本文關(guān)鍵詞：兒童泌尿系統(tǒng)疾病研究進(jìn)展，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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-59.

文章編號： 1005 - 2224 （2013） 05 - 0333 - 05

the ketogenic diet： which epilepsies respond?［J］ .Epilepsia，

兒童泌尿系統(tǒng)疾病研究進(jìn)展
易著文， 劉 華

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中圖分類號： Ｒ72 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A 易著文， 教授、 博士研究生導(dǎo)師。 現(xiàn)工作于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院。兼任 中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會副會長、 中 華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒科腎病學(xué)組副 組長等。

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cal management of children receiving the ketogenic diet：rec?

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關(guān)鍵詞： 泌尿系統(tǒng)疾�。� 腎病綜合征； 感染； 遺傳； 狼瘡性腎炎； 血液凈化； 膀胱輸尿管反流 Keywords： urinary disease； nephrotic syndrome； in? purification； vesicoureteric reflux fection； inherited； lupus nephritis； blood

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患兒粗大運(yùn)動功能發(fā)育進(jìn)程 ［J］ .中國循證兒科雜志， 2012， 7

近年來， 我國兒童泌尿系統(tǒng)疾病在基礎(chǔ)研究、 標(biāo)準(zhǔn)化 診斷及藥物治療等多個(gè)方面取得長足進(jìn)步， 現(xiàn)將相關(guān)進(jìn)展 總結(jié)如下。 1 原發(fā)性腎小球疾病 1. 1 國兒童泌尿系統(tǒng)疾病的研究重點(diǎn)及治療難點(diǎn)。南京大學(xué) 金陵醫(yī)院采用定量 PCR 芯片技術(shù)對照分析了 159 例 NS 患 和 miR-19b 濃度及尿液 miR-30a-5p 濃度較對照組 （109 名 兒 （其中激素敏感型 135 例、 激素耐藥型 24 例） ， 結(jié)果顯示， NS 患兒血清 miR-30a-5p、 miR-151-3p、 miR-150、 miR-191 年齡、 性別匹配健康兒童和 44 例其他腎臟病患兒） 顯著增
［1］ 103， P＜0.0001） 。 當(dāng) NS 患 兒 臨 床 癥 狀 改 善 時(shí) ， 血清

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腎病綜合征 （nephrotic syndrome， NS） NS 仍然是我

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加； 5 組血清 miRNAs 的 ROC 曲線下面積和優(yōu)勢比分別為

0.9 （95% CI： 0.86 ~ 0.94， P＜0.0001） 和 40.7 （95%CI： 6.06 ~ miRNAs 和尿 miR-30a-5p 濃度顯著減少， 因而研究者認(rèn)為， 循環(huán)和尿液中的 miRNAs 可能是兒童 NS 診斷和預(yù)后的標(biāo) 記物［1］。重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院發(fā)現(xiàn)非微小病變型 NS 患 兒腎組織中白介素 （IL） -1 β 、 轉(zhuǎn)化生長因子 （TGF） -β 1、 低 （SREBP-2）、 SREBP 裂 解 活 化 蛋 白（SCAP）和 載 脂 蛋 白 密 度 脂 蛋 白 受 體（LDLr）、 甾 醇 調(diào) 節(jié) 因 子 綁 定 蛋 白 -2 中顯著升高， 且 apoB100 在腎組織中沉積與 IL-1β、 TGF-β1、
作者單位： 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心兒童腎臟�？�， 湖南 長沙 410011 電子信箱： yizhuwen@163.com

陷多動障礙共患學(xué)習(xí)困難的關(guān)聯(lián)分析 ［J］ .中國心理衛(wèi)生雜

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（apo） B100 表達(dá)較正常對照組和微小病變型 NS 組腎組織

tients with late-infantile form neuronal ceroid lipofuscino?

