【摘要】：急性硬膜下血腫是顱腦損傷中常見(jiàn)的一種繼發(fā)性損害,發(fā)生率約為10%-30%,常伴有腦挫裂傷,患者病情往往較重,具有較高的致殘率及死亡率,其手術(shù)方式主要有兩種,1.血腫清除骨瓣回納術(shù),即血腫清除后給予患者骨瓣回納。2.血腫清除去骨瓣減壓術(shù),即血腫清除術(shù)后給予患者去骨瓣減壓。雖然這兩種手術(shù)方式已廣泛應(yīng)用于臨床,但如何選擇相應(yīng)的手術(shù)方式仍然存在爭(zhēng)議。目前,世界各地對(duì)手術(shù)方式的選擇存在很大的差異,一份美國(guó)的數(shù)據(jù)指出,美國(guó)急性硬膜下血腫患者中,行血腫清除骨瓣回納術(shù)的患者大約是行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)患者的10倍。歐洲的一份調(diào)查顯示,在歐洲大陸國(guó)家里,44%的神經(jīng)外科醫(yī)師在他們一半的患者中行血腫清除去骨瓣減壓術(shù),英國(guó)和愛(ài)爾蘭只有21%的神經(jīng)外科醫(yī)師選擇行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。目前這兩種手術(shù)方式在治療急性硬膜下血腫的適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)及益處仍存在爭(zhēng)議。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn),急性硬膜下血腫患者病情往往較重,常伴有腦挫裂傷、腦水腫,術(shù)后控制高顱壓是治療的關(guān)鍵,因此為了更有效的控制顱內(nèi)壓升高,多數(shù)情況下給予急性硬膜下血腫的患者行去骨瓣減壓,但去除骨瓣后,術(shù)后常伴發(fā)腦積水、頑固性硬膜下積液等諸多并發(fā)癥,致殘率、死亡率較高。為了比較血腫清除骨瓣回納術(shù)與血腫清除去骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫的有效性及安全性,本文第一部分針對(duì)急性硬膜下血腫行去骨瓣減壓術(shù)的患者,分析影響患者死亡率的危險(xiǎn)因素,并評(píng)價(jià)去骨瓣減壓術(shù)在治療急性硬膜下血腫的有效性。本文第二部分通過(guò)系統(tǒng)地搜集現(xiàn)已發(fā)表關(guān)于去骨瓣減壓術(shù)和骨瓣回納術(shù)治療急性硬膜下血腫有效性的中英文文獻(xiàn),以此進(jìn)行Meta分析。第一部分急性硬膜下血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后死亡率的危險(xiǎn)因素分析目的探討急性硬膜下血腫行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)的有效性,并分析影響患者死亡率的危險(xiǎn)因素。方法回顧我院2013年1月至2018年6月接受血腫清除去骨瓣減壓術(shù)的急性硬膜下血腫患者165例,根據(jù)術(shù)后患者是否死亡分為死亡組和非死亡組,其中死亡組患者18例,非死亡組患者147例。對(duì)年齡、性別、受傷機(jī)制、術(shù)前GCS評(píng)分、瞳孔反應(yīng)、血腫厚度、中線移位距離、血腫厚度與中線移位距離比值(H/MS)1、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、硬膜外血腫、受傷到手術(shù)的時(shí)間、術(shù)前低血壓等13個(gè)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,并對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果單因素分析年齡(χ2=9.910,P=0.002)、術(shù)前GCS評(píng)分(χ2=13.846,P0.001)、中線移位距離(T=-2.417,P=0.023)、H/MS1(χ2=16.472,P0.001)、腦挫裂傷(χ2=11.604,P=0.001)及受傷到手術(shù)的時(shí)間(χ2=12.908,P0.001)在兩組之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡(OR=5.152,P=0.046)、術(shù)前GCS評(píng)分(OR=14.919,P=0.003)、H/MS1(OR=7.733,P=0.016)、腦挫裂傷(OR=15.557,P=0.001)及受傷到手術(shù)的時(shí)間(OR=6.102,P=0.045)為急性硬膜下血腫行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后患者死亡率的危險(xiǎn)因素。結(jié)論血腫清除去骨瓣減壓術(shù)可以有效的控制顱內(nèi)壓升高,并降低患者的死亡率。然而對(duì)于年齡≥65歲、術(shù)前GCS評(píng)分≤8分、H/MS1、伴有腦挫裂傷及受傷到手術(shù)的時(shí)間4h的患者,其死亡率往往較高,應(yīng)高度重視。