發(fā)布時(shí)間：2018-03-26 19:27

  本文選題：重癥醫(yī)學(xué)科　切入點(diǎn)：認(rèn)知干預(yù)　出處：《安徽醫(yī)科大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：背景和目的:重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展提高了患者的存活率,但重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)環(huán)境較為特殊和封閉,同時(shí)重癥患者的疼痛感,心理,思維和精神狀態(tài)異于普通病人,有研究發(fā)現(xiàn)重癥患者會(huì)出現(xiàn)不同程度及不同類(lèi)型的認(rèn)知功能損害(記憶力,定向能力,執(zhí)行能力等)和情感障礙(抑郁和焦慮),因此,重癥患者認(rèn)知功能損害和情感障礙發(fā)病率的增高越來(lái)越引起臨床的關(guān)注。認(rèn)知功能損害和情感障礙的出現(xiàn)不但降低了重癥患者出院后的生存質(zhì)量,同樣也增加了社會(huì)衛(wèi)生的支出及患者家庭的負(fù)擔(dān)。目前有研究探討在ICU中認(rèn)知功能損害出現(xiàn)的關(guān)鍵因素及情感障礙出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素,但尚缺乏大規(guī)模的臨床證實(shí);同時(shí),對(duì)于不同類(lèi)型及不同年齡重癥患者之間認(rèn)知損害發(fā)病特點(diǎn)的研究很少;對(duì)于重癥患者認(rèn)知損害和情感障礙干預(yù)治療方面的報(bào)道亦非常少。本研究的目的首先是探討重癥患者認(rèn)知功能損害的臨床特征以及認(rèn)知干預(yù)在改善重癥患者認(rèn)知功能損害中的作用,進(jìn)一步分析認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練在不同類(lèi)型、不同年齡重癥患者中的應(yīng)用效果;其次,了解重癥患者情感障礙的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素;最后,了解重癥患者血5-羥色胺(5-hydroxytryptamin,5-HT)水平的變化特點(diǎn)及其與重癥患者抑郁癥狀、認(rèn)知功能、譫妄發(fā)生之間的關(guān)系,探究5-羥色胺再攝取抑制劑在重癥患者中應(yīng)用的安全性及其干預(yù)作用。方法:(1)研究一:收集2013年1月至2013年9月,分別在合肥市第二人民醫(yī)院內(nèi)科重癥病房和神經(jīng)科重癥病房,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥病房,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥病房等進(jìn)行。根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)共收集了332例重癥患者為研究對(duì)象,按照進(jìn)入試驗(yàn)的時(shí)間順序編號(hào),采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為認(rèn)知干預(yù)組167例和對(duì)照組165例。所有研究對(duì)象在生命體征平穩(wěn),離開(kāi)ICU 72小時(shí)后由專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)心理學(xué)醫(yī)師采用Mo CA量表對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)并記錄得分,應(yīng)用認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練計(jì)劃(包括:音樂(lè)演奏訓(xùn)練、單詞學(xué)習(xí)、鐘表記憶繪畫(huà)訓(xùn)練、心理健康干預(yù)等)對(duì)認(rèn)知干預(yù)組的患者進(jìn)行3個(gè)月的認(rèn)知訓(xùn)練,再次采用Mo CA量表測(cè)評(píng)兩組研究對(duì)象的認(rèn)知功能情況,并比較兩組患者在認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練前后各項(xiàng)認(rèn)知功能改善情況,同時(shí)通過(guò)本研究設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查比較兩組研究對(duì)象及其家屬對(duì)認(rèn)知干預(yù)效果的主觀(guān)評(píng)價(jià)。分別根據(jù)ICU類(lèi)型(內(nèi)科ICU、外科ICU、神經(jīng)科ICU)及重癥患者的年齡(20-40歲、40-60歲、60-80歲)進(jìn)行分組,進(jìn)一步比較認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)不同病種及不同年齡重癥患者認(rèn)知功能的改善作用。