2013 - 04 - 05 收稿 本文編輯： 陳 婕

·334·

Chinese Journal of Practical Pediatrics May. 2013 Vol. 28 No. 5

LDLr、 SREBP-2、 SCAP 及腎小球硬化指數(shù)呈正相關(guān)， 然而 與血脂水平無相關(guān)性 。腎組織中 IL-1 β 和 TGF-β 1 表達(dá)
［2］

酶 -9 （MMP-9） 、 組織抑制因子金屬蛋白酶 -1 （TIMP-1） 及 （分 別 為 P＜0.05 和 P＜0.01）， 尿 液 MMP-9、 TIMP-1 和 95% CI 為 0.95 ~ 0.99； 診斷 HSPN 的血清 MMP-9 最佳截?cái)?br />
與 LDLr、 SREBP-2、 SCAP 表達(dá)呈正相關(guān)， 研究提示炎癥導(dǎo) 致腎組織中脂質(zhì)積聚并最終造成非微小病變型 NS 患兒腎 小球硬化和小管間質(zhì)纖維化 。
［2］

MMP-9/TIMP-1 改變， 結(jié)果顯示， 與 HSP 組、 對照組比較， HSPN 組血清 MMP-9、 TIMP-1 和 MMP-9/TIMP-1 顯著升高 MMP-9/TIMP-1 也顯著升高 （分別為 P＜0.05 和 P＜0.05） ； 血 清 MMP-9 的 ROC 曲 線 分 析 顯 示 曲 線 下 面 積 為 0.97， 點(diǎn)為 179.79 mg/L， 敏感度為 0.96、 特異度為 0.88［8］。研究結(jié) 論是， HSPN 患兒血清及尿液中 MMP-9、 TIMP-1 和 MMP-9/ TIMP-1 顯 著 升 高 ， 然 而 血 清 MMP-9 更 加 敏 感 ， 血清 MMP-9 可能是早期診斷 HSPN 的一個(gè)重要指標(biāo)， 與 HSPN 的發(fā)生及進(jìn)展有關(guān)［8］。上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟風(fēng) 濕科對 101 例 （1999—2008 年） 有腎活檢資料的 HSPN 患兒 進(jìn)行隨訪， 應(yīng)用 Kaplan-Meier 法和 Logrank 檢驗(yàn)分析患兒腎 臟損害緩解情況， 并對診斷和治療方案進(jìn)行評估， 結(jié)果發(fā) 現(xiàn)： 后 5 年組 （2004—2008 年， 62 例） 從發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常到 （1999—2003 年， 39 例） 的 （13.47 ± 3.08） 個(gè)月 （P＜0.05） ； 在 治療上， 前 5 年組多選擇靜脈沖擊 CTX （30.8%與 9.7%， P＜ 0.01） ， 后 5 年組患兒多接受霉酚酸酯 （10.3% 與 30.6% ， P＜ 0.05） 和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ACEI） 和 （或） 血管緊張 素受體拮抗劑 （ARB） 治療 （51.3% 與 74.2% ， P＜0.05） ； 前5
［9］ 患兒腎功能恢復(fù)優(yōu)于前 5 年組 （χ 2 = 4.709， P＜0.05） 。因

年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的兒童常見腎

有關(guān) NS 診斷及治療的研究同樣獲得顯著收效。2009

臟疾病關(guān)于激素敏感、 復(fù)發(fā)/依賴 NS 診治循證指南和激素 耐藥型 NS 診治指南對 NS 診斷標(biāo)準(zhǔn)、 臨床分型、 復(fù)發(fā)與頻復(fù) 發(fā)鑒別及轉(zhuǎn)歸判定做出了統(tǒng)一定義； 尤其對初發(fā) NS、 非頻 復(fù)發(fā) NS、 頻復(fù)發(fā) NS （FRNS） 、 激素依賴型 NS （SDNS） 和激素 免疫抑制劑選擇及應(yīng)用做出了合理推薦； 為我國各級醫(yī)院 規(guī)范化有效診治 NS 提供了可循依據(jù)
［3-4］

耐藥型 NS （SRNS， 包括不同病理類型） 糖皮質(zhì)激素使用和 腎臟病預(yù)后組織 （KDIGO） 2012 年正式發(fā)布了腎小球腎炎 臨床實(shí)踐指南， 包括兒童激素敏感型 NS （SSNS） 和 SRNS 內(nèi) （CTX） 治療與國內(nèi)有所不同。在 KDIGO 指南中還明確提出 了兒童 SSNS 腎活檢指征和預(yù)防接種注意事項(xiàng)， 值得借鑒。 1. 2 容
［5］

。此外， 改善全球

。 其 中 對 SRNS 的 治 療 推 薦 中 建 議 不 予 環(huán) 磷 酰 胺 原發(fā)性 IgA 腎病 （IgAN） IgAN 是兒童最常見的原發(fā)

