本文選題：心臟手術　切入點：腎損傷　出處：《第三軍醫(yī)大學》2016年博士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：以往研究報道的體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass,CPB)下心臟手術后腎功能損傷和腎衰的發(fā)病率分別為3-35%以及0.2-7%[1][2][3][4],雖然近年來由于不停跳心臟直視手術量的增加和CPB下心臟手術后的腎功能損傷研究的進步,CPB下心臟手術后急性腎功能損傷(Acute kindey injury,AKI)的發(fā)生率和死亡率較以往有所下降[4][5],但隨著老年化社會的到來和醫(yī)療水平的進步,越來越多的高風險病人(老年或病情嚴重患者)進行CPB下心臟手術,他們術后發(fā)生AKI的風險更高,而術后發(fā)生腎功能損傷會明顯增加患者的住院時長,顯著提高醫(yī)療費用[6],術后腎衰病人的死亡率達到7.8%-88%[1][2][4][7],對患者和社會都造成很大影響,因此提前預防和及早治療CPB下心臟手術后腎功能損傷非常重要。一、CABG手術患者術后AKI發(fā)生的危險因素分析及圍術期應用HES130/0.4的腎毒性探討一旦發(fā)生術后AKI,目前尚沒有有效的治療手段,因此探討術后AKI發(fā)生的危險因素以及尋找AKI的早期風險評價指標非常重要,近年來有很多研究探討了冠脈搭橋(Coronary artery bypass grafting,CABG)術后AKI發(fā)生的危險因素,除遺傳背景外,目前認為導致術后發(fā)生腎損傷的危險因素可能包括術前基礎病情、CPB、手術、藥物應用等諸多方面,但是根據(jù)這些理論制定的各種腎保護措施如正性肌力藥物(多培沙明、左西孟旦)、擴張腎動脈的血管活性藥物(鈣通道阻滯劑、低劑量多巴胺)、利尿劑(甘露醇、利鈉肽)、腎保護藥物(血管緊張素轉化酶抑制劑、N-乙酰半胱氨酸、酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑)、抗炎藥物等都沒有確切的腎保護作用,這提示CPB下CABG術后AKI發(fā)生的原因非常復雜,可能有其他的危險因素被我們所忽略。體外循環(huán)時機體循環(huán)血量需要大幅度增加,全部采用天然血漿擴容不現(xiàn)實,因此人工血漿在體外循環(huán)手術時大量應用,羥乙基淀粉(Hydroxyethyl Starch,HES)130/0.4是新一代中分子羥乙基淀粉產(chǎn)品,其容量效應為100%,平臺效應4-6h,溶液的膠體滲透壓為36mmHg,pH值約4.0~6.6之間,具有其他人工膠體溶液所不能比擬的獨特性質,在CABG術中被廣泛應用。2010年10月28日,《麻醉與鎮(zhèn)痛雜志》撤回了由boldt等發(fā)表的一項評價6%hes130/0.4作為體外循環(huán)回路預充液的隨機對照試驗文章,隨后18種期刊相繼撤回了該作者的其余87篇報道,一時間hes的腎毒性受到廣泛關注。受此風波影響,美國食品和藥品管理局(fda)基于其他關于羥乙基淀粉注射液的多個隨機對照試驗及meta分析研究,于2013年6月先后2次發(fā)布警告[8],指出hes靜脈輸注會導致膿毒血癥患者發(fā)生急性腎損傷,并且會增加患者的死亡率,應避免在膿毒血癥患者中使用hes擴容抗休克;同時基于有研究表明hes可能會增加術中出血,fda建議在cpb下心臟手術患者中慎用hes,但關于hes在心臟手術中應用是否會像膿毒血癥患者一樣,增加術后aki發(fā)生率卻沒有說明。