【摘要】：研究背景 壓力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence, SUI)是指運動、咳嗽或大笑等腹壓增高而無逼尿肌壓增高時出現(xiàn)不隨意的尿液自尿道口漏出。SUI嚴重影響患者的生理、心理以及社交活動,其患病率在年輕女性中為4-14%,老年婦女是12-25%。目前,SUI治療主要包括保守治療和手術治療兩方面,手術治療是治療中重度SUI最有效的方法,而尿道中段吊帶術使手術治療SUI取得了飛躍的進步。自從1996年瑞典的Ulmsten醫(yī)生首次報道了恥骨后路徑陰道無張力尿道中段吊帶術(Tension-free Vaginal Tape,TVT),因其治愈率高、操作簡單在過去10余年里被迅速推廣,并逐漸成為手術治療女性SUI的金標準。然而,TVT也存在膀胱穿孔、直腸、血管、神經(jīng)損傷、尿潴留及新發(fā)尿急、急迫性尿失禁等癥狀。 為了避免與恥骨后間隙穿刺相關的并發(fā)癥,2011年法國的Delorme醫(yī)師提出了一種新的“由外向內(nèi)”經(jīng)閉孔的尿道中段吊帶術—Transobturator Tape(TOT),手術時將穿刺針經(jīng)雙側(cè)大腿根部皮膚入,繞閉孔從陰道前壁切口出。該術式具有操作簡單、治愈率高、致神經(jīng)、血管或直腸損傷的風險小等優(yōu)點,但仍然存在膀胱、尿道和陰道損傷的風險。2003年deLeval[10]醫(yī)師又推出了“由內(nèi)向外”經(jīng)閉孔的尿道中段吊帶術—Tension-free Vaginal Tape-obturator(TVT-O),手術時將穿刺針經(jīng)陰道前壁切口分別繞兩側(cè)的恥骨支,從閉孔內(nèi)側(cè)面穿入,從雙側(cè)大腿根部穿出。研究表明,TVT-O可以將損傷尿道、膀胱的風險降至最低,且術中無需膀胱鏡檢查,但是經(jīng)閉孔路徑的大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率相對高一些。 雖然單切口的經(jīng)陰道尿道中段吊帶術操作更加簡單,且降低了大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率,但是相對較低的病人滿意率和客觀治愈率以及短期內(nèi)較高的再次手術風險阻礙其在臨床上的進一步推廣。因此,TVT、TOT及TVT-O術已經(jīng)成為目前治療女性SUI最普遍的術式。盡管Latthe PM[12,13], Long CY[14],和Ya-fe[15]已經(jīng)對恥骨后和閉孔路徑尿道中段吊帶術治療女性SUI的療效和并發(fā)癥做了Meta分析,但是由于包含非隨機對照研究、研究隨訪時間偏短、評價主客觀治愈率未區(qū)分、或者TVT-O與TOT合并評價,致使?jié)撛谄休^大,因此影響到Meta分析結(jié)果的可靠性。 研究目的和意義 本研究旨在采用循證醫(yī)學Meta分析方法對TVT、TOT及TVT-O三種術式進行中長期療效和安全性的評價,以便為選擇吊帶治療女性SUI提供參考。 研究方法 計算機檢索1996年1月-2012年12月Pubmed、Embase, Cochrane圖書館,臨床試驗注冊網(wǎng)站,谷歌學術網(wǎng)站中關于TVT、TOT、TVT-O治療女性SUI的隨機對照試驗(RCT),同時手工檢索納入文獻的參考文獻及會議摘要。檢索詞有：urinary incontinence, stress, surgical mesh, suburethral slings, intravaginal slingplasty, transobturator sling*, TVT-Obturator, transobturator tape*, tension-free vaginal, tension-free vaginal tape*, TVT, TOT, TVT-O, monarc, retropubic sling*, retropubic tape*, midurethral sling, randomized controlled trials,語種限制為英語。納入標準①TVT與TOT或TVT-O, TOT與TVT-O治療女性SUI或以SUI為主的混合性尿失禁的隨機對照試驗；②主要或次要觀察指標是客觀、主觀治愈率和并發(fā)癥：③隨訪時間必須≥12個月。排除標準①局限在老年人、肥胖患者的隨機對照研究；②改良的TVT、TVT-O或TOT術式的比較；③神經(jīng)源性膀胱或精神疾病患者。由兩名評價員分別根據(jù)納入與排除標準獨立帥選納入文獻,如果出現(xiàn)分歧則通過另一位專家來解決。從文獻中提取的信息包括：治療方法、樣本量的大小、隨訪時間、主客觀治愈率的定義及結(jié)果、術中和術后的并發(fā)癥。本研究采用牛津大學循證醫(yī)學中心(CEBM)證據(jù)分級法：同質(zhì)RCT的系統(tǒng)評價(1a)；可信區(qū)間窄的單個RCT (1b);同質(zhì)隊列研究的系統(tǒng)評價(2a)：單個隊列研究(包括低質(zhì)量RCT,如隨訪率80%)(2b)。并參照Jadad評分量表進行質(zhì)量評價,文獻研究質(zhì)量最低得分0分,最高得分5分；研究描述隨機分配和雙盲法各得1分,隨機分配和雙盲法正確各加1分,否則各減1分,對退出和失訪詳細描述得1分,不描述得0分,總評分≥3分為高質(zhì)量。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1.4軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。首先通χ2檢驗對不同的研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗,若檢驗結(jié)果為P0.05,且I250%時,認為各研究間滿足同質(zhì)性,選擇固定效應模型：若P0.05,且1250%時,則認為各研究間不具備同質(zhì)性,選擇隨機效應模型。當異質(zhì)性源于低質(zhì)量研究文獻時,則剔除低質(zhì)量研究進行敏感性分析。本研究的計數(shù)資料采用相對危險度(RR)作為效應量,可信區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間(95%c1)。 結(jié)果 本研究按檢索策略共檢索到535篇文獻,通過閱讀摘要及全文最終納入符合標準的文獻有39篇：13篇文獻比較TVT與TOT,17篇比較TVT與TVT-O,9篇比較TVT-O與TOT。其中,4篇僅有摘要,17篇是高質(zhì)量的研究,平均隨訪20(12-60)個月。 1TVT與TOT隨機對照研究的比較： 1.1TVT與TOT主觀治愈率(RR0.99,95%CI0.93-1.04, p=0.62)、客觀治愈率(]RR0.99,95%CI0.95-1.04, p=0.82)比較無統(tǒng)計學差異,進一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻,分別顯示(RR0.97,95%CI0.89-1.05, p=0.41)、(RR1.00,95%CI0.94-1.06, p=0.99),差異無顯著意義。 