本文選題：腰骶部 + 膜椎韌帶　； 參考：《南方醫(yī)科大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：傳統(tǒng)認(rèn)為硬膜外腔是由神經(jīng)根、靜脈、動脈、淋巴管和脂肪組織填充而成的連續(xù)性空間。最新的研究發(fā)現(xiàn),腰骶部硬膜背部與周圍椎管壁之間存在正常連接結(jié)構(gòu),史本超等稱其為膜椎韌帶,并指出該韌帶與硬膜外麻醉置管失敗有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),膜椎韌帶在硬膜外腔中散在分布表面附有脂肪組織,有的形成矢狀隔膜,將硬膜外腔分隔開來,形成大小不等形狀各異的區(qū)室。這種區(qū)室結(jié)構(gòu)造成了硬膜外腔的連續(xù)性中斷,導(dǎo)致液體流動分布不均,可以解釋局麻藥注入后產(chǎn)生的單側(cè)或局部硬膜外阻滯現(xiàn)象。據(jù)報道,硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛時,硬膜外阻滯不全的發(fā)生率為1.7%,有時多次置管也不能改善,硬膜外膜椎韌帶和脂肪組織形成的區(qū)室,造成局麻藥分布不均,可能是硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛不全的重要原因之一。格式解剖學(xué)中記載,硬脊膜連接到襯在椎管內(nèi)表面組織上的一些纖維束稱之為Meningovertebral韌帶。硬膜背部連接韌帶的命名較為混亂,國外部分文獻將其與硬膜腹側(cè)連接韌帶統(tǒng)稱Hofmann韌帶,對硬膜外腔背側(cè)的連接韌帶研究較少。Geers等研究中,將硬膜外腔以神經(jīng)根為界分為前后腔,前后腔分布的膜椎韌帶作用不同。最新的研究報道中將硬膜外腔膜椎韌帶分為兩部分,位于前腔的Hofmann韌帶和位于后腔的背側(cè)膜椎韌帶。有研究指出,胎兒硬膜外腔被結(jié)蹄組織包繞,隨著胎兒發(fā)育,這些結(jié)蹄組織逐漸被吸收,成為不規(guī)則的形狀,但可以清楚區(qū)分前后部和側(cè)部,由于后部吸收較多,前部吸收較少,導(dǎo)致成人背側(cè)膜椎韌帶相對分布較少。Solarogl等將手術(shù)中硬膜外后腔L5水平發(fā)現(xiàn)的硬膜與黃韌帶間連接韌帶,稱之為ATA韌帶,張一模等將其稱之為硬脊膜黃韌帶間韌帶。第四十版格氏解剖學(xué)中報道,椎管內(nèi)硬脊膜通過纖維束與后縱韌帶相連,在椎管尾端表現(xiàn)尤為突出。通過這些稱為meningovertebral韌帶的纖維束,把硬脊膜與椎管內(nèi)表面相連接。這些韌帶組織在椎管不同部位分布不同,通常在椎管前方和側(cè)方發(fā)育比較完善,這些條索狀韌帶將神經(jīng)根髓鞘固定起來,起到保護神經(jīng)根的作用。早在1963年,Luyendijk在硬膜外腔造影時,觀察到造影劑在硬脊膜背側(cè)中央部分存在缺失現(xiàn)象,并把發(fā)生的原因歸結(jié)于硬脊膜背側(cè)中線區(qū)的存在皺褶結(jié)構(gòu)。他曾對硬脊膜背側(cè)中線區(qū)的皺褶提出假設(shè),認(rèn)為這些皺褶正是連接椎管內(nèi)壁和硬脊膜之間的特殊結(jié)構(gòu),對于固定硬脊膜和脊髓發(fā)揮著重要的功能。1986年,Blomberg等又有新的發(fā)現(xiàn),他們利用先進的內(nèi)窺鏡技術(shù)深入觀察腰部椎管硬膜外腔結(jié)構(gòu)。