第二部分急性硬膜下血腫清除術(shù)后骨瓣回納與去骨瓣減壓療效比較的Meta分析目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)血腫清除骨瓣回納術(shù)與血腫清除去骨瓣減壓術(shù)在治療急性硬膜下血腫的有效性及安全性。方法計(jì)算機(jī)檢索Pub Med、EMbase、The Cochrane Library、Web of science、CNKI、Wan Fang Data和CBM數(shù)據(jù)庫(kù),搜集血腫清除骨瓣回納術(shù)對(duì)比血腫清除去骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫臨床療效的文獻(xiàn),檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2018年6月12日。對(duì)于二分類變量采用優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)表示。由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后,采用Stata/SE 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入8篇研究,828名患者實(shí)施血腫清除骨瓣回納術(shù),663例患者實(shí)施血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。Meta分析結(jié)果顯示:對(duì)兩組患者術(shù)前基線特征分析,其中去骨瓣減壓術(shù)組患者男性比例較高(72%vs.64%;P=0.05);對(duì)于GCS評(píng)分(3-8分),去骨瓣減壓術(shù)組患者明顯較高,(63%vs.48%;P=0.017);對(duì)于GCS評(píng)分(9-12分),兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)于GCS評(píng)分(12-15),骨瓣回納術(shù)組患者較高(16.7%vs.28.3%;P=0.004);兩組在合并硬膜外血腫的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;單側(cè)瞳孔散大的發(fā)生情況在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;雙側(cè)瞳孔散大發(fā)生情況在去骨瓣減壓術(shù)組表現(xiàn)出較高的比例(分別為35%vs.18%;P=0.001);顱外損傷的發(fā)生情況在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)兩組患者術(shù)后結(jié)局指標(biāo)分析,去骨瓣減壓術(shù)組殘余硬膜下血腫發(fā)生情況較低(22%vs.43%;P=0.015);再次手術(shù)率在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;隨訪期間不良結(jié)局發(fā)生情況在去骨瓣減壓術(shù)組的比例較高(60%vs.50%;P=0.003);同樣,死亡率在去骨瓣減壓術(shù)組也較高(45%vs.25%;P=0.002)。結(jié)論血腫清除骨瓣回納術(shù)與血腫清除去骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫的安全性及有效性仍存在爭(zhēng)議,在這項(xiàng)研究中,與血腫清除骨瓣回納術(shù)組比,血腫清除去骨瓣減壓術(shù)組患者的術(shù)前損傷程度較高,預(yù)后不良發(fā)生率及死亡率也較高,然而血腫清除去骨瓣減壓術(shù)組殘余硬膜下血腫的發(fā)生率明顯較低。
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R651.15
【圖文】：

圖 1女性患者，20 歲，術(shù)前 CT 提示：左額顳硬膜下血腫、左額顳葉腦挫裂傷，入院后急診行手術(shù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好。（圖 1a：術(shù)前 CT；圖 1b：術(shù)后第 1 天；圖 1c：術(shù)后第 3天；圖 1d：術(shù)后第 10 天）

圖 2男性患者，60 歲，術(shù)前 CT 提示：右額顳硬膜下血腫、雙額顳葉腦挫裂傷、右顳葉腦內(nèi)血腫，患者入院急診手術(shù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好。（圖 2a：術(shù)前 CT；圖 2b：術(shù)后第 1天；圖 2c：術(shù)后第 3 天；圖 2d：術(shù)后第 10 天）

圖 3男性患者，66 歲，術(shù)前 CT 提示：右額顳硬膜下血腫、雙額、顳葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院后急診行手術(shù)治療，患者于術(shù)后第 5 天死亡。（圖 3a：術(shù)前 CT；圖 3b：術(shù)后第 1 天；圖 3c：術(shù)后第 3 天）

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