(2)研究二:選取在我院ICU進(jìn)行治療的250例神志清楚及智力正常的重癥患者,分別記錄患者的性別、年齡、教育程度、原發(fā)病的嚴(yán)重程度[以Charlson Co-morbidity Index(CCI)量表評(píng)估]、APACHEⅡ評(píng)分、呼吸機(jī)使用天數(shù)、每日睡眠時(shí)間、入住ICU的時(shí)間等10項(xiàng)資料作為初篩的危險(xiǎn)因素,在入院4天后依據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)來(lái)測(cè)評(píng)其住院期間抑郁焦慮癥狀的發(fā)病情況;在患者出重癥病房2個(gè)月內(nèi),成功隨訪(fǎng)195例患者,通過(guò)HADS量表再次測(cè)評(píng)所有患者,以得分情況了解這些重癥患者出院后抑郁焦慮癥狀的發(fā)病情況;采用多元線(xiàn)性回歸分析找出與重癥患者出院后抑郁焦慮發(fā)生的有關(guān)危險(xiǎn)因素。(3)研究三:收集2010年1月至2015年12月期間在ICU進(jìn)行治療的300例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者,測(cè)量患者剛?cè)隝CU時(shí)和入ICU第4天、第7天血5-HT的水平。同步測(cè)評(píng)患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Minimum Mental State Examination,MMSE)評(píng)分和醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and depression scale,HADS)評(píng)分及譫妄量表評(píng)分(The Confusion Assessment Method,CAM)等指標(biāo)情況。首先,采用線(xiàn)性相關(guān)分析患者入住ICU期間血5-HT水平的變化及與精神癥狀,認(rèn)知水平,譫妄癥狀發(fā)生之間關(guān)系。然后,根據(jù)入ICU第4天后所有研究對(duì)象的醫(yī)院焦慮抑郁量表評(píng)分,得分8分,即可以診斷為異常精神狀態(tài),將300例患者分為抑郁組(115例)及非抑郁組(185例),比較兩組重癥患者不同時(shí)間點(diǎn)血5-HT水平變化情況。最后,將上述115例抑郁或存在抑郁傾向的患者,排除禁忌使用5-HT再攝取抑制劑的8例患者后,隨機(jī)把剩余107例患者隨機(jī)分為兩組,53例觀(guān)察組患者給予5-HT再攝取抑制劑應(yīng)用,而54例對(duì)照組不給予任何相關(guān)藥物。研究對(duì)象離開(kāi)ICU2個(gè)月后,再次對(duì)其進(jìn)行HADS量表,抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale,SDS)及Mo CA量表來(lái)測(cè)評(píng)受試患者的抑郁癥狀和認(rèn)知水平,并比較兩組患者得分的情況。結(jié)果:(1)研究一:1、所有研究對(duì)象的平均年齡為51.23±18.52歲(21-78歲),其中男性200例,女性132例,在ICU的平均住院時(shí)間為28±15.35天。認(rèn)知干預(yù)組與對(duì)照組認(rèn)知功能損害的發(fā)病率分別為48%和52%,兩組在年齡、性別、受教育年限、ICU住院時(shí)間、入住ICU類(lèi)型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。2、兩組重癥患者在離開(kāi)ICU72小時(shí)后(認(rèn)知干預(yù)前)測(cè)評(píng)Mo CA量表得分無(wú)顯著性差異(26.61±6.50比26.45±8.06,P0.05),其Mo CA量表的各項(xiàng)子認(rèn)知領(lǐng)域得分亦無(wú)顯著性差異(執(zhí)行功能:4.62±0.58比4.83±0.41;語(yǔ)言:4.31±0.20比4.21±0.62;定向:4.23±0.36比4.12±0.58;記憶:4.11±0.61·比4.1±0.18;視空間:4.90±0.41比4.64±0.62;注意力:4.62±0.35比4.72±0.39,P均0.05)。認(rèn)知干預(yù)組重癥患者進(jìn)行了3個(gè)月的認(rèn)知訓(xùn)練后,其Mo CA得分明顯高于對(duì)照組(25.18±6.42比16.47±8.88,P0.05);認(rèn)知干預(yù)組患者M(jìn)o CA量表的記憶力,注意力和語(yǔ)言能力三個(gè)子認(rèn)知領(lǐng)域得分明顯高于對(duì)照組(記憶力:3.95±0.59比2.01±0.22;注意力:4.29±0.41比3.25±0.39;語(yǔ)言能力4.22±0.60比2.53±0.23,P0.05)。