發(fā)布時間：2018-03-21 06:30

  本文選題：急性腎損傷　切入點：Ⅰ型心腎綜合征　出處：《南方醫(yī)科大學》2014年碩士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：研究背景 心臟和腎臟損害都是常見的臨床疾病,兩者經常互為因果,即心腎綜合征(CRS,cardiorenal syndrome)。2008年第7屆急性透析質量倡議(ADQI)會議共識將心腎綜合征分為5個亞型,Ⅰ型CRS是其中一種常見的重要CRS亞型,是指急性心功能不全[急性心力衰竭(AHF,acute heart failiure)和(或)急性冠脈綜合征]所致的急性腎損傷(AKI,acute kidney injury)。由于心臟和腎臟的交互作用,Ⅰ型CRS患者的近期死亡率要顯著高于單純心臟或者腎臟損害的患者。最近的研究發(fā)現(xiàn),繼發(fā)于心臟疾病的AKI還可能增加遠期心臟病、慢性腎臟病的發(fā)生率和死亡率。 Ⅰ型CRS較為常見,其發(fā)病率、死亡率高,給社會和醫(yī)療帶來沉重的負擔。文獻報道,在急性失代償性心力衰竭(ADHF)和急性冠脈綜合征患者中,AKI的發(fā)生率分別約為24%～45%和9%～19%。美國急性失代償性心力衰竭國家登記(ADHERE, Acute Decompensated Heart Failure National Registry)研究截止至2005年的數(shù)據(jù)表明,105000名ADHF住院患者中21%血清肌酐水平超過2.0mg/dl,30%既往有腎功能不全的病史,9%血清肌酐值超過3.0mg/dl。另有研究以AKI定義為血肌酐水平升高超過0.3mg/dl為標準,發(fā)現(xiàn)27%至40%的ADHF住院患者發(fā)生AKI,其中,基線腎功能減退、糖尿病和既往有心衰史的ADHF患者發(fā)生Ⅰ型CRS的風險更高,且這些患者的住院治療更為復雜,住院時間更長,死亡率更高。 目前國際上公認的三種AKI診斷標準是：危險級、損傷級、衰竭級、腎功能喪失、終末期腎臟病(RIFLE, risk, injury, failure, loss, end stage renal disease)標準、急性腎損傷網(wǎng)絡工作小組(AKIN, Acute Kidney Injury Network)標準和改善全球腎臟病預后工作組(KDIGO, Kidney Disease Improving Global Outcomes)標準。RIFLE和AKIN標準何者更優(yōu)尚無定論,KDIGO標準結合了RIFLE和AKIN標準的優(yōu)點,但暫未得到廣泛應用。近年來對Ⅰ型CRS進行了大量研究,但由于既往研究中惡化的腎功能衰竭(WRF),即AKI定義、入院后時間觀察點、所納入危險人群等不同,ADQI共識對Ⅰ型CRS中AKI的診斷標準未有明確定義,導致依然很難對Ⅰ型CRS患者的流行病學情況進行總結,而探討三種急性腎損傷標準診斷我國南方Ⅰ型CRS成人患者的共同獨立危險因素尚屬首次,且能更全面地詮釋Ⅰ型CRS的流行病學特征。近來一項研究表明,KDIGO標準在評估心臟術后AKI患者的預后方面優(yōu)于RIFLE和AKIN標準,但其在預測Ⅰ型CRS的預后方面是否更優(yōu)尚不清楚。 如果僅以血肌酐(Scr)和尿量異常作為AKI的診斷標準既不能反映腎臟損傷的性質、損傷部位,也不能反映損傷程度。這些局限性可能使AKI的診斷延誤及治療效果不良。尋找敏感性和特異性更高的生物學標志物是目前的研究熱點。既往研究表明,蛋白尿和急性腎損傷及死亡存在相關,但其能否預示I型CRS的發(fā)生及死亡尚不清楚。研究表明,出現(xiàn)試紙蛋白尿時,敗血癥患者發(fā)生急性腎損傷的風險顯著提高。這項檢測既經濟又方便,如果將其應用于預測發(fā)生AKI的急性心力衰竭患者,提早采取干預措施,可能降低死亡率,改善預后,減輕醫(yī)療負擔。 第一章不同標準診斷Ⅰ型心腎綜合征的共同獨立危險因素 目的 探討急性腎損傷(AKI,acute kidney injury)RIFLE、AKIN、KDIGO標準診斷Ⅰ型心腎綜合征(CRS,cardiorenal syndrome)的共同獨立危險因素。 