當(dāng)內(nèi)窺鏡進入椎管內(nèi)發(fā)現(xiàn),48例標(biāo)本腰部椎管內(nèi)硬膜外腔中均存在許多形態(tài)各異的絲狀或條索狀組織,這些組織甚至可形成膜狀外觀。這些組織將硬脊膜和黃韌帶緊密連接起來,且分布很有規(guī)律,主要分布于硬脊膜背部和兩側(cè)。通過這種連接機構(gòu),硬脊膜被牢固的固定于硬脊膜后腔,并且導(dǎo)致硬脊膜后腔中線處明顯變窄,與傳統(tǒng)認(rèn)為椎管內(nèi)硬膜外腔在中線處最寬的觀點相悖。中線區(qū)連接結(jié)構(gòu)的存在,可以部分解釋硬膜外麻醉穿刺過程中意外穿破硬脊膜現(xiàn)象,有時并非穿刺針直接穿透硬脊膜,而是硬脊膜受制于中線連接組織的牽引,硬脊膜被撕裂造成意外。據(jù)報道,腰椎硬膜外置管時可能發(fā)生意外的靜脈血管損傷,導(dǎo)管誤入靜脈的發(fā)生率5%～7%。研究發(fā)現(xiàn),膜椎韌帶在椎板及黃韌帶處直接連于椎管內(nèi)小動靜脈壁并與血管壁融為一體并非粘連。此前有研究報道,胎兒標(biāo)本膜椎韌帶組織中發(fā)現(xiàn)小血管。椎管內(nèi)靜脈叢位于疏松的網(wǎng)狀脂肪組織內(nèi),血流呈雙向性,一般進入下腔靜脈。硬膜外麻醉穿刺時,穿刺針若不慎損傷與此韌帶相連的血管,硬膜外腔血腫的可能性增加。且與膜椎韌帶相連的血管大多為椎內(nèi)靜脈叢,由于脊柱椎管內(nèi)靜脈無瓣膜,損傷后止血較為困難,增加了硬膜外血腫和感染的幾率。產(chǎn)婦椎管內(nèi)脂肪組織增加,硬膜外的空間變小,腹腔壓力增高,椎管內(nèi)靜脈壓增高,椎管內(nèi)靜脈怒張,硬膜外穿刺置管時極易被穿刺針和硬膜外導(dǎo)管刺破出血,增加麻醉風(fēng)險。若發(fā)現(xiàn)不及時,局麻藥進入血管內(nèi),可能發(fā)生癲癇、心血管毒性甚至循環(huán)衰竭等危及生命的毒副作用.臨床麻醉中,患者凝血功能低下或血小板減少時,應(yīng)特別注意防范,如果行椎管內(nèi)麻醉,可以考慮用細(xì)針穿刺單次腰麻技術(shù),盡量避免粗大的硬膜外穿刺針損傷到與膜椎韌帶相連的靜脈叢,造成硬膜外血腫的發(fā)生。據(jù)報道,硬膜外導(dǎo)管置管技術(shù)是最困難的技術(shù)之一,雖然總的成功率接近90%,但第一次置管成功率只有60%。硬膜外腔存在膜椎韌帶,導(dǎo)管置入時或上升過程中碰到粗大的韌帶,硬膜外導(dǎo)管尖端可能發(fā)生卷曲,可能是產(chǎn)生這種情況的原因之一。據(jù)統(tǒng)計,膜椎韌帶與椎板或黃韌帶的附著位置位于硬膜后腔的正中和旁正中,其中旁正中分左右兩側(cè),位于正中向上的膜椎韌帶占所有韌帶總數(shù)的38%,左側(cè)旁正中者占32%,右側(cè)旁正中者占30%。目前,對于硬脊膜與椎管內(nèi)壁之間的連接結(jié)構(gòu)即膜椎韌帶的研究較少,對腰骶部硬脊膜背部連接結(jié)構(gòu)的研究尚無共識,相關(guān)報道很少,國內(nèi)外麻醉解剖的書籍也鮮有提及,有待進一步研究討論。腰骶部膜椎韌帶的存在對于椎管內(nèi)麻醉有十分重要的意義,影響麻醉穿刺和置管的成功率和麻醉的效果,可能增加麻醉相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。腰骶部膜椎韌帶對椎管內(nèi)麻醉的影響可以分為以下幾個方面描述：(1)膜椎韌帶在硬膜外腔中散在分布表面附有脂肪組織,有的形成矢狀隔膜,將硬膜外腔分隔開來,形成大小不等形狀各異的區(qū)室。