發(fā)布時(shí)間：2018-04-03 19:12

  本文選題：主動脈夾層　切入點(diǎn)：急性腎功能衰竭　出處：《山東大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：研究背景伴隨我國國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展,高血壓等慢性病發(fā)病率逐年提高,主動脈夾層疾病的發(fā)病率呈升高趨勢。主動脈夾層是指,血壓驟然升高時(shí),主動脈內(nèi)循環(huán)的動脈血通過動脈內(nèi)膜撕裂破口進(jìn)入主動脈中層,在管壁形成血腫,繼而向血管近心及遠(yuǎn)心端擴(kuò)展,導(dǎo)致跨主動脈弓或者不跨主動脈弓的夾層病理改變,引起主動脈的管壁嚴(yán)重撕裂及雙腎等臟器供血不足等并發(fā)癥。主動脈夾層的主要的發(fā)病原因包括：各種原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病、主動脈硬化、某些結(jié)締組織病、Marfan綜合征、先天性主動脈瓣狹窄、二葉主動脈瓣膜畸形等。主動脈夾層病變的分型主要有兩種,Stanford分型以及DeBakey分型。Stanford分型分為A型和B型。Stanford A型是指患者動脈壁剝離部位始于升主動脈、主動脈弓部或在降主動脈近心端,特征為病變累及升主動脈,相當(dāng)于DeBakey分型的Ⅰ型及Ⅱ型。Stanford B型是指動脈壁夾層僅累及降主動脈,病變起始部位不超過左側(cè)鎖骨下動脈開口的近心端,實(shí)際相當(dāng)于DeBakey分型的Ⅲ型。DeBakey分型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。DeBakey Ⅰ型是指病變起始于升主動脈根部,撕裂口由升主動脈近端向遠(yuǎn)心端延伸,也有患者撕裂口始于主動脈弓,逆行撕裂至升主動脈根部,可引起主動脈瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥。DeBakey Ⅱ型是指主動脈撕裂部位局限于升主動脈,常常合并主動脈瓣關(guān)閉不全。DeBakey Ⅲ型是指動脈內(nèi)膜撕裂口起始于主動脈內(nèi)左側(cè)鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端,向主動脈遠(yuǎn)心端延伸。Ⅲ型患者中病變局限于胸部的降主動脈者為Ⅲa型；累及腹主動脈及分支、髂動脈者為Ⅲb型。主動脈夾層病變十分兇險(xiǎn),可導(dǎo)致急性動脈瓣膜關(guān)閉不全、出現(xiàn)急性左心功能衰竭、暈厥、重要臟器功能衰竭,發(fā)生急性動脈夾層破裂時(shí),患者迅速死亡。依據(jù)主動脈夾層分型,Stanford A型患者需緊急外科開胸手術(shù)治療,部分Stanford B型主動脈夾層患者可接受主動脈腔內(nèi)支架隔絕術(shù)治療。外科開胸手術(shù)治療可挽救眾多主動脈夾層患者生命,但患者圍手術(shù)期發(fā)生各種致命并發(fā)癥的概率仍較大。其中,主動脈夾層術(shù)后患者發(fā)生急性腎功能衰竭是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是導(dǎo)致主動脈夾層患者術(shù)后死亡最重要的危險(xiǎn)因素之一。連續(xù)血液凈化治療是治療急性腎功能衰竭最重要最有效的臨床手段。連續(xù)血液凈化技術(shù)又稱為連續(xù)性腎臟替代治療,主要包括：連續(xù)性動-靜脈/靜-靜脈血液濾過、連續(xù)性動-靜脈/靜-靜脈血液透析、連續(xù)性動-靜脈/靜-靜脈血液透析濾過、連續(xù)性高通量血液透析、連續(xù)性血漿濾過吸附等。連續(xù)血液凈化治療目前應(yīng)用范圍很廣,包括多臟器功能衰竭、嚴(yán)重感染膿毒血癥、急性腎功能衰竭、重癥急性胰腺炎、中毒。連續(xù)性血液凈化治療對于主動脈夾層術(shù)后急性腎衰患者是十分重要的救治方法。目的通過本研究較全面總結(jié)分析連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過對主動脈夾層術(shù)后并急性腎衰患者的治療效果。分析包括患者經(jīng)連續(xù)性血液濾過治療后腎功能、血電解質(zhì)、氧合情況、氧合應(yīng)激損傷、急性生理與慢性健康評分、多器官功能障礙綜合征評分、血流動力學(xué)等指標(biāo)的變化情況,較全面總結(jié)連續(xù)性血液濾過治療主動脈夾層術(shù)后腎衰患者的治療經(jīng)驗(yàn),為臨床推廣應(yīng)用連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療主動脈夾層術(shù)后腎衰提供診療借鑒。方法1.通過回顧性研究方法探討CVVH對主動脈夾層術(shù)后急性腎衰患者治療效果。選取主動脈夾層術(shù)后急性腎衰37例患者行血液濾過治療前用Seldinger技術(shù)來穿刺股靜脈,一般選擇右側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn),成功建立血管通路后,選擇治療模式為連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)。置換液輸入應(yīng)采用前稀釋法輸入,應(yīng)保持置換液的輸入流速維持在1900-2800 mL/h,超濾量及治療時(shí)間則需要根據(jù)夾層患者的容量負(fù)荷及具體病情狀況而定,一般應(yīng)達(dá)到每小時(shí)超濾量在150-250 mL。抗凝劑采用低分子肝素,首劑靜脈注射齊征2500 IU,后每小時(shí)追加500IU維持抗凝,如有出血傾向應(yīng)立即停止肝素的使用。在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療過程中進(jìn)行抽血化驗(yàn)血生化、腎功能(血肌酐、尿素氮)、血常規(guī)、動脈血?dú)鈾z測。需要給予患者嗎啡或者哌替啶藥物鎮(zhèn)痛、應(yīng)用選擇性β受體阻滯劑(如美托洛爾以及艾司洛爾)減低左室射血的壓力,以減輕血流對動脈壁的損傷。如果使用β受體阻滯劑不能控制血壓使之達(dá)標(biāo),則需要合用其他血管擴(kuò)張藥,如硝普鈉、亞寧定、硝酸甘油等藥物降壓。同時(shí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果及臨床患者的病情變化及時(shí)地調(diào)整連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的治療參數(shù)。