接受腎臟活檢的時(shí)間為 （6.63 ± 1.24） 個(gè)月， 少于前 5 年組

性腎小球腎炎， 其臨床表現(xiàn)多樣、 嚴(yán)重程度不一。復(fù)旦大 （RGC-32） 在兒童 IgAN 腎組織中的表達(dá)及意義： 45 例經(jīng)腎 觀察腎臟組織中 RGC-32、 α- 平滑肌肌動蛋白 （α-SMA） 和 α-SMA、 TGF-β 1 表達(dá)與腎臟病理損害程度和臨床指標(biāo)的 相互關(guān)系， 結(jié)果顯示， RGC-32 主要表達(dá)在正常和 IgAN 腎組
［6］

學(xué) 附 屬 兒 科 醫(yī) 院 腎 臟 風(fēng) 濕 病 科 研 究 補(bǔ) 體 應(yīng) 答 基 因 -32

活檢確診為 IgAN 患兒納入本次研究， 采用免疫組化染色法 TGF-β 1 的表達(dá)； 使用 Spearman 秩相關(guān)系數(shù)評估 RGC-32、 織小管上皮細(xì)胞， 且伴隨腎臟病理損害程度加重， IgAN 患 TGF-β1 表達(dá)及腎臟病理損害程度呈正相關(guān) （P＜0.05） ， 然

年組患兒腎臟損傷相對較嚴(yán)重 （41%與 22.6%） ， 而后 5 年組 此認(rèn)為， 近十年來， HSPN 患兒預(yù)后明顯改善， 其原因可能 與早期接受腎活檢、 合理的治療策略如應(yīng)用霉酚酸酯和 ACEI 和 （或） ARB 藥物等有關(guān)［9］。

兒腎組織中 RGC-32 表達(dá)增加 。RGC-32 表達(dá)與α-SMA、 而與血肌酐 （Scr） 、 尿 N- 乙酰 -β-d- 氨基葡萄糖苷酶 （UN? （α1） 微球蛋白無相關(guān)性 （P＞0.05） 。研究者認(rèn)為， 在 IgAN
［6］

理損傷能更準(zhǔn)確反映病變程度， 然而在沒有條件獲得診斷 時(shí)， 可根據(jù)其臨床分型選擇相應(yīng)的治療方案［10］。分別對孤 立性血尿 （或病理Ⅰ級） 、 孤立性蛋白尿、 血尿和蛋白尿 （或 水平蛋白尿、 NS （或病理Ⅲ b、 Ⅳ級） 、 急進(jìn)性腎炎 （或病理 Ⅳ、 Ⅴ級） 不同分型給出推薦級別不同的治療方法［10］。 2. 2 狼瘡性腎炎 （LN） 首都兒科研究所兒童風(fēng)濕科調(diào)查

2009 年 HSPN 診療循證指南 （試行） 指出， HSPN 患兒病

AG） 、 尿肌酐 （Ucr） 、 尿微量白蛋白、 尿微量免疫球蛋白或尿 中 RGC-32 表達(dá)可反映腎臟病理損害程度， RGC-32 可能參 質(zhì)轉(zhuǎn)化［6］。 與 IgA 患兒腎小管間質(zhì)損害， 尤其是 TGF-β1 誘導(dǎo)的上皮間 發(fā)性 IgAN 診治循證指南， 該指南綜合兒童原發(fā)性 IgAN 的 IgAN 3 個(gè)部分。參照目前國際公認(rèn)的證據(jù)和推薦建議分 級， 提出兒童原發(fā)性 IgAN 可能有效的治療方案 。
［7］

病理Ⅱa 級） 、 非腎病水平蛋白尿 （或病理Ⅱb、 Ⅲa 級） 、 腎病

了 90 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒 （PSLE） ， 包括活動期 43 例和 風(fēng)濕性疾病患兒顯著減少， 而血清抗 C1q 抗體 （C1qAb） 顯 著增加； 血清 C1q 與 SLE 疾病活動指數(shù) （SLEDAI） 呈負(fù)相

2010 年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組發(fā)布了原

恢復(fù)期 47 例， 研究顯示 PSLE 血清 C1q 較健康兒童和其他 關(guān)， 血清 C1qAb 與 SLEDAI 和腎損害程度呈正相關(guān)； 使用 為， 血清 C1q 和 C1qAb 水平可能反映 SLE 病變程度， C1q 減

