本文選題：創(chuàng)傷 + 膿毒癥　； 參考：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年博士論文

【摘要】：研究背景 營(yíng)養(yǎng)支持是救治創(chuàng)傷、膿毒癥患者的重要手段之一。但由于創(chuàng)傷、膿毒癥病情復(fù)雜常使?fàn)I養(yǎng)支持的實(shí)施結(jié)果并不理想。在ICU仍高達(dá)40%的患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。而造成營(yíng)養(yǎng)不良的原因與不恰當(dāng)?shù)哪芰抗⿷?yīng)有著密切的關(guān)系。無(wú)論營(yíng)養(yǎng)過(guò)度或營(yíng)養(yǎng)不足均可使住院時(shí)間延長(zhǎng),機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng),并發(fā)癥增多。營(yíng)養(yǎng)不足可使機(jī)體免疫功能低下,傷口愈合減慢、易發(fā)生院內(nèi)感染；而營(yíng)養(yǎng)過(guò)度使機(jī)體臟器負(fù)擔(dān)加重,脂肪在肝臟的堆積,易出現(xiàn)高脂血癥、高血糖及低磷酸血癥,從而使免疫功能受損。而恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可以改善預(yù)后,提高機(jī)體免疫力,減少并發(fā)癥。同時(shí),機(jī)體在創(chuàng)傷、膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中常伴隨著一系列細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)的大量釋放,表現(xiàn)為氧耗量增加、蛋白分解增強(qiáng)、心輸出量增多、糖皮質(zhì)激素增加、兒茶酚胺增加,這些代謝的改變受細(xì)胞因子的調(diào)節(jié),并與預(yù)后及疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。此時(shí)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的利用及合成也發(fā)生改變,在應(yīng)激狀態(tài)下如何進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,仍是一個(gè)臨床尚沒能很好解決的問(wèn)題。造成這樣的原因與臨床上對(duì)于患者目標(biāo)能量的制定仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)有一定的關(guān)系,不恰當(dāng)?shù)哪芰抗┙o可造成營(yíng)養(yǎng)過(guò)度或營(yíng)養(yǎng)不足,因此,制定一個(gè)適合患者的目標(biāo)能量值就顯得非常重要。 對(duì)于危重癥營(yíng)養(yǎng)支持中目標(biāo)能量的確定,歐洲(ESPEN)及美國(guó)(ASPEN)腸外腸內(nèi)協(xié)會(huì)推薦的既有以測(cè)量靜息能量代謝值(MREE)為目標(biāo)能量值,又有以體重或預(yù)計(jì)能量代謝公式計(jì)算值為目標(biāo)能量,表明目標(biāo)能量的確定仍存在不一致的觀點(diǎn),并且有關(guān)目標(biāo)能量確定的指南推薦以專家共識(shí)為主,缺乏循證醫(yī)學(xué)支持。 靜息能量代謝測(cè)定的方法有直接測(cè)定法及間接測(cè)定法,其中,呼吸間接測(cè)熱法(indirect calorimetry, IC)是臨床上較常用的方法,它是根據(jù)能量守恒定理和化學(xué)反應(yīng)的等比定律來(lái)監(jiān)測(cè)能量代謝。人體在消耗碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)會(huì)產(chǎn)生熱量,在提供能量的同時(shí),也相應(yīng)地消耗一定量的氧氣并產(chǎn)生一定量的二氧化碳。根據(jù)此原理,測(cè)量一定時(shí)間內(nèi)氧氣的消耗量(VO2)及二氧化碳的產(chǎn)生量(VCO2),可根據(jù)Weir公式計(jì)算出這一時(shí)間內(nèi)的能量消耗,推算出24小時(shí)內(nèi)靜息能量消耗。目前認(rèn)為,間接測(cè)熱法是測(cè)量靜息能量代謝的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然在臨床上可實(shí)現(xiàn)靜息能量代謝的監(jiān)測(cè),但測(cè)定的靜息能量代謝值如何指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用以及其測(cè)量值是否可做為目標(biāo)能量提供熱卡,目前在國(guó)內(nèi)外并無(wú)類似的研究及確切的結(jié)果。 目的： 主要目的：觀察以不同目標(biāo)能量值提供能量對(duì)預(yù)后的影響。監(jiān)測(cè)靜息能量代謝變化,并根據(jù)靜息能量代謝值提供不同層次的能量供給,觀察不同水平熱卡的能量供給對(duì)創(chuàng)傷、膿毒癥28天、60天死亡率的影響,觀察哪種能量供給方案更適合危重病目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)的制定,提出更為確切的方案,從而指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。 