1.2TVT與TOT術中或術后膀胱穿孔(RR4.42,95%CI1.89-10.34,p=0.0006)、排尿困難/尿潴留(]RR1.66,95%CI1.05-2.64, p=0.03)、血腫(RR4.11,95%CI1.18-14.24, p=0.03)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義,進一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻,分別顯示(RR2.38,95%CI0.68-8.34,p=0.18)、(RR:1.89;95%CI:0.91-3.94; p=0.09)、(RR1.88,95%CI0.42-8.44, p=0.41)差異沒有顯著性。 1.3TVT與TOT術后大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(RR0.33,95%CI0.18-0.59, p=0.0002),進一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻,顯示RR0.37,95%CI0.17-0.72, p=0.004,差異有顯著意義。 1.4TVT與TOT術后吊帶腐蝕(KR0.63,95%CI0.30-1.32, p=0.22)、新發(fā)生尿急癥狀(RR1.03,95%CI0.61-1.74, p=0.90)、尿路感染(RR2.97,95%CI0.81-10.92, p=0.10)、再次手術(RR0.63,95%CI0.10-3.83, p=0.62)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,進一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻,分別顯示(RR0.62,95%CI0.26-1.48, p=0.28)、(RR0.80,95%CI0.37-1.73, p=0.57)、(RR1.11,95%CI0.07-16.47,p=0.94)、(RR2.72,95%CI0.11-65.82, p=0.54)發(fā)生率差異無顯著意義。 2TVT與TVT-O隨機對照研究的比較： 2.1TVT與TVT-O主觀治愈率(RR1.02,95%CI0.98-1.07, p=0.30)、客觀治愈率(RR1.03,95%CI1.00-1.06, p=0.08)比較無統(tǒng)計學差異,進一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻,分別顯示(RR1.01,95%CI0.96-1.07, p=0.64、(RR1.02,95%CI0.98-1.06,p=0.42),差異無顯著意義。 2.2TVT與TVT-O術中或術后大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛(RR0.44,95%CI0.27-0.72,p=0.001)、排尿困難/尿潴留(RR1.86,95%CI1.23-2.82, p=0.004)、血腫(RR2.91,95%CI1.15-7.36, p=0.02)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義,進一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻,分別顯示(RR0.83,95%CI0.38-1.83, p=0.65)、(RR1.51,95%CI0.75-3.00,p=0.25)、(RR2.41,95%CI0.63-9.17, p=0.20)差異沒有顯著性。 2.3TVT與TVT-O術后膀胱穿孔發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(RR2.29,95%CI1.18-4.45, p=0.01),進一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻,顯示RR3.84,95%CI1.38-10.68, p=0.01,差異有顯著意義。 2.4TVT與TVT-O術后吊帶腐蝕(]RR0.91,95%CI0.48-1.73, p=0.78)、新發(fā)生尿急癥狀(RR0.71,95%CI0.44-1.13, p=0.15)、尿路感染(RR1.05,95%CI0.67-1.64, p=0.84)、再次手術(RR1.09,95%CI0.61-1.93,p=0.78)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,進一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻,分別顯示(RR0.97,95%CI0.39-2.37, p=0.94)、(RR0.63,95%CI0.36-1.11, p=0.11)、(RR0.84,95%CI0.51-1.36, p=0.47)、(RR2.00,95%CI0.19-21.55, p=0.57)發(fā)生率差異無顯著意義。 3TVT-O與TOT隨機對照研究的比較： 3.1TVT-O與TOT主觀治愈率(RR0.99,95%CI0.93-1.06, p=0.85)、客觀治愈率(RR1.00,95%CI0.95-1.06, p=0.91)比較無統(tǒng)計學差異,進一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻,分別顯示(RR1.00,95%CI0.89-1.12, p=0.99)、(RR1.04,95%CI0.97-1.11, p=0.31),差異無顯著意義。 3.2TVT-O與TOT吊帶腐蝕(RR0.30,95%CI0.08-1.10, p=0.07)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,進一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻,顯示(RR0.16,95%CI0.03-0.89, p=0.04)差異有顯著性。 3.3TVT-O與TOT術后再次手術發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(RR0.42,95%CI0.19-0.94, p=0.04),進一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻,顯示RR0.41,95%CI0.18-0.98, p=0.04,差異有顯著意義。 3.4TVT-O與TOT術后排尿困難/尿潴留(RR0.84,95%CI0.44-1.63, p=0.61)、新發(fā)生尿急癥狀(RR1.27,95%CI0.51-3.17, p=0.61)、尿路感染(RR1.75,95%CI0.45-6.87, p=0.42)、大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛(RR0.89,95%CI0.43-1.84, p=0.75)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。 結(jié)論 TVT、TOT、TVT-O三種尿道中段吊帶術治療女性壓力性尿失禁的中長期療效是相似有效的。就并發(fā)癥而言,TVT術與TOT/TVT-O相比：吊帶腐蝕、新發(fā)尿急、尿路感染、再手術發(fā)生率相似；但TVT術大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛的發(fā)生率比TOT術低,膀胱穿孔發(fā)生率較TVT-O術高。TOT術與TVT-O相比；大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛、排尿困難/尿潴留、新發(fā)尿急發(fā)生率相似,但TOT術再手術發(fā)生率高于TVT-O術。
【圖文】：