臨床和病理分型特點(diǎn)及預(yù)后因素， 在治療上將其分為以血 尿?yàn)橹饕憩F(xiàn) IgAN、 合并蛋白尿 IgAN 和伴新月體形成

C1qAb 診斷 PSLE 敏感度為 95.6% 、 特異度為 97.5% ； 93% PSLE 表現(xiàn)出高水平 C1qAb 者腎臟損害程度重［11］。因此認(rèn) 少和 C1qAb 增加還與 LN 有關(guān)， 可能是兒童 LN 的一個(gè)診斷 同形式的蛋白尿性腎疾病 （包括 NS、 急性鏈球菌感染后腎 刺激蛋白 （ASP） 和補(bǔ)體 C3 的變化情況， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 蛋白尿

2

繼發(fā)性腎小球疾病 紫癜性腎炎 （HSPN） 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院兒科

2. 1

指標(biāo)［11］。華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科評估了 48 例不 小球腎炎和 LN） 與性別、 年齡匹配的 279 名對照兒童�；�

前瞻性研究了 66 例 HSPN、 68 例過敏性紫癜 （HSP） 患兒和 60 名健康兒童 （對照組） 的血清和尿液中基質(zhì)金屬蛋白

中國實(shí)用兒科雜志 2013 年 5 月 第 28 卷 第 5 期

·335·

性腎疾病患兒表現(xiàn)出不同形式血脂異常， 包括三酰甘油、 膽固醇和低密度脂蛋白增加， 其中 LN 患兒血清 C3 較對照 組顯著減少 （P＜0.05） ， C3 與各項(xiàng)血脂參數(shù)呈正相關(guān)， 與總 蛋白、 尿素氮 （BUN） 、 Scr 呈負(fù)相關(guān)； 與對照組比較， LN 患兒 血清 ASP 增加 ［ （90.9 ± 14.1） nmol/L 與 （44.3 ± 1.5） nmol/L， P＜0.05］， 增 加 的 血 清 ASP 與 血 脂 參 數(shù)（三 酰 甘 油 和 apoA1） 改變呈相關(guān)性， 提示 C3 和 ASP 改變可能促進(jìn)或作為 一種補(bǔ)償導(dǎo)致 LN 血脂異常［12］。 的 LN 診治循證指南中還明確了我國 LN 診斷標(biāo)準(zhǔn)； 根據(jù)國 2. 3 此外， 2010 年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定

證 實(shí) 患 VUR， 其 中 高 級 別 VUR 103 例（占 所 有 VUR 81.7%） ， 高級別 VUR 組 DMSA 結(jié)果異常明顯高于無反流組 和低級別 VUR 組 （P＜0.05） ， DMSA 檢出高級別 VUR 敏感 因此， 在嬰幼兒發(fā)熱性尿路感染急性期， DMSA 檢出腎損害 的同時(shí)對高級別 VUR 也有較好預(yù)測作用， 其應(yīng)有次序可考 慮優(yōu)先于 MCU。此外， 2010 年兒童泌尿系感染診治循證指 系確診 VUR 的基本方法及分級 “金標(biāo)準(zhǔn)” ； 同時(shí)提供兒童首 次及復(fù)發(fā)性 UTI 合理治療的可操作性參考方案［18］。 4 遺傳性腎臟疾病 （inherited renal disease） 個(gè) 不 同 家 系 中 發(fā) 現(xiàn) 了 6 個(gè) CLCN5 基 因 突 變 ， 分別為 V505G， 其中 IVS4-2A＞G 和 V505G 是新突變［19］。北京大 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科報(bào)道了 6 例兒童 Dent 病， 在6 度為 99.0% ， 陰性預(yù)測值為 99.1% ， 陰性似然比為 0.03［17］。

南中也指出， DMSA 為診斷急性腎盂腎炎的 “金標(biāo)準(zhǔn)” ， MCU

內(nèi)及國外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對 LN 在臨床和病理上予以分型； 提出 學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科采用 PCR 技術(shù)檢測并分析 HBV S 基 5例 （對照 1 組） ， HBV 攜帶 18 例 （對照 2 組） ， 結(jié)果顯示： 52 例受試兒童 HBV 血清型為 adw， 僅1例 （對照 2 組） HBV 血 清 型 為 adr； 51 例 受 試 兒 童 HBV 基 因 型 為 B 型 ， 1例 型； 21 例 （21/30， 70%） HBV-GN HBV S 基因 17 個(gè)位點(diǎn)可發(fā) 生突變， 其中 16 例 （16/21， 76.2%） 突變可導(dǎo)致 HBV 蛋白氨 HBV-GN 組 變） 1 例出現(xiàn)在對照 1 組， 1 例出現(xiàn)在對照 2 組， 5 例出現(xiàn)在
［14］