患者采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的平均治療時(shí)間為80.4h,平均進(jìn)行每周3-4次。2.通過量表統(tǒng)計(jì)主動脈夾層術(shù)后腎衰患者在連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療前后APACHE Ⅲ評分以及MODS評分變化情況,反映患者病情變化。使用丙二醛(MDA)檢測試劑盒、超氧化物歧化酶檢測試劑盒(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)試劑盒檢測患者在CVVH治療前后MDA、SOD、GSH-Px水平變化,反映患者體內(nèi)氧化應(yīng)激損傷程度的變化情況。3.通過記錄并分析患者在治療前和連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療后不同時(shí)間的血生化檢測結(jié)果,分析CVVH對主動脈夾層術(shù)后腎衰患者血清鉀離子、鈉離子、氯離子、碳酸氫根離子等電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的改善情況。4.通過記錄并分析患者在治療前和連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療后不同時(shí)間的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(PAWP)的變化情況,觀察分析連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療對主動脈夾層術(shù)后腎衰患者血流動力學(xué)影響。5.通過記錄并分析患者在治療前和連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療后動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓/吸入氧濃度比值(PaO2/FiO2)等指標(biāo),分析CVVH對主動脈夾層術(shù)后腎衰患者氧合情況和二氧化碳潴留的影響。結(jié)果1.入選本研究的所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為主動脈夾層,CT表現(xiàn)為：(1)患者鈣化的內(nèi)膜組織從主動脈壁剝離并向腔內(nèi)移位達(dá)5mm以上。在增強(qiáng)掃描后可見撕脫的動脈內(nèi)膜片呈現(xiàn)出線樣表現(xiàn)的低密度影。(2)CT增強(qiáng)掃描后動脈壁可以顯示出真、假兩腔,兩腔各自的CT密度與有無血栓形成有關(guān)。2.共有30例主動脈夾層術(shù)后患者經(jīng)連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療后尿量逐漸增加,腎功能逐步改善(表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮水平下降),但有7例夾層術(shù)后患者經(jīng)CVVH治療無效,腎功能未能恢復(fù),最終死亡。治療有效患者中,8例在CVVH治療后5-10 d內(nèi)尿量恢復(fù)正常,在治療2周后腎功能基本恢復(fù)正常；22例患者在CVVH治療后14-20 d內(nèi)尿量逐漸恢復(fù)正常,在治療4周后腎功能基本恢復(fù)正常。3.經(jīng)連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療12h后患者APACHE Ⅲ評分顯著下降,治療24小時(shí)后MODS評分顯著下降,總體病情改善�；颊進(jìn)DA、SOD、GSH-Px水平在CVVH治療24h后逐漸下降,提示體內(nèi)氧化應(yīng)激損傷逐漸減輕。4.血生化分析結(jié)果提示,經(jīng)連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療6h后主動脈夾層術(shù)后腎衰患者高鉀血癥得到糾正,電解質(zhì)紊亂得到顯著改善。在CVVH治療過程中不斷補(bǔ)充患者體內(nèi)缺乏的電解質(zhì)、清除患者體內(nèi)過多的電解質(zhì),及時(shí)維持酸堿平衡,從而較迅速地使患者恢復(fù)水電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)態(tài)。5.血流動力學(xué)檢測顯示,經(jīng)連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療后主動脈夾層術(shù)后腎衰患者心率逐漸下降至正常范圍,MAP、CVP、PAWP等血流動力學(xué)指標(biāo)未受到顯著影響,患者治療過程前后血流動力學(xué)穩(wěn)定。連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療可以有效地保持腎臟灌注,極大地促進(jìn)術(shù)后患者腎功能恢復(fù)。6.分析動脈血氧分壓／吸入氧濃度比值(PaO2/FiO2)等指標(biāo)顯示,經(jīng)連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療6h后患者PaO2/FiO2比值逐漸升高,氧合情況得到顯著改善。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療能非常有效地去除組織中多余水分,減少肺間質(zhì)水分,減輕肺水腫,提高肺泡氧合功能,從而改善患者氧合情況。結(jié)論本研究提示連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過是主動脈夾層術(shù)后腎衰患者的治療首選。通過連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療可顯著改善主動脈夾層術(shù)后腎衰患者腎功能、電解質(zhì)紊亂、氧合、氧化應(yīng)激損傷等情況。連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療主動脈夾層術(shù)后急性腎衰的療效與患者基礎(chǔ)腎功能、治療時(shí)機(jī)等因素有關(guān)。
[Abstract]:DeBakey type 鈪，

本文編號：1706540