這種區(qū)室結(jié)構(gòu)造成了硬膜外腔的連續(xù)性中斷,導(dǎo)致液體流動分布不均。這種區(qū)室結(jié)構(gòu)導(dǎo)致局麻藥注入后產(chǎn)生的單側(cè)或局部硬膜外阻滯現(xiàn)象,不僅僅可能導(dǎo)致硬膜外阻滯麻醉早期出現(xiàn)阻滯不全,還有可能導(dǎo)致硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果由好變差的現(xiàn)象發(fā)生。據(jù)報道,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時,硬膜外阻滯不全的發(fā)生率為1.7%,有時重新置管也不能改善,硬膜外膜椎韌帶和脂肪組織形成的區(qū)室,可能是其中一個重要的原因。硬膜外腔區(qū)室結(jié)構(gòu)的存在,提示我們在發(fā)生硬膜外麻醉效果不佳時,不宜反復(fù)多次穿刺置管,而應(yīng)該及時更改麻醉方式,采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。(2)硬膜外腔存在膜椎韌帶,且在硬膜外腔背部中線區(qū)較為集中,導(dǎo)致硬膜外中線區(qū)空間變窄。硬膜外導(dǎo)管置入時或上升過程中碰到粗大的韌帶,硬膜外導(dǎo)管尖端可能發(fā)生卷曲,可能導(dǎo)致置管困難的發(fā)生。據(jù)報道,硬膜外導(dǎo)管置管技術(shù)是最困難的技術(shù)之一,雖然總的成功率接近90%,但第一次置管成功率只有60%,第一次置管成功率較低。(3)膜椎韌帶有時可與血管壁相連,膜椎韌帶在椎板及黃韌帶處直接連于椎管內(nèi)小動靜脈壁并與血管壁融為一體并非粘連結(jié)構(gòu)。此前有研究報道,胎兒標(biāo)本膜椎韌帶組織中發(fā)現(xiàn)小血管。硬膜外麻醉穿刺時,穿刺針若不慎損傷與此韌帶相連的血管,硬膜外腔出血的風(fēng)險增加。(4)硬膜外導(dǎo)管卷曲成圈,甚至打結(jié),發(fā)生率較低,但一旦發(fā)生可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。若拔管時不注意或使用暴力,可能造成拔管困難甚至導(dǎo)管斷裂。硬膜外置管過程中,硬膜外導(dǎo)管尖端被硬脊膜和黃韌帶之間的連接組織阻擋,可能是硬膜外導(dǎo)管發(fā)生高度卷曲的原因之一。(5)據(jù)一項大樣本回顧性研究中發(fā)現(xiàn),19259位產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的失敗率達到12%。其中,46%的產(chǎn)婦通過調(diào)整可以達到滿意的效果,7.1%的產(chǎn)婦需要重新硬膜外穿刺置管才能改善,約1.9%的產(chǎn)婦甚至需要多次置管才能改善鎮(zhèn)痛效果。總的來說,98.8%的產(chǎn)婦最后達到了滿意的鎮(zhèn)痛效果。在一個涉及4240位產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的研究中,發(fā)現(xiàn)有13.1%的重新置管率,但總的滿意度達到了98%。可以通過對椎管內(nèi)硬膜外腔膜椎韌帶結(jié)構(gòu)的認(rèn)識,運用于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛失敗原因的分析,采取不同的方法積極補救。