LN 治療總原則， 并指出不同病理分型治療 LN 可能方案［13］。 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎 （HBV-GN） 華中科技大 因突變與 HBV-GN 之間的可能聯(lián)系， 共 53 例受試兒童被招

募于該次研究， 其中 HBV-GN 30 例、 HBV 攜帶者合并腎病

L594fsX595、 R637X、 R467X、 IVS4-2A＞G、 S224L 和 學(xué)第一醫(yī)院兒科分析了 17 例無親緣關(guān)系常染色體隱性遺 傳 Alport 綜合征 （ARAS） 患者基因型和表型關(guān)系， 采用 PCR 和 DNA 測序法證實(shí)所有患者 COL4A3 和 COL4A4 基因編碼 18%發(fā)生在 COL4A4 基因； COL4A3 基因的 16 種新型突變及 COL4A4 基因的 4 種新型突變被鑒定［20］。4 例患兒 COL4A3 基因的外顯子 1 發(fā)現(xiàn)框內(nèi)缺失突變 （40＿63del24） ， COL4A3 變； 然而， COL4A3 基因 40 ＿ 63del24 純合子突變或 40 ＿ 外顯子均出現(xiàn)病理性突變， 其中 82%發(fā)生在 COL4A3 基因、

HBV-GN 患兒基因型為 E 型， 1 例 HBV 攜帶患兒基因型為 C

基酸取代； 此外， 無氨基酸取代的單個(gè)核苷酸突變 （同義突 。此研究表明， HBV S 基因突變和隨后的氨

基因的單個(gè) 40＿63del24 突變僅造成輕度或無腎臟表型改 63del24 復(fù)合雜合突變加上 COL4A3 基因 1 個(gè)無義密碼子或 半數(shù)先證者雙親存在血尿、 伴或不伴輕度蛋白尿［20］。因此 突變篩查可能是分子診斷 ARAS 的一種有效策略。 5 disease） 查了急性腎損傷患兒的連續(xù)性腎臟替代治療 （CRRT） 模 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室回顧性調(diào) 提示， 當(dāng)患者有陽性血尿家族史時(shí)， 首先進(jìn)行 COL4A3 基因 血 液 凈 化 與 腎 疾 �。╞lood purification and renal

基酸取代可能對 HBV-GN 發(fā)病起重要作用［14］。中南大學(xué)

湘 雅 二 醫(yī) 院 兒 童 醫(yī) 學(xué) 中 心 兒 腎 科 回 顧 性 研 究 了 132 例 表達(dá)， 80 例血清 HBeAg 陽性、 52 例陰性， 血清 HBeAg 陰性

HBV-GN 患兒血清、 腎組織、 肝組織中 HBV 免疫標(biāo)記物的 （96.2% 與 55.0%） ； 然而， HBeAg 和 HBcAg 在腎臟及肝臟組 腎 組 織 中 HBcAg 陽 性 率 顯 著 高 于 血 清 HBeAg 陽 性 者

移碼突變可導(dǎo)致嚴(yán)重腎臟表型改變并伴聽力缺失； 此外，

織中的表達(dá)無相關(guān)性［15］。此項(xiàng)研究證實(shí)， HBV 免疫標(biāo)記物 中［15］。 2010 年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的兒

并 非 連 貫 性 地 呈 現(xiàn) 于 HBV-GN 兒 童 血 清 、 腎或肝組織 童 HBV-GN 診治循證指南增加了 HBV-GN 定義、 流行病 學(xué)、 病理及臨床表現(xiàn)部分， 尤其在治療上做了大量修改， 提 病毒治療， 并對其治療劑量和療程予以詳細(xì)說明［16］。 3
99m