因此本研究選擇了cpb下心臟停跳cabg手術患者作為研究對象,回顧新橋醫(yī)院2012年1月份到2014年5月份的149例cpb下心臟停跳cabg手術患者,這些患者中絕大部分是男性(85.9%),平均年齡59.36歲,平均體質量指數(shù)(bodymassindex,bmi)24.98±3.19,同時合并糖尿病的患者占26.2%,55%的患者合并高血壓,平均左室射血分數(shù)(leftventricularejectionfraction,lvef)是61.24%,美國心臟病協(xié)會(newyorkheartassociation,nyha)心功能分級Ⅱ的患者占31.5%(40例),nyhaⅢ的患者占60.6%(77例),合并瓣膜疾病的患者占到37.6%。所有患者均行單純的體外循環(huán)下心臟停跳冠脈搭橋手術,平均冠脈搭橋數(shù)量為3根,體外循環(huán)平均時間為125.54±27.42min,平均主動脈阻斷時間為51.27±33.61min。這些患者中111(74.5%)例患者圍手術期間(至術后72h)應用hes130/0.4作為擴容液體,平均用量為17.81±10.83ml/kg,本研究根據(jù)術中是否應用hes130/0.4作為容量治療將患者分為兩組(hes組和n-hes組),比較了兩組術后腎功能及aki發(fā)病率的差異,探討心臟手術圍術期hes130/0.4輸注對術后腎損傷發(fā)生的影響。主要結果:1.1本研究中,hes組和n-hes組在術前腎功能、cpb情況、手術情況上沒有顯著差異,所有患者術后血肌酐(serumcreatinine,scr)迅速升高并在手術后(postoperationday,pod)第3天維持在較高水平,在pod7逐漸回落,并且hes和n-hes組間的術后scr和aki發(fā)病率沒有顯著差異;1.2同時根據(jù)72h圍術期內(nèi)hes130/0.4的用量,將hes組患者進一步分為三組:h-hes(高劑量hes130/0.4輸注組,hes130/0.430ml/kg)、m-hes(中等劑量hes130/0.4輸注組,30ml/kghes130/0.413ml/kg)以及l(fā)-hes(低劑量hes130/0.4輸注組,hes130/0.413ml/kg),并利用單因素方差分析比較不同hes組間術后腎功能及aki發(fā)病率差異,結果發(fā)現(xiàn)不同劑量hes組間的術后aki發(fā)生率沒有顯著差異;1.3最后本研究利用二元邏輯回歸分析探討cabg術后aki發(fā)生的危險因素以及hes130/0.4輸注是否會增加術后aki發(fā)生風險,研究結果顯示,圍術期hes130/0.4輸注并不是cpb下cabg術后aki發(fā)生的危險因素;合并高血壓、長時間體外循環(huán)、術前高水平血漿視黃醇結合蛋白(serumretinol-bindingprotein,srbp)才是cabg術后發(fā)生aki的危險因素二、cabg手術患者術后aki發(fā)生的早期風險評估術前腎功能水平被認為是影響術后aki發(fā)生的最重要因素[9],不過之前本研究在探討cabg術后發(fā)生aki的危險因素時,我們發(fā)現(xiàn)作為腎功能評價的金指標-肌酐,其術前水平在aki組和n-aki組間并沒有明顯差異,而術前srbp卻存在顯著差異。在冠心病(coronaryarterydisease,cad)的發(fā)生發(fā)展中,動脈粥樣硬化和腎損傷關系密切,兩者可以相互促進,都能顯著增加心臟手術后aki的發(fā)生風險,而視黃醇結合蛋白不僅可以用來評價腎損傷的嚴重程度[10],同時也是動脈粥樣硬化的早期診斷指標,因此術前srbp能否反映cabg手術患者疾病的嚴重程度,及其術前水平是否可以作為cabg術后aki發(fā)生的早期風險評價指標值得進一步探討。為了評價術前srbp在cabg手術患者術后aki發(fā)生的早期風險評估中的作用,本研究先利用回顧性資料探討術前srbp水平對術后aki發(fā)生的影響,建立以術前srbp水平為主要指標的早期風險評估模型;然后根據(jù)回顧性分析的結果進行前瞻性隊列研究,將擬行cabg手術的患者根據(jù)建立的早期風險評估體系將患者分為高風險組(hr組)、低風險組(lr組),比較兩組術后aki發(fā)生率的差異,進一步驗證早期風險評估模型對術后aki發(fā)生風險的預測作用。