為進一步探索硬膜外置管失敗的解剖學(xué)原因,揭示腰骶部硬膜背后部膜椎韌帶與硬膜外麻醉置管的關(guān)系,減少硬膜外置管失敗率,我們通過在尸體標(biāo)本上模擬硬膜外置管并對相關(guān)結(jié)構(gòu)關(guān)系進行研究,通過內(nèi)窺鏡觀察硬膜外腔膜椎韌帶的結(jié)構(gòu),對觀察結(jié)果記錄和拍照。期望通過我們的研究,增加對硬膜外腔結(jié)構(gòu)的了解,讓更多的麻醉醫(yī)生認(rèn)識膜椎韌帶的存在,以及膜椎韌帶對椎管內(nèi)麻醉的影響,并將解剖學(xué)知識運用于臨床實踐。我們的研究工作主要分為以下三個方面來展開：第一章腔鏡下腰骶部硬膜外腔的原位解剖學(xué)觀測目的：采用先進的硬膜外腔內(nèi)窺鏡技術(shù),在不改變周圍原始結(jié)構(gòu)的情況下觀察腰骶部硬膜外腔并進行拍照、記錄,揭示硬膜外腔硬膜外麻醉相關(guān)解剖學(xué)結(jié)構(gòu),為臨床麻醉提供理論依據(jù)。方法：30具正常成人防腐尸體標(biāo)本(年齡30-70歲,平均57歲)全部由南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室提供,排除腰骶部病變、畸形和腰骶部椎管手術(shù)者。常規(guī)方法打開胸腹腔前壁,解剖剝離椎旁肌,從T12-L1椎間盤處橫斷脊柱,采用直徑小于5mm的內(nèi)窺鏡探頭,探查椎管后部硬膜外腔,在不改變周圍原始解剖結(jié)構(gòu)的情況下觀察硬膜外腔,并對觀察結(jié)果進行拍照。內(nèi)窺鏡觀察結(jié)束后,用電鋸從L1-S1節(jié)段鋸斷兩側(cè)椎弓根,盡量避免損傷椎管內(nèi)壁與硬脊膜之間的連接組織結(jié)構(gòu),打開硬膜外腔,觀察硬膜外后腔結(jié)構(gòu)并拍照。結(jié)果：所有標(biāo)本硬膜外后腔均觀察到大量形態(tài)各異的椎管后壁和硬脊膜接韌帶的存在,這些韌帶主要分布在硬膜外腔的背面和側(cè)面。30例標(biāo)本均可以觀察到中線連接韌帶,這些韌帶連接黃韌帶和硬腦膜,起固定硬脊膜到黃韌帶上的作用,硬膜外中線區(qū)的空間明顯縮窄。有些連接的膜椎韌帶非常堅韌和粗壯,少數(shù)硬腦膜和黃韌帶被膜椎韌帶牽扯,距離很短。膜椎韌帶在脊柱區(qū)特別發(fā)達,少數(shù)甚至形成了完整的膜樣外觀,將硬膜外腔完全分隔開來。部分膜狀韌帶很長,有的甚至跨越了兩個脊椎節(jié)段。部分韌帶強度很大,須用較大的力量才能撕開,少數(shù)韌帶發(fā)育非常粗壯,即使用力推擠也很難破壞膜椎韌帶的連接。硬膜外后腔的椎管內(nèi)壁和硬腦膜的連接韌帶上觀察到充盈的靜脈血管穿行,有些靜脈與膜椎韌帶直接相連。結(jié)論：硬膜外后腔存在大量連接椎管后壁和硬脊膜的膜椎韌帶,這些韌帶固定硬脊膜,導(dǎo)致硬膜外中線區(qū)空間變窄。少數(shù)膜椎韌帶呈膜狀外觀,將硬膜外空間分隔成幾個部分。腰骶部膜椎韌帶的分布及形態(tài)學(xué)特點,可能是硬膜外阻滯不全、單側(cè)阻滯、導(dǎo)管打折、置管困難和硬膜外腔出血等并發(fā)癥出現(xiàn)的解剖學(xué)因素。第二章腰骶部硬膜外導(dǎo)管置管的應(yīng)用解剖學(xué)觀測目的：為臨床腰椎硬膜外麻醉置管提供詳實的解剖學(xué)依據(jù),提高麻醉成功率,減少相關(guān)并發(fā)癥。方法：50例成人防腐尸體標(biāo)本(年齡43～72歲,平均55歲),模擬腰椎硬膜外置管。