次要目的： 1、觀察創(chuàng)傷、膿毒癥靜息能量代謝特點(diǎn)及與預(yù)計(jì)公式之間的一致性分析及對(duì)預(yù)計(jì)公式與靜息能量代謝進(jìn)行相關(guān)性分析。 2、觀察不同熱卡的能量供給對(duì)創(chuàng)傷、膿毒癥機(jī)械通氣時(shí)間、免機(jī)械通氣時(shí)間的影響。 3、觀察不同熱卡的能量供給對(duì)創(chuàng)傷、膿毒癥營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、肝功能、免疫功能、炎性因子的影響。 方法： 第一部分創(chuàng)傷、膿毒癥患者靜息能量代謝的特點(diǎn)、監(jiān)測(cè)與評(píng)估 選擇2011年6月1日至2013年12月31日期間廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及武警廣東總隊(duì)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科收治的膿毒癥、創(chuàng)傷(包括手術(shù)后)病人。記錄患者入住ICU后基本病情資料,測(cè)量其靜息能量代謝值,并利用各種公式(H-B公式、H-B×1.2公式、ACCP公式、Ireton-Jones92公式、Ireton-Jones97公式、Mifflin公式)推算出預(yù)計(jì)的能量代謝值。對(duì)公式預(yù)計(jì)值與靜息能量代謝實(shí)測(cè)值進(jìn)行偏倚性分析；分析各種公式預(yù)計(jì)值準(zhǔn)確性；分析創(chuàng)傷、膿毒癥患者靜息能量代謝早期分布狀態(tài)；對(duì)公式預(yù)計(jì)的能量代謝值與實(shí)測(cè)的靜息能量代謝值進(jìn)行一致性分析,評(píng)估臨床可接受范圍內(nèi)的公式準(zhǔn)確率；對(duì)靜息能量代謝實(shí)測(cè)值與公式預(yù)計(jì)值進(jìn)行相關(guān)性分析。 第二部分不同目標(biāo)能量值提供能量對(duì)創(chuàng)傷、膿毒癥患者預(yù)后及并發(fā)癥的影響 選擇2011年6月1日至2013年12月31日期間廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及武警廣東總隊(duì)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科收治的膿毒癥、創(chuàng)傷(包括手術(shù)后)病人。其中對(duì)253例進(jìn)行了研究。根據(jù)隨機(jī)分組表分為4組,其中1組為以ACCP公式25kcal/kg/天為目標(biāo)能量值；2組為以靜息能量代謝值的80-89%為目標(biāo)能量值；3組為靜息能量代謝值的90-110%為目標(biāo)能量值；4組為靜息能量值110%以上為目標(biāo)能量值。所有膿毒癥患者在入ICU后均接受原發(fā)病常規(guī)治療。病情平穩(wěn)后24小時(shí)內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療(EN),目標(biāo)能量值達(dá)標(biāo)時(shí)間為4-5天,如未達(dá)標(biāo)則予以腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)補(bǔ)充。蛋白給予量為1.0g/kg/d。記錄每日給予能量的量、途徑、蛋白給予量、開始喂養(yǎng)時(shí)間,記錄每周累積能量平衡及轉(zhuǎn)出ICU或出院(死亡)時(shí)累積能量平衡；記錄患者在ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間、28天無(wú)需機(jī)械通氣時(shí)間、28天、60天死亡率,進(jìn)行60天生存分析；記錄患者治療前(day0)、治療后第一天(day1)、治療后第三天(day3)、治療后第五天(day5)、治療后第七天(day7)或轉(zhuǎn)科、死亡時(shí)(discharge)的APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分；測(cè)量患者在營(yíng)養(yǎng)治療前(day0)、治療后第七天(day7)、第十天(day10)、第十四天(day14)的前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、肝功能指標(biāo)；監(jiān)測(cè)患者在營(yíng)養(yǎng)治療前(day0)、治療后第七天(day7)免疫因子(CD14+/HLA-DR)表達(dá)的改變。 第三部分不同目標(biāo)能量值提供能量對(duì)創(chuàng)傷、膿毒癥患者炎性因子水平的影響 選擇2011年6月1日至2013年12月31日期間廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及武警廣東總隊(duì)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科收治的膿毒癥、創(chuàng)傷(包括手術(shù)后)病人共有45例患者納入研究。按前期分四組及對(duì)照組。對(duì)照組為同期入院患者,非膿毒癥外科患者(APACHEII評(píng)分低于12分)。