方法 回顧性收集2005年7月至2012年7月廣東省人民醫(yī)院和中山大學第一附屬醫(yī)院急性心力衰竭(AHF)患者的資料。排除入院首次血肌酐(Scr)≥3.5mg/dl、入院前接受腎臟替代治療、入院48小時內死亡、惡性腫瘤、住院時間小于48小時、住院期間至少2次Scr缺失、行心臟外科手術或心血管造影術和資料不全的患者。分別以RIFLE、AKIN和KDIGO標準診斷的AKI作為觀察終點。入院時首次血肌酐(Scr)在正常范圍內的,以首次Scr為基線；入院時Scr已經增高的,以入院前3個月內的Scr最低值為基線。分析各自相應的危險因素,應用Logistic回歸分析確定三種標準診斷AKI的共同獨立危險因素。 結果 共入組1058名患者,其中KDIGO標準(52.8%)比RIFLE(37.4%)和AKIN標準(47.9%)診斷出更多的AKI患者。Logistic回歸分析表明,冠心病、血漿白蛋白(ALB)30g/L(OR1.437,95%CI1.071～1.929)、C反應蛋白(CRP)29.9mg/L(OR2.328,95%CI1.770～3.062)、尿酸479umol/L(OR1.813,95%CI1.359～2.418)、血紅蛋白(Hb)110g/L (OR1.582,95%CI1.177-2.126)、入院后48h內使用利尿劑(OR1.499,95%CI1.026～2.191)、血管活性藥物(OR2.124,95%CI1.531～2.945)是RIFLE診斷Ⅰ型CRS的獨立危險因素;ALB30g/L (AKIN:OR1.490,95%CI1.099～2.020;KDIGO:OR1.386,95%CI1.021～1.882)、Hb110g/L(AKIN:OR1.963,95%CI1.445～2.666;KDIGO:OR1.889,95%C11.388-2.572)、CRP29.9mg/L(AKIN:OR2.252,95%CI1.694～2.993; KDIGO:OR2.681,95%CI1.388～2.572). eGFR60ml/min/1.73m2、尿酸479umol/L (AKIN:OR3.317,95%CI2.338±4.706;KDIGO:OR2.853,95%CI2.100-3.875)、入院后48h內使用利尿劑(AKIN:OR3.200,95%CI2.362-4.336;KDIGO:OR1.556,95%CI1.089～2.223)、血管活性藥物(AKIN:OR1.907,95%CI1.388～2.619;KDIGO:OR2.040,95%CI1.496～2.782)是AKIN、KDIGO診斷Ⅰ型CRS的獨立危險因素。 結論 CRP29.9mg/L、尿酸479umol/L、ALB30g/L、Hb110g/L、入院后48h內使用利尿劑和血管活性藥物可能是RIFLE、AKIN和KDIGO標準診斷Ⅰ型CRS的共同獨立危險因素。糾正這些危險因素可能降低Ⅰ型CRS的發(fā)生,改善預后。 第二章KDIGO標準對Ⅰ型心腎綜合征預后的判斷價值 目的 評估AKI的KDIGO、RIFLE和AKIN標準在預測Ⅰ型CRS短期預后方面的臨床價值。方法 回顧性收集2005年7月至2012年7月廣東省人民醫(yī)院急性心力衰竭(AHF)患者的資料。排除入院首次血肌酐(Scr)≥3.5mg/dl、住院時間48小時或入院48小時內未測Scr、惡性腫瘤、ESRD已行腎臟替代治療、行心臟外科手術或心血管造影術的患者。分別以RIFLE、AKIN和KDIGO標準定義AKI,以院內死亡為觀察終點。入院時首次血肌酐(Scr)在正常范圍內的,以首次Scr為基線Scr；入院時Scr已經增高的,以入院前3個月內的Scr最低值為基線。采用Kaplan-Meier曲線評估各AKI標準及KDIGO診斷但RIFLE或AKIN漏診的Ⅰ型CRS患者的院內死亡率,采用Cox回歸分析Ⅰ型CRS患者院內死亡的危險因素。結果 共入組732名AHF患者,其中RIFLE或AKIN標準漏診例數(shù)共154例(21.0%)。