本文關(guān)鍵詞：腹腔鏡或后腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃食管反流及呼吸循環(huán)功能的影響

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【摘要】：目的比較研究腹腔鏡或后腹腔鏡手術(shù)中,不同體位對(duì)氣管內(nèi)插管全麻患者胃食管反流(GER)以及呼吸循環(huán)功能的影響。方法擇期腹腔鏡或后腹腔鏡手術(shù)患者90例,年齡18~64歲,男47例,女43例,ASAⅠ級(jí)~Ⅱ級(jí),BMI 18~30 kg/m2。無(wú)心腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病史,無(wú)胃食管反流或胃腸功能失調(diào)病史,術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未服用抑酸藥或影響胃腸動(dòng)力的藥物。根據(jù)不同的手術(shù)方式,分為3組——仰臥頭低足高位(Trendelenburg position)組、仰臥頭高足低位(reverse Trendelenburg position)組和側(cè)臥“折刀狀”體位(lateral jack-knife position)組——分別為T(mén)組、Tre組以及L組,每組各30例�；颊呷胧液箝_(kāi)放上肢靜脈輸液,連接多功能監(jiān)護(hù)儀。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖-舒芬太尼-異丙酚-順苯磺酸阿曲庫(kù)銨組合給藥,劑量按體重(kg)計(jì)算靜脈注射完成麻醉誘導(dǎo),視頻喉鏡明視下插入氣管導(dǎo)管,聽(tīng)診雙肺呼吸音確定氣管導(dǎo)管處于合適深度。麻醉維持采用靶控輸注異丙酚(血漿靶濃度2~3μg/ml)及瑞芬太尼(血漿靶濃度3~5 ng/ml)。L組插管完成后根據(jù)手術(shù)部位將患者置于相應(yīng)的側(cè)臥“折刀狀”體位,之后開(kāi)始手術(shù)及建立后腹腔氣腹;T組與Tre組插管完成后即開(kāi)始手術(shù)操作,建立腹膜腔氣腹,之后再根據(jù)手術(shù)部位將患者置于相應(yīng)體位(頭低足高位15°/頭高足低位15°)。術(shù)中使用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射昂丹司瓊4 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐(PONV)。術(shù)畢待患者意識(shí)及保護(hù)性反射恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)滿意后拔除氣管導(dǎo)管,聽(tīng)診雙肺呼吸音,將患者送入麻醉后恢復(fù)室。(一)胃食管反流比較將Digitrapper MKⅢp H記錄儀的參考電極涂電極膠后,用輸液貼固定于胸骨上部;將校準(zhǔn)后并潤(rùn)滑的p H探測(cè)電極經(jīng)一側(cè)鼻腔送入食管內(nèi),以p H梯度法確定p H電極處于食管下段并妥善固定。本實(shí)驗(yàn)將食管下段p H值≤4、時(shí)間持續(xù)≥1 min定義為發(fā)生了胃食管反流。拔管后1 min停止記錄p H并撤出p H探測(cè)電極。記錄麻醉時(shí)間、氣腹時(shí)間、氣腹灌注壓力、手術(shù)時(shí)間,記錄置入p H電極到達(dá)胃內(nèi)時(shí)的胃液p H值及食管下段p H值作為基礎(chǔ)值。記錄各組術(shù)中胃食管反流發(fā)生總例數(shù)、發(fā)生頻次、胃食管反流時(shí)間以及食管下段p H最低值,記錄是否發(fā)生誤吸等不良反應(yīng)。(二)呼吸及循環(huán)功能比較對(duì)于T組以及Tre組,記錄插管后5min(定位基礎(chǔ)值T0)、平臥位氣腹后10min(T1)、體位改變(T組為頭低足高位15°,Tre組為頭高足低位15°)后5min(T2)、15min(T3)、30min(T4)、關(guān)閉氣腹后10min(T5)以及恢復(fù)平臥后5min(T6)等7個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、氣道峰值壓力(PPEAK)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)及血氧飽和度(Sp O2)。對(duì)于L組患者,記錄插管后5min(平臥1)、體位改變后5min(側(cè)臥1)、氣腹后5min(P5)、15min(P15)、30min(P30)、關(guān)閉氣腹后10min(側(cè)臥2)、恢復(fù)平臥后5min(平臥2)等7個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、氣道峰值壓力(PPEAK)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)及血氧飽和度(Sp O2)。結(jié)果三組間患者年齡、性別、ASA分級(jí)構(gòu)成比、BMI分布比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。(一)胃食管反流比較三組的麻醉時(shí)間、氣腹時(shí)間、氣腹灌注壓力、手術(shù)時(shí)間、反流監(jiān)測(cè)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。三組患者麻醉前胃液p H和食管下段p H值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。L組、T組以及Tre組術(shù)中監(jiān)測(cè)到的胃食管反流發(fā)生率依次為27%(8/30)、13%(4/30)以及3%(1/30),發(fā)生頻次依次為10次/8例、5次/4例以及1次/1例。L組胃食管反流發(fā)生率及發(fā)生頻次顯著高于Tre組(P0.05)。T組胃食管反流發(fā)生率和發(fā)生頻次與L組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。L組中8例患者發(fā)生胃食管反流的時(shí)間依次為70min,60min,40min,15min,7min,5min,2min,1min;T組中4例患者發(fā)生胃食管反流的時(shí)間依次為10min,7min,3min,1min;Tre組1例患者發(fā)生胃食管反流的時(shí)間為2min。L、T、Tre三組發(fā)生胃食管反流時(shí),食管下段p H最低值依次為2.1±1.3、2.6±1.2和3.5。