式， 8 例因三聚氰胺相關(guān)泌尿系結(jié)石所致急性腎損傷嬰兒 在高血壓， 所有患兒均發(fā)現(xiàn)不同程度少尿、 無尿、 BUN 增加 量和水腫明顯緩解， 由此研究者認(rèn)為， CRRT 可以迅速改善 石術(shù)和輸尿管鏡取石術(shù)等外科手術(shù)治療， CRRT 是一種有 效的治療三聚氰胺相關(guān)泌尿系結(jié)石致急性腎損傷的模 式［21］。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科報(bào)道 1 例出生 3 d、 體 重 1.6 kg 的急性腎衰竭早產(chǎn)兒采用持續(xù)性靜脈 - 靜脈血液

納入此次調(diào)查， 采用 CRRT 治療腎損傷， 評估患兒醫(yī)療記 錄、 診斷及治療結(jié)果， 結(jié)果顯示： 使用 CRRT 治療前， 6 例存 （13.11～35.6 mmol/L） 和 Scr 增加 （238.8～773.7 μmol/L） ， 經(jīng) CRRT 治療后， BUN、 Scr 下降， 電解質(zhì)異常得以恢復(fù)， 尿排出 腎損傷患兒的腎功能， 從而避免諸如碎石術(shù)、 經(jīng)皮腎鏡取

出抗病毒治療的關(guān)鍵性及必要性， 推薦采用重組干擾素抗

泌尿系感染 （urinary tract infection， UTI） Tc 放射性核素腎靜態(tài)掃描 （DMSA） 在嬰幼兒發(fā)熱性尿路 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科及核醫(yī)學(xué)科評估

感染急性期預(yù)測膀胱輸尿管反流 （VUR） 的作用， 探討

DMSA 和排泄性膀胱尿路造影 （MCU） 在發(fā)熱性尿路感染中

應(yīng)用的優(yōu)先次序。研究回顧性分析總結(jié)了因發(fā)熱性尿路

感染就診的≤2 歲共 370 例患兒的醫(yī)療記錄及影像學(xué)資料， 263 例 （71.1%） DMSA 結(jié)果提示異常， 126 例 （34.1%） 經(jīng) MCU

濾過 （CVVH） 成功搶救的病例， 這也是國內(nèi)接受血液凈化

·336·

Chinese Journal of Practical Pediatrics May. 2013 Vol. 28 No. 5 中華兒科雜志， 2010， 48 （1） ： 72-75.

治療的體重最輕的新生兒［22］。 6 其他 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科進(jìn)行了一次前瞻性、 單中心臨 床流行病學(xué)研究， 通過調(diào)查問卷收集三聚氰胺污染嬰幼兒 奶粉事件中患兒奶粉服用史、 結(jié)石癥狀和與結(jié)石發(fā)生可能 有關(guān)的危險(xiǎn)因素信息， 研究顯示， 589 例受試嬰幼兒中 421 結(jié)石， 包括 8 例未服用三聚氰胺污染奶粉患兒； 112 例診斷 兒中 5.9% 血尿、 2.9% 白細(xì)胞尿， 泌尿系結(jié)石患兒血尿和白 基轉(zhuǎn)移酶 （ALT） 檢測， 結(jié)果均正常； 41 例泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒 例服用三聚氰胺污染奶粉； 589 例中 50 例被確診為泌尿系 為可疑泌尿系結(jié)石， 427 例無泌尿系結(jié)石； 在泌尿系結(jié)石患 細(xì)胞尿發(fā)生率與可疑結(jié)石及無結(jié)石嬰幼兒比較， 差異無統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義［23］。對 22 例結(jié)石患兒進(jìn)行 Scr、 BUN 和丙氨酸氨

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循證指南 （試行） （四） ： 原發(fā)性 IgA 腎病診斷治療指南 ［J］ .中

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el with the risk of renal involvement for Henoch-Sch?nlein Pur?

進(jìn)行尿液腎臟早期損傷指標(biāo)檢測發(fā)現(xiàn)， 4例 （9.8%） 存在微 量白蛋白或轉(zhuǎn)鐵蛋白異常， 所有患兒尿 α 1 微球蛋白和 UNAG 酶正常， 研究證實(shí)服用高三聚氰胺含量奶粉嬰幼兒 存在泌尿系結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是服用非問題奶粉嬰幼兒的 7.0

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治循證指南 （二） ： 紫癜性腎炎的診治循證指南 （試行） ［J］ .