3、認(rèn)知干預(yù)組重癥患者本人及其親近照顧的家屬問(wèn)卷調(diào)查的得分明顯高于對(duì)照組(12.31±2.80比7.81±4.26;13.40±2.15比6.75±3.49,P0.05),提示主觀(guān)評(píng)價(jià)上,認(rèn)知干預(yù)組的重癥患者均認(rèn)為認(rèn)知訓(xùn)練可以改善認(rèn)知功能,提高其生活自理能力。4、根據(jù)ICU類(lèi)型進(jìn)行分組,分別為內(nèi)科ICU(MICU),外科ICU(PICU)和神經(jīng)科ICU(NICU),認(rèn)知干預(yù)組中PICU、NICU、MICU三組重癥患者出院3個(gè)月時(shí)Mo CA量表得分與出院72小時(shí)得分比較無(wú)顯著性差異(28.82±1.96比26.62±1.05;25.83±1.94比26.54±0.96;26.02±2.01比26.88±1.83,P0.05),其N(xiāo)ICU和MICU組平均得分較認(rèn)知訓(xùn)練前僅分別下降0.71分和0.86分,PICU組患者M(jìn)o CA量表的平均得分較認(rèn)知訓(xùn)練前提高了2.2分,提示PICU的患者在認(rèn)知干預(yù)后獲益最大;而對(duì)照組中PICU,NICU,MICU三組重癥患者出院3個(gè)月時(shí)Mo CA量表得分明顯低于出院72小時(shí)得分(15.92±2.48比26.52±2.26;16.21±1.28比26.35±1.26;16.11±2.36比27.02±2.51,P0.05)。5、根據(jù)重癥患者的年齡進(jìn)行分組,認(rèn)知干預(yù)組中20-40歲、40-60歲、60-80歲三組患者出院3個(gè)月后Mo CA得分平均提高了3.21分、0.64分和-2.93,而對(duì)照組同年齡段患者M(jìn)o CA評(píng)分僅僅平均提高了1.02分、-1.03分和-9.91,提示認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)年輕患者認(rèn)知功能恢復(fù)有積極的作用。(2)研究二:1.根據(jù)住院期間HADS量表評(píng)分結(jié)果提示,ICU患者住院期間焦慮抑郁癥狀的發(fā)生率為24%;從ICU中出院的患者,其焦慮和抑郁的發(fā)病率分別為20%和30%。2.根據(jù)入ICU第4天時(shí)HADS量表評(píng)分將入組患者分為焦慮抑郁組和對(duì)照組,單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),年齡、受教育年限、CCI評(píng)分、院間HADS評(píng)分、APACHEII評(píng)分、院間出現(xiàn)過(guò)譫妄癥狀以及入住ICU時(shí)間等7項(xiàng)因素在兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.多元線(xiàn)性回歸分析表明:患者原發(fā)病的嚴(yán)重程度(CCI評(píng)分)(P0.01)、住院期間HADS評(píng)分(P0.05)、入住ICU時(shí)間(P0.01)等3項(xiàng)為患者出院后抑郁癥狀發(fā)病的危險(xiǎn)因素;而CCI評(píng)分(P0.01)、APACHEⅡ評(píng)分(P0.05)、住院期間出現(xiàn)譫妄(P0.05)、住院期間HADS評(píng)分(P0.05)、入住ICU時(shí)間(P0.01)等5項(xiàng)因素為患者出院后焦慮癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素。(3)研究三:1.患者入ICU4天時(shí)血5-HT水平與HADS量表評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān);入ICU 7天時(shí)血5-HT水平與MMSE量表評(píng)分(r=0.172,P=0.031)呈顯著正相關(guān),與HADS量表評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.211,P=0.013)。2.患者進(jìn)入ICU后出現(xiàn)抑郁癥狀或存在抑郁傾向后,觀(guān)察組使用5-HT再攝取抑制劑進(jìn)行治療,出院后2個(gè)月進(jìn)行測(cè)評(píng),其HADS量表得分顯著低于對(duì)照組,其SDS量表得分亦顯著低于對(duì)照組(7.91±2.63比9.15±2.72;45.85±11.76比50.61±12.95,P0.05),,而Mo CA量表得分總分兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但藥物干預(yù)組在Mo CA子項(xiàng)目中的注意力和記憶力兩項(xiàng)的得分均高于對(duì)照組(3.28±0.84比2.72±0.81;1.87±0.73比2.20±0.68,P0.05),有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。