記錄病情指標(biāo),記錄檢測(cè)患者在營(yíng)養(yǎng)治療前(day0)、治療后第七天(day7)血清炎性因子的變化(IL-6、IL-10、 TNF-α、IL-4)。記錄促炎/抗炎反應(yīng)平衡的變化(IL-6/IL-10、IL-10/TNF-α)。 結(jié)果： 1創(chuàng)傷、膿毒癥患者靜息能量代謝的特點(diǎn)、監(jiān)測(cè)與評(píng)估 1.1靜息能量代謝實(shí)測(cè)值與各種預(yù)計(jì)公式計(jì)算值對(duì)比 ACCP法估計(jì)的能量代謝值與間接測(cè)熱法測(cè)得的實(shí)測(cè)值比較無(wú)偏倚,評(píng)估準(zhǔn)確率略高,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.534, P=0.126)。而其他公式預(yù)計(jì)值與實(shí)測(cè)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中Ireton-Jones92估計(jì)值最高,與實(shí)測(cè)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.114, P=0.000); H-B公式、Mifflin公式所估計(jì)的能量代謝值均低于實(shí)測(cè)值,與實(shí)測(cè)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為6.478、7.938,P均0.001)；Ireton-Jones97公式與H-B×1.2系數(shù)公式評(píng)估值分別與實(shí)測(cè)值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.909、2.657,P值分別為0.000、0.008)。 1.2創(chuàng)傷、膿毒癥靜息代謝特點(diǎn) 創(chuàng)傷、膿毒癥患者有50%以上處于高代謝狀態(tài),而正常代謝范圍在22.22%-22.83%,低代謝狀態(tài)為22.73%-27.78%,三組間比較無(wú)顯著性差異(χ2=0.706,P=0.951)。 1.3各種公式與實(shí)測(cè)值之間一致性分析： 大多數(shù)公式在95%界限范圍內(nèi)的一致性較高,均為95%以上,其中ACCP公式、Ireton-Jones92公式一致性達(dá)97%以上,但一致性界限范圍過(guò)大,為臨床上不能接受范圍,而±10%MREE (-195.46,195.46) kcal/day為臨床可接受范圍,在此范圍內(nèi)再進(jìn)行一致性分析,各公式的一致性符合率明顯下降,ACCP公式、H-B公式及Mifflin公式一致性分別為27.27%、27.67%、27.67%,而Ireton-Jones92公式一致性為18.18%。 1.4實(shí)測(cè)值相關(guān)性分析 各種公式預(yù)計(jì)值與實(shí)測(cè)值均存在相關(guān)性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但相關(guān)關(guān)系并不密切。其中Mifflin相關(guān)性略強(qiáng),r值為0.474,而ACCP公式相關(guān)性較低,r值為0.317,P均0.001。而靜息能量代謝與體重、BMI值呈正相關(guān),r、P分別為0.388、0.000及0.238、0.008；與NRS2002負(fù)相關(guān),r=-0.143,P=0.023；與APACHE II無(wú)相關(guān)性,P值=0.511。 2不同目標(biāo)能量值提供能量對(duì)創(chuàng)傷、膿毒癥患者預(yù)后及并發(fā)癥的影響 2.1各組熱卡值及蛋白攝入比較 各組第一周攝入熱卡數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.366,P=0.000),組間多重比較顯示80-89%組第一周平均攝入能量、第一周累積攝入、平衡住院期間攝入能量平衡均明顯低于其他三組,四組之間第一周平均蛋白攝入比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.028,P=0.110)。 2.2不同目標(biāo)能量組提供能量對(duì)在ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間的影響 不同目標(biāo)能量組對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為0.543,0.896,1.481,P值分別為0.654、0.445、0.220),而28天內(nèi)免機(jī)械通氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.763,P=0.043),其中90-110%、25kcal/kg組免機(jī)械通氣時(shí)間較另兩組長(zhǎng),組間多重比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 2.3不同目標(biāo)能量組28天死亡率、60天死亡率的比較 90-110%組28天死亡率12.1%,低于另三組,其余各組死亡率為23.3%以上,但各組28天死亡率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.685,P=0.083)。