2.1回顧性分析本研究將收集的回顧性資料利用受試者操作曲線(receiveroperatingcharacteristic,roc)比較不同腎功能評價指標(srbp和scr)的術前水平對于術后aki的預測作用;與此同時,根據(jù)術后是否發(fā)生aki將患者分為兩組(aki組和n-aki組),比較兩組患者在術前基礎資料、術前腎功能、手術情況、cpb情況的差異,然后將兩組間有顯著差異和既往認為可能增加術后腎功能損傷的因素(如bmi、合并慢性疾病、心功能、手術情況)以及術前腎功能納入二元logic回歸分析探討cabg術后aki的危險因素,并構建以srbp為主要參數(shù)的早期風險評估模型。主要結果:2.1.1利用受試者操作曲線比較術前不同腎功能評價指標對于術后aki的預測作用,結果發(fā)現(xiàn):與scr比較,術前srbp水平能影響術后aki的發(fā)生,術前srbp含量是CABG術后發(fā)生AKI的危險因素,術前sRBP35.9ug/ml會顯著增加患者術后發(fā)生AKI的風險(P0.05),而術前sCr水平情況卻并不是術后AKI發(fā)生的危險因素;2.1.2構建了以術前sRBP水平為主要參數(shù)的早期風險評估模型,主要指標包括患者BMI、合并高血壓和術前sRBP水平,術前風險評分=BMI風險分+高血壓風險分+術前sRBP風險分。利用該早期風險評價模型可以較好的在術前預測患者術后發(fā)生AKI的風險,術前危險評估模型評分9.14的患者術后AKI發(fā)生的風險要大于術前危險評估模型評分9.14分的患者。2.2前瞻性研究驗證本研究采用前瞻性隊列研究進一步驗證以術前s RBP水平為主要參數(shù)的早期風險評估模型能否評價不停跳CABG手術術后AKI發(fā)生的風險。本研究首先將擬行CABG手術的患者根據(jù)其術前s RBP水平、BMI、是否合并高血壓的情況,利用術前危險評估模型將患者分為:高風險組(HR組):術前危險評估模型評分9.14;低風險組(LR組):術前危險評估模型評分9.14分,觀察并比較HR組與LR組間術后AKI發(fā)生率是否存在差異。結果發(fā)現(xiàn):雖然HR和LR組間的術前肌酐并沒有差異,但HR組術后第一天、術后第三天的肌酐含量要高于LR組,同時AKI發(fā)生率也要顯著高于LR組;以術前sRBP水平為主要參數(shù)的早期風險評估模型評分能較好的在術前預測患者術后發(fā)生AKI的風險。綜上所述,本研究利用回顧性分析探討了CABG手術患者術后發(fā)生AKI的危險因素,結果發(fā)現(xiàn)較高BMI、合并高血壓、術前s RBP水平較高可能會增加CABG術后AKI發(fā)生的危險,而圍術期輸注HES130/0.4并不是術后發(fā)生AKI的危險因素,即使圍術期HES130/0.4輸注量達到37.12±7.25ml/kg,也并不會增加CPB下心臟停跳CABG手術患者術后AKI的發(fā)病率。在CAD患者中,動脈粥樣硬化和腎損傷關系密切,兩者可以相互促進,與肌酐比較,術前s RBP水平不僅可以評價腎損傷的嚴重程度,同時也是動脈粥樣硬化的早期診斷指標。本研究發(fā)現(xiàn)CAD患者術前的sRBP水平與術后AKI發(fā)病率密切相關,以術前s RBP水平為主要參數(shù)的早期風險評估模型評分能較好的在術前預測患者術后發(fā)生AKI的風險,當患者術前危險評估模型評分9.14時,其術后AKI發(fā)生的風險要大于術前危險評估模型評分9.14分的患者。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：第三軍醫(yī)大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R614

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本文編號：1588075