本文關鍵詞： 平均動脈壓 高血壓 急性腎損傷 老年患者 風險因素 胃腸手術　出處：《浙江大學》2016年博士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：研究背景平均動脈壓(MAP)是決定臟器血流量和氧供的重要因素,不同的臟器具有不同的最適灌注壓水平,而且部分臟器(如腎、腦)會隨著病理生理的變化改變自身的壓力與血流量之間關系;結(jié)合患者的病理生理改變進行個體化和最適MAP調(diào)控是圍術期血壓調(diào)控的目標和方向。已有大量研究表明術中低MAP和MAP變異性增加是術后并發(fā)癥增加的獨立危險因素,圍術期MAP水平是術后AKI(術后48 h至7 d內(nèi)血肌酐增加超過基礎值50%或絕對值增加大于0.3 mg/d1)發(fā)生的重要影響因素之一,AKI發(fā)生會延長住院時間和增加死亡率。高血壓引起部分重要臟器(如腎)對血壓自身調(diào)節(jié)發(fā)生變化,導致臟器壓力與血流量之間關系改變(即自身調(diào)定點上移),MAP過低或過高均對臟器帶來不利影響。因此,尋求老年高血壓患者術中合適的MAP水平對降低術后AKI具有重要意義。目的采用前瞻、隨機和多中心研究的方式,探討術中MAP水平對老年高血壓患者術后AKI的影響與風險分析,以降低術后AKI發(fā)生并指導臨床。方法擇期行胃和結(jié)直腸癌根治手術老年高血壓患者678例,年齡65～80歲,ASA分級Ⅰ～Ⅲ級,按照隨機數(shù)字表法將納入患者分為3組,其目標MAP分別為Ⅰ組65～80mmHg,Ⅱ組80～95mmHg和Ⅲ組95～110mmHg。調(diào)控麻醉深度控制腦電雙頻指數(shù)值40～60,術中維持中心靜脈壓8～12 mmHg,FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)測定心排量且維持每搏量變異度小于13%,并輔助判斷容量狀態(tài);MAP偏離目標值時,若容量充足則使用血管活性藥物在5min內(nèi)將MAP調(diào)定至目標范圍。于術前、術后48h和術后7d采靜脈血測定血清Cr;術前和術后48h測定血清Cys-C和NGAL。記錄術中不良事件及術后并發(fā)癥。主要研究終點為術后AKI發(fā)生率,次要研究終點為術后不良事件的發(fā)生率。結(jié)果本研究AKI總發(fā)生率為10.9%(71/647)。Ⅱ組AKI發(fā)生率最低(6.3%),Ⅰ組和Ⅲ組分別為13.5%和12.9%(P0.001)。AKI增加術后ICU收治比例(P=0.025)和延長ICU停留時間(P=0.015)。而且,輕度Scr增加也增加ICU收治比例。AKI不延長術后住院時間而僅與術后28 d死亡率相關。Ⅲ組血管活性藥物使用劑量顯著高于Ⅰ組和Ⅱ組,分別為去甲腎上腺素(3.9±1.0)mg、去氧腎上腺素(700±202)μg和硝酸甘油(5.4±1.6)mg(P=0.001,P0.001,P0.001);并且其發(fā)生竇性心動過緩(9.5%)和房性早搏(7.1%)比例顯著增加(P=0.035,P=0.021),但無致命性心律失常發(fā)生。受試者工作特征曲線分析發(fā)現(xiàn),術后48h血清NGAL對預測高血壓老年患者術后AKI具有較高價值,曲線下面積(AUC)為0.982(95%CI,0.973 to 0.992);而血清 Cys-C 預測價值較低,AUC 為 0.489(95%CI,0.416～0.562)。三組患者術后28 d死亡率,Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組分別為3.0%(7例)、2.9%(6例)和3.8%(8例)(P=0.067)。采用前向法多元logistic回歸分析,逐步納入有意義變量發(fā)現(xiàn)血壓水平(Ⅰ和Ⅲ)、失血量和紅細胞輸注量是本研究術后AKI發(fā)生的獨立危險因子。結(jié)論老年高血壓患者胃腸外科大手術后AKI發(fā)生率為10.9%;術中維持MAP80～95mmHg可能是較適宜的血壓控制水平,可顯著減低術后AKI發(fā)生率。NGAL能較準確預測擇期行胃腸手術老年高血壓患者術后AKI的發(fā)生,并優(yōu)于Cys-C。
[Abstract]:In order to reduce the incidence of AKI in elderly patients with hypertension . 0.973 to 0.992 ) ; serum Cys - C was low in predicting value and AUC was 0.489 ( 95 % CI , 0.416 ~ 0.562 ) . Conclusions The incidence of AKI in elderly patients with hypertension was 10.9 % , and the incidence of AKI was 10.9 % in group 鈪，

本文編號：1443845