60天死亡率分析結(jié)果顯示所有各組死亡率均上升,其中,90-110%組其死亡率上升至21.5%,而另外三組則升至40%以上,各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.712,P=--0.005)。 2.460天Kaplan-Meier生存分析： 經(jīng)Kaplan-Meier法進(jìn)行60天生存分析：結(jié)果顯示90-110%組累積生存率高于其他三組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.375,P=0.016)。 2.5治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化： 隨著時(shí)間的推移,視黃醇結(jié)合蛋白逐步升高,不同時(shí)間點(diǎn)之間有顯著性差異(F=I0.126,P=0.000),其中110%組在第十四天達(dá)到最高值。轉(zhuǎn)鐵蛋白在營(yíng)養(yǎng)治療前后不同時(shí)間之間有顯著性差異(F=4.611,P=0.016),前白蛋白也隨著時(shí)間的推移而逐漸上升,與營(yíng)養(yǎng)開始前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.602,P=0.031)。 2.6治療前后免疫功能的變化： 在一周內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后各組CD14+/HLA-DR的表達(dá)無(wú)明顯變化,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.992,P=0.166),治療一周后各組之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.739,P=0.016),其中80-89%組、90-110%均有不同程度的上升(P0.05)。從不同營(yíng)養(yǎng)支持途徑分析,CD14+/HLA-DR表達(dá)在營(yíng)養(yǎng)治療前后無(wú)不明顯變化,而給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用的患者CD14+/HLA-DR表達(dá)增加,腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的CD14+/HLA-DR表達(dá)下降,三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.612,P=0.003)。 3不同目標(biāo)能量值提供能量對(duì)創(chuàng)傷、膿毒癥患者血清炎性因子水平的影響 3.1血清炎性因子的變化： IL-4、IL-10、TNF-α:實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為8.684、11.974、348.77,P值均小于0.001)。IL-6：各組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.689,P=0.598)。各實(shí)驗(yàn)組組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。其中TNF-α:實(shí)驗(yàn)組80-89%組與25kcal/kg組、110%組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)：80-89%組與90-110%組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。 3.2各實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)治療前后炎性因子的變化 IL-6：90-110%組營(yíng)養(yǎng)支持治療后IL-6水平下降,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.779,P=0.005),其余各組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.606、-0.482、1.918,P值分別為0.147、0.643、0.091)。TNF-a:各組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.296、-1.342、-0.199、-0.249,P分別為0.231、0.216、0.847、.0.810)。IL-4：25kcal/kg組、110%組營(yíng)養(yǎng)治療前后對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.337、-2.133,P值分別為0.745、0.065)；80-90%組、90-110%組營(yíng)養(yǎng)治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-2.730、-11.801,P值分別為0.026、0.000)。IL-10：各組營(yíng)養(yǎng)治療前后對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.357、1.252、-0.292、0.605,P值分別為0.730、0.246、0.778、0.562)。