電鋸自兩側(cè)椎弓根處切開骨性椎管,切斷并分離硬膜與前方椎體之間的連接結(jié)構(gòu),仔細(xì)觀察導(dǎo)管與硬膜后隙結(jié)構(gòu)之間的位置關(guān)系,對相關(guān)硬膜后隙結(jié)構(gòu)進行解剖學(xué)觀測及照相。結(jié)果：觀察硬膜外導(dǎo)管尖端的位置,發(fā)現(xiàn)有3例頂在膜椎韌帶上并發(fā)生卷曲成圈,其中一例導(dǎo)管扭曲成“9”字形,有2例導(dǎo)管尖端進入椎間孔神經(jīng)根附近,有5例穿破了椎內(nèi)靜脈叢。膜椎韌帶的形態(tài)自細(xì)長條帶到寬大厚韌的片狀都有出現(xiàn),有的細(xì)如蠶絲,有的厚如粉條,有的甚至形成正中矢狀隔膜。韌帶多分布于硬膜背部正中或旁正中。膜椎韌帶自L1到S1逐漸發(fā)育的越來越粗壯,在L5及S1水平,韌帶最為密集、粗壯,呈蜘蛛網(wǎng)狀外觀。膜椎韌帶向后方多附著于黃韌帶與椎板處,黃韌帶附著點相對較多。一些韌帶直接與椎管內(nèi)血管壁相連。其中對硬膜外置管影響較為明顯的是薄片型和正中失狀隔膜型膜椎韌帶。結(jié)論：硬膜外后隙中存在恒定的韌帶結(jié)構(gòu),形狀多變,有時與靜脈叢相連,與硬膜外置管失敗,麻醉分布不均勻及出血有關(guān),麻醉醫(yī)師應(yīng)了解并重視該韌帶的存在,盡量減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。第三章硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛失敗的原因及對策目的：探討連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛失敗的原因及處理的辦法方法：選擇自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦958例,取L2-3間隙行硬膜外阻滯向頭側(cè)置管4cm,采取連續(xù)輸注加產(chǎn)婦自控的方法行分娩鎮(zhèn)痛。若VAS疼痛評分大于5分為判定鎮(zhèn)痛失敗,給予退管1-2cm,或者重新穿刺置管,或者改腰硬聯(lián)合麻醉等方法處理。記錄VAS評分和產(chǎn)后24h滿意度。結(jié)果：鎮(zhèn)痛失敗144例,其中硬膜外導(dǎo)管誤入血管47例,硬膜外導(dǎo)管被血凝塊阻塞13例,硬膜外導(dǎo)管打折9例,單側(cè)阻滯或阻滯不全31例,硬膜外導(dǎo)管移位37例,導(dǎo)管脫出硬膜外腔5例,硬脊膜穿破2例。硬膜外鎮(zhèn)痛失敗率為15.0%,其中87例通過簡單調(diào)整(退管1-2cm)、48例需重新硬膜外置管、9例改腰硬聯(lián)合麻醉后達到滿意的效果。產(chǎn)后24h產(chǎn)婦滿意度評分達到8分以上者921例,總的滿意率為96.1%。結(jié)論：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛失敗率高達15%,根據(jù)不同失敗原因,采取撤管1-2cm、重新穿刺或改腰硬聯(lián)合麻醉等補救措施,可以改善麻醉效果并提高患者的滿意度。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R614

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本文編號：1862970