倍， 早產(chǎn)兒存在泌尿系結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是足月兒的 4.5 倍［23］。 超聲篩查， 探討超聲在篩查診斷兒童先天性腎臟和尿路畸 形 （CAKUT） 中的重要性， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 26 989 例中 CAKUT 發(fā) 生率約為 1.67%， 絕大部分無臨床表現(xiàn)［24］。489 例泌尿系異 其中 16 例確診結(jié)果與超聲篩查結(jié)果不完全一致； 隨訪組異 （0.15%） 、 重復(fù)腎 24 例 （0.14%） 、 孤立腎 22 例 （0.12%） 、 輸尿 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院對 26 989 例兒童行

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ulating protein in pediatric proteinuric renal disease ［J］ .Pedi?

�；純褐须S訪 320 例， 隨訪組 （320 例） 明確 CAKUT 295 例， 常表現(xiàn)包括腎積水 137 例 （0.78%） 、 輸尿管膀胱連接部梗阻 33 例 （0.19%） 、 腎 發(fā) 育 不 良 30 例 （0.17%） 、 腎 囊 腫 26 例 管囊腫 16 例 （0.09%） 、 融合腎 10 例 （0.06%） 、 腎發(fā)育不全 9 例 （0.05%） 、 異位腎 5 例 （0.03%） 、 多囊腎 3 例 （0.02%） 及原 發(fā)性膀胱反流、 后尿道瓣膜、 腎旋轉(zhuǎn)不良、 分支腎盂、 腎外 型腎盂各 1 例； 114 例 畸 形 病 例 需 手 術(shù) 治 療 ， 占隨訪組 CAKUT 患兒的 38.6% （114/295） ， 僅 1 例手術(shù)失�。�24］。因 過 1/3 需外科干預(yù)； 超聲檢查對發(fā)現(xiàn)兒童 CAKUT 具有重要 優(yōu)勢， 是篩查的首選方法，， 可作為兒童常規(guī)體查項(xiàng)目［24］。 參考文獻(xiàn)：
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此， 兒童 CAKUT 發(fā)生率較高， 早期并無明顯臨床表現(xiàn)， 且超

治循證指南 （試行） （五） ： 兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎診

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tions in 17 Chinese patients with autosomal recessive Alport

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1 JIA 和失明的主要疾病之一。JIA 國內(nèi)流行病學(xué)資料匱乏。國 外報(bào)道發(fā)病率在 0.007% ～0.401%［1］。目前其發(fā)病機(jī)制尚 不清楚， 可能與遺傳特質(zhì)、 免疫紊亂、 環(huán)境因素有關(guān)［2-3］。首 都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)， 全身型 JIA 活動 期血白介素 （IL） -18、 干擾素 （IFN） -γ 、 粒單系集落刺激因 子 （GM-CSF） 明顯升高， 緩解期各細(xì)胞因子下降， 提示 IL-18、 IFN-γ 、 GM-CSF 可能參與了全身型 JIA 的發(fā)病機(jī) 制［4］。重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)， 多關(guān)節(jié)型 JIA 在接 （Treg） 比例及血漿 TNF-α 濃度均較治療前升高， 體外實(shí)驗(yàn) 結(jié)果類似， 提示 Treg 降低、 TNF-α升高及二者之間調(diào)節(jié)失衡 作用［5］。 根據(jù) 2001 年國際風(fēng)濕病聯(lián)盟 （ILAR） JIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)， 將 在 JIA， 尤其是多關(guān)節(jié)型 JIA 的免疫病理中也可能發(fā)揮重要 JIA 分為 7 個(gè)類型， 此分型標(biāo)準(zhǔn)為全球多數(shù)國家接受。為提 疫學(xué)組、 《中華兒科雜志》 編輯委員會制定了 JIA （多、 少關(guān) TNF 拮抗劑為代表的生物制劑。JIA 治療需多學(xué)科協(xié)作， 個(gè) 果比率 （risk/benefit ratio） ， 尋求最適藥物和劑量。因糖皮 受腫瘤壞死因子 （TNF） -α 阻斷劑治療后的調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞 JIA 病因復(fù)雜， 部分病例治療困難， 是造成青少年致殘

formula and urolithiasis in young children ［J］ .N Engl J Med，

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2013 - 02 - 25 收稿 本文編輯： 陳 婕

文章編號： 1005 - 2224 （2013） 05 - 0337 - 05

兒童免疫系統(tǒng)疾病研究進(jìn)展
張志勇， 趙曉東
中圖分類號： Ｒ72 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A 趙曉東， 教授、 主任醫(yī)師、 博士研究 生導(dǎo)師�，F(xiàn)任重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī) 院副院長、 腎臟免疫科主任。兼任中華 醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會青年委員會副主任委 員和中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組組 長等。 關(guān)鍵詞： 兒童； 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎； 系統(tǒng)性紅斑狼 瘡； 川崎�。� 過敏性紫癜； 幼年皮肌炎； 原 發(fā)性免疫缺陷病 Keywords： children； juvenile idiopathic arthritis； systemic lupus erythematosus；Kawasa? juvenile dermatomyositis；primary im? munodeficiency disease ki disease； Henoch-Schonlein sydrome；