3.3IL-6/IL-10的變化 治療前各實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(F=12.489,P=0.000),多重比較,結(jié)果顯示各實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),各實(shí)驗(yàn)組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。治療后不同組之間有顯著性差異(F=11.843,P==0.000),其中實(shí)驗(yàn)各組與對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),其他實(shí)驗(yàn)各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。各組治療前后對(duì)比90-110%下降,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.007,P=0.004)。 3.4IL-10/TNF-a的變化 營(yíng)養(yǎng)治療后不同組間有差異(F=57.084,P=0.000),其中各實(shí)驗(yàn)組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),而與對(duì)照組比較有顯著性差異(P0.05)。對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)治療前后IL-10/TNF-α值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.746,P=0.01),而其他實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)治療前后對(duì)比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為0.803、0.541、-0.905、-0.599,P值分別為0.445、0.509、0.392、0.566)。 3.5炎性因子的相關(guān)性研究： 營(yíng)養(yǎng)治療前TNF-a、IL-6水平與APACHE II評(píng)分呈正相關(guān)(P均0.001)；IL-4、IL-10與APACHE II評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P=0.009,P=0.000)。營(yíng)養(yǎng)治療后IL-6水平與實(shí)際供能呈負(fù)相關(guān)(P=0.041)；IL-10、IL-4及TNF-a與實(shí)際供能無(wú)相關(guān)性(P=0.332,P==0.098,P=0.230)。 結(jié)論 1創(chuàng)傷、膿毒癥患者靜息能量代謝早期紊亂,所有預(yù)計(jì)能量代謝公式均不能反映實(shí)際靜息能量代謝狀態(tài),在臨床可接受范圍內(nèi)的一致性更低,以公式預(yù)計(jì)值提供能量可能造成營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。 2以不同目標(biāo)能量提供給能量短期內(nèi)對(duì)患者預(yù)后影響不明顯(28天),但對(duì)60天可產(chǎn)生影響,其中以靜息能量代謝實(shí)測(cè)值90-110%的熱卡供能可改善60天生存。不同目標(biāo)能量的供給對(duì)患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間無(wú)影響,但對(duì)28天內(nèi)免機(jī)械通氣時(shí)間有影響,其中,給予靜息能量代謝實(shí)測(cè)值90-110%的熱卡可延長(zhǎng)免機(jī)械通氣時(shí)間。 3經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持后所有能量支持組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在10天后均有所改善,營(yíng)養(yǎng)支持短期內(nèi)對(duì)免疫功能無(wú)明顯影響,但給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及90-110%能量組CD14+/HLA-DR表達(dá)較其他組增加。 4促炎因子IL-6與能量供給呈正相關(guān),適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療可能可以通過(guò)減少部分促炎因子的釋放來(lái)協(xié)助促炎/抗炎因子平衡,而短期的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)抗炎/促炎平衡無(wú)明顯調(diào)理作用。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R459.7

【參考文獻(xiàn)】

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1 陳艷秋;孫建琴;宗敏;韓維嘉;蔡?hào)|聯(lián);于康;劉景芳;高健;張美芳;陳霞飛;趙文華;陳君石;;住院病人營(yíng)養(yǎng)不良患病率調(diào)查與分析[J];腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);2006年01期

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本文編號(hào)：1975850