KDIGO標準與RIFLE和(?)KIN標準在判斷Ⅰ型CRS發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學意義(54.7%比38.6%比50.1%,χ2=39.85,P0.001)。Kaplan-Meier生存分析顯示,KDIGO診斷出但RIFLE或AKIN漏診的AKI患者院內存活率低于未發(fā)生AKI的患者(Log rank P=0.011)。Cox回歸分析表明,經校正年齡、性別、血紅蛋白、血清白蛋白、C反應蛋白、使用利尿劑和ACEI/ARB后,RIFLE、 AKIN、KDIGO三個標準診斷出的AKI均是Ⅰ型CRS患者院內死亡的獨立危險因素(RR值分別為2.45、1.58、2.30,95%CI分別為1.58-3.79、1.02-2.46、1.41-3.75,P值均0.05)。KDIGO診斷出但RIFLE或AKIN漏診的AKI是Ⅰ型CRS患者院內死亡的獨立危險因素(RR值為2.23,95%CI為1.23-4.04,P=0.008)。 結論 KDIGO標準在預測Ⅰ型CRS院內死亡方面優(yōu)于RIFLE和AKIN標準。 第三章蛋白尿：Ⅰ型心腎綜合征發(fā)生和院內死亡的獨立危險因素目的 蛋白尿是急性腎損傷(AKI)的危險因素,但其能否預測Ⅰ型CRS的發(fā)生及死亡尚不清楚。故本研究擬探討蛋白尿和Ⅰ型心腎綜合征(CRS)的發(fā)生及院內死亡的關系。 方法 回顧性收集2005年7月至2012年7月廣東省人民醫(yī)院和中山大學第一附屬醫(yī)院急性心力衰竭(AHF)患者的資料。排除標準：①入院首次血肌酐(Scr)≥3.5mg/dl；②入院前接受腎臟替代治療；③入院48小時內死亡或住院時間小于48小時；④惡性腫瘤；⑤行心臟外科手術或心血管造影術。蛋白尿定義為使用試紙條法檢測尿液,入院48小時內檢測尿常規(guī)提示尿蛋白≥±。輕度蛋白尿指尿蛋白士～+,重度蛋白尿指尿蛋白2+～4+。以KDIGO標準診斷的AKI和院內死亡作為觀察終點,入院時首次血肌酐在正常范圍內的,以首次Scr為基線；入院時Scr已經增高的,以入院前3個月內的Scr最低值為基線。應用Logistic回歸分析確定蛋白尿是否是Ⅰ型CRS的發(fā)生和院內死亡的獨立危險因素。采用Kaplan-Meier曲線評估伴蛋白尿的Ⅰ型CRS患者的院內存活率。 結果 共入組1058名患者。伴蛋白尿的Ⅰ型CRS的發(fā)生率顯著高于非蛋白尿組(67.9%vs.34.3%,P0.001)。Logistic回歸分析表明,校正了年齡、性別、高血壓、糖尿病、既往冠心病史、估算的腎小球濾過率(eGFR)、血紅蛋白、血漿白蛋白、血尿酸、院內左心室射血分數(shù)(LVEF)、院內紐約心功能分級(NYHA)、入院后48小時內血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑(ACEI/ARB)和利尿劑的使用后,明確了蛋白尿是Ⅰ型CRS的發(fā)生和院內死亡的獨立危險因素(OR3.335,95%CI2.516～4.420;OR1.785,95％CI1.164～2.737).隨著蛋白尿的增多,Ⅰ型CRS的發(fā)生(輕度蛋白尿：OR2.801,95%CI2.076～3.778；重度蛋白尿：OR5.607,95%CI3.583～8.775)和院內死亡風險(輕度蛋白尿：OR1.735,95%CI1.107～2.718;重度蛋白尿:OR2.021,95%CI1.169～3.496)均增高。Kaplan-Meier生存曲線顯示,伴蛋白尿的Ⅰ型CRS患者的院內生存率低于無蛋白尿的Ⅰ型CRS患者(Log rankp0.001). 結論 蛋白尿是Ⅰ型CRS發(fā)生和院內死亡的獨立危險因素,關注蛋白尿,可能有助于及早預防Ⅰ型CRS的發(fā)生,改善預后。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R692.5;R541.6

【共引文獻】

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本文編號：1642660