高國內(nèi)兒科醫(yī)師 JIA 診治水平， 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免 節(jié)型） 診療建議。該建議重點(diǎn)推薦非甾體抗炎藥 （NSAID） 、 改變病情抗風(fēng)濕藥 （DMARD） 、 來氟米特、 環(huán)孢霉素 （CsA） 、 體化滿足每個(gè)患兒需要。病情評估是治療方案和劑量選 擇的依據(jù)， 需經(jīng)常評估所選擇藥物和劑量對患兒風(fēng)險(xiǎn)與效 質(zhì)激素長期使用導(dǎo)致感染和骨質(zhì)疏松等風(fēng)險(xiǎn)增加， 所以在 非全身型 JIA 治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選用。建議 JIA 少關(guān)節(jié)型一般 或合并葡萄膜炎時(shí)局部應(yīng)用激素眼藥； 多關(guān)節(jié)型在使用 NSAID 及 DMARD 藥物后， 如關(guān)節(jié)炎癥仍活動可短暫口服 不全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素， 僅在必要時(shí)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，

小劑量糖皮質(zhì)激素 ［如潑尼松 0.5～1.0 mg/ （kg · d） ］ ， 癥狀緩

解后即盡快減量停用。如有致命的嚴(yán)重合并癥如心臟炎、 致盲性虹膜睫狀體炎或并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征 （MAS） 等， 可靜脈注射甲基潑尼松龍， 以取得迅速強(qiáng)大抗炎作用。

近年來小兒臨床免疫專業(yè)在基礎(chǔ)和應(yīng)用研究方面進(jìn) 展迅速。在風(fēng)濕性疾病、 原發(fā)性免疫缺陷病及過敏性疾病 方面均取得了一定的研究成果， 高水平的臨床研究論文日 益增多。多、 少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 （juvenile idiopath? ic arthritis， JIA） ， 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythema? tosus， SLE） ， 皮肌炎等疾病的診治建議相繼登載， 為規(guī)范化 礎(chǔ)。本文將簡述近年在小兒免疫系統(tǒng)疾病領(lǐng)域的基礎(chǔ)和 臨床研究進(jìn)展。
作者單位： 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院， 重慶 400014 電子信箱： zhaoxd530@yahoo.com.cn

阻止骨侵蝕方面均有突出作用， 尤其是改善放射學(xué)進(jìn)展。 與甲氨蝶呤 （MTX） 聯(lián)合治療優(yōu)于單獨(dú)使用。常用的生物 制劑包括依那西普 （Etanercept） 、 英夫利西單抗 （Inflix? 由于來自兒童的資料匱乏， 建議中暫未推薦 IL-1 受體拮抗 治性 JIA。廣州市婦女兒童醫(yī)學(xué)中心和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬 治療難治性 JIA， 多數(shù)療效明顯［6-7］。但需要指出的是， 生物

生物制劑現(xiàn)已成為治療 JIA 的新里程碑， 在緩解炎癥、

imab） 、 阿達(dá)木單抗 （Adalimumab） 、 阿巴昔普 （Abatacept） 。 劑、 IL-6 受體拮抗劑及 T 細(xì)胞或 B 細(xì)胞相關(guān)的生物制劑。 國內(nèi)目前也有多家單位在積極嘗試使用生物制劑治療難 兒童醫(yī)院的臨床研究均顯示阿達(dá)木單抗和英夫利西單抗 制劑安全性問題仍值得關(guān)注和警惕�？癸L(fēng)濕生物制劑原

治療及今后的兒科臨床免疫多中心合作研究奠定了基

則上均可能削弱機(jī)體免疫防御能力， 抗 TNF 制劑誘發(fā)感染



  本文關(guān)鍵詞：兒童泌尿系統(tǒng)疾病研究進(jìn)展，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。