在側(cè)臥“折刀狀”體位中,左、右兩側(cè)側(cè)臥位方向胃食管反流發(fā)生率均為13%,每組各4例,二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(二)呼吸及循環(huán)功能比較(1)T組與Tre組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)比較與T0比較,T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)兩組患者M(jìn)AP、HR、Ppeak、PETCO2比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。與Tre組比較,T組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)Ppeak、PETCO2顯著增高(P0.05)。與Tre組比較,T組T4時(shí)點(diǎn)MAP及HR顯著增高,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組SpO2變化幅度不顯著(P0.05)。(2)L組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)比較L組患者氣腹后HR、MAP與氣腹前比有增高趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。氣腹開(kāi)始后PPEAK及PETCO2顯著升高(P0.05)。關(guān)閉氣腹后10min,各項(xiàng)指標(biāo)較氣腹開(kāi)始時(shí)明顯回落(P0.05)�；謴�(fù)平臥位后各項(xiàng)指標(biāo)均趨于基礎(chǔ)水平。Sp O2變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。結(jié)論(1)氣管內(nèi)插管全麻患者,仰臥頭高足低與頭低足高位腹腔鏡手術(shù)中胃食管反流發(fā)生率分別為3%和13%。與頭高/頭低位相比,側(cè)臥“折刀狀”體位下后腹腔鏡手術(shù)患者更易發(fā)生胃食管反流(發(fā)生率為27%);(2)側(cè)臥“折刀狀”體位下后腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生胃食管反流時(shí),反流物pH值較低,反流時(shí)間較長(zhǎng),提示發(fā)生胃食管反流的情況較嚴(yán)重;(3)對(duì)于側(cè)臥“折刀狀”體位下后腹腔鏡手術(shù)患者,左、右兩種不同側(cè)臥位方向時(shí)發(fā)生率均為13%。無(wú)論是左側(cè)還是右側(cè)臥位,對(duì)于發(fā)生胃食管反流的影響差別不大。(4)腹腔鏡手術(shù)患者,腹膜腔氣腹對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大,表現(xiàn)為HR、MAP顯著升高,但無(wú)論是頭高足低位還是頭低足高位對(duì)其影響程度相差不大;對(duì)于呼吸系統(tǒng)的影響,在腹膜腔氣腹過(guò)程中,兩種不同體位雖然均使PPEAK和PETCO2顯著增高,但仍然存在差異,頭低足高位時(shí)氣道峰值壓力更高,氣腹過(guò)程中對(duì)CO2的吸收程度更大,可使PETCO2更高。(5)與腹腔鏡手術(shù)相比,后腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小,而對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較顯著。在后腹膜腔氣腹建立以后,PPEAK和PETCO2均顯著增高。腹腔鏡與后腹腔鏡手術(shù)比剖腹手術(shù)對(duì)患者胃食管反流以及呼吸循環(huán)功能影響較為顯著,易引起術(shù)中生理功能紊亂。后腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃食管反流影響更顯著,發(fā)生胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)較大;但對(duì)呼吸循環(huán)功能影響不及腹腔鏡手術(shù)顯著。與頭高足低位腹腔鏡手術(shù)相比,頭低足高位發(fā)生胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)較大,且術(shù)中氣腹以及體位對(duì)呼吸系統(tǒng)影響更為顯著。在麻醉管理上,對(duì)于胃食管反流高危患者,可置入胃管;選擇密閉性較高的氣道管理工具控制氣道;術(shù)中維持足夠的麻醉深度以及肌松;在變換體位時(shí),動(dòng)作應(yīng)緩慢而輕柔,盡量保證頭頸與身體縱軸呈一直線;在滿足手術(shù)要求的前提下,應(yīng)在最小程度上改變病人體位并采用較小的氣腹灌注壓力;CO2充氣開(kāi)始后,采用低潮氣量通氣策略,增加呼吸頻率以維持PETCO2在適宜水平,避免高碳酸血癥以及呼吸性酸中毒;氣腹結(jié)束后,繼續(xù)維持一定時(shí)間的過(guò)度通氣,以排除體內(nèi)過(guò)多的CO2。加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測(cè),并密切關(guān)注呼吸循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)并及時(shí)調(diào)控,警惕并預(yù)防胃食管反流的發(fā)生以保證患者圍術(shù)期安全。
【關(guān)鍵詞】：腹腔鏡手術(shù) 后腹腔鏡手術(shù) 體位 氣腹 胃食管反流 pH 呼吸循環(huán)功能
【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R614
【目錄】：

• 中文摘要4-8
• Abstract8-14
• 縮略語(yǔ)/符號(hào)說(shuō)明14-15
• 前言15-20
• 研究現(xiàn)狀、成果15-19
• 研究目的、方法19-20
• 對(duì)象和方法20-27
• 結(jié)果27-32
• 討論32-39
• 結(jié)論39-40
• 參考文獻(xiàn)40-46
• 發(fā)表論文和參加科研情況說(shuō)明46-47
• 綜述 腹腔鏡手術(shù)中胃食管反流問(wèn)題的研究進(jìn)展47-60
• 綜述參考文獻(xiàn)54-60
• 致謝60

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前3條

1 羅貞;魏新川;羅華智;李元;;ALMA喉罩用于側(cè)臥位腹腔鏡全麻的臨床研究[J];臨床麻醉學(xué)雜志;2013年05期

2 姚尚龍,王明玲;預(yù)防誤吸與麻醉前禁食新概念[J];中華麻醉學(xué)雜志;2000年04期

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本文編號(hào)：624717