觀治愈率無統(tǒng)計學差異(RR 0.99，95% CI 0.93-1.04, p=0.62,圖3-2；)。發(fā)表偏倚漏斗圖（圖3-3)，提示不存在發(fā)表偏倚。進一步敏感性分析副除低質(zhì)量的研宄文獻[53，55，57，58，6(1]，差異無顯著意義(RR 0.97, 95% CI 0,89-1.05, p=0.41,圖 3-4)，提示本研究結(jié)果n了靠性好，TVT與TOT治療SUI的主觀治愈率相似。TVT 101 Risk Ratio Risk Ratio

95% CI 0.95-1.04，，p=0.82,圖 3-5)。發(fā)表偏倚漏斗圖（圖 3-6),提示不存在發(fā)表偏倚。進一步敏感性分析副除低質(zhì)量的文獻，差異無顯著性(RR1.00，95% CI 0.94-1.06, p=0.99,圖3-7),提示本研究結(jié)果可靠性好，TVT與TOT治療SUI的客觀治愈率相似。TV] T01 Risk Ratio Risk Ratio
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R699.7

【參考文獻】

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1 許園園;宋巖峰;;女性壓力性尿失禁手術治療進展[J];國外醫(yī)學.婦產(chǎn)科學分冊;2006年02期

2 李河;麥勁壯;方積乾;劉小清;饒栩栩;;Meta分析中漏斗圖的繪制[J];循證醫(yī)學;2007年02期

3 劉關鍵,吳泰相;Meta-分析的森林圖及臨床意義[J];中國循證醫(yī)學雜志;2004年03期

本文編號：2569064