在ICU住院期間按標(biāo)準(zhǔn)劑量使用5-HT再攝取抑制劑治療的患者未出現(xiàn)不良藥物反應(yīng)。結(jié)論:(1)研究一:1.重癥患者認(rèn)知功能損害的發(fā)病率較高,離開(kāi)ICU不久時(shí)其認(rèn)知損害的發(fā)生率可高達(dá)50%左右。2.認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃可以顯著減輕重癥患者認(rèn)知功能損害加重的程度,尤其對(duì)記憶力,注意力和語(yǔ)言能力三個(gè)方面有顯著保護(hù)作用。3.認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練計(jì)劃,患者本人及親近照顧家屬均主觀(guān)認(rèn)為其各項(xiàng)認(rèn)知功能及生活自理能力均可以通過(guò)三個(gè)月的認(rèn)知訓(xùn)練得到明顯改善。4.NICU和MICU的重癥患者經(jīng)過(guò)三個(gè)月的認(rèn)知訓(xùn)練后,其認(rèn)知功能的下降程度明顯減緩,尤其是PICU重癥患者經(jīng)過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練后,其認(rèn)知水平反而得到了提高。5.認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)20-40歲年齡階段的年輕人認(rèn)知功能的恢復(fù)有積極的作用,僅可以輕度改善40-60歲年齡段中年人的認(rèn)知功能,減緩老年人群(60-80歲年齡階段)認(rèn)知功能的進(jìn)一步惡化。(2)研究二:1.ICU患者住院期間即可能會(huì)出現(xiàn)情感障礙,且抑郁焦慮癥狀的發(fā)病率較高,情感障礙的出現(xiàn)會(huì)影響重癥患者出院后的生存質(zhì)量,同樣也增加了家庭的支出及負(fù)擔(dān),是一類(lèi)需要關(guān)注的人群。2.重癥患者原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度,住院期間出現(xiàn)過(guò)精神癥狀,入住ICU時(shí)間長(zhǎng)等3項(xiàng)是ICU患者出院后出現(xiàn)抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素。3.重癥患者原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度,APACHEII評(píng)分較高,住院期間出現(xiàn)精神、譫妄癥狀,住院期間HADS評(píng)分較高,入住ICU時(shí)間長(zhǎng)等5項(xiàng)是ICU患者出院后出現(xiàn)焦慮癥狀的危險(xiǎn)因素。(3)研究三:1.重癥患者的血5-HT水平與其MMSE及HADS評(píng)分等指標(biāo)呈顯著相關(guān)性,提示血5-HT水平的變化可以成為早期識(shí)別ICU住院患者精神癥狀出現(xiàn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。2.患者在ICU期間篩查出抑郁癥狀或抑郁傾向的患者早期使用5-HT再攝取抑制劑可以降低重癥高�；颊哌h(yuǎn)期精神癥狀的發(fā)病率,提高患者生存質(zhì)量,減輕家屬及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：安徽醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類(lèi)號(hào)】：R459.7

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2 提衍麗;腦小血管病致認(rèn)知情感障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[D];吉林大學(xué);2016年

3 宋軼任;雙相Ⅱ型情感障礙患者與抑郁癥患者的血漿比較蛋白質(zhì)組學(xué)研究[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2016年

4 李春榮;皮層下腦梗死致認(rèn)知情感障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[D];吉林大學(xué);2017年

5 劉潤(rùn);低情感障礙英語(yǔ)閱讀教學(xué)研究[D];西北師范大學(xué);2004年

6 劉拴;天水市高中生英語(yǔ)學(xué)習(xí)情感障礙研究[D];西北師范大學(xué);2003年

7 段元東;情感障礙與患者圍產(chǎn)期、胎兒期高危因素的相關(guān)性研究[D];青島大學(xué);2014年

8 劉曉韜;癲癇患者情感障礙的調(diào)查研究[D];復(fù)旦大學(xué);2008年

9 李東芳;雙軸診斷腦卒中急性期情感障礙的臨床研究[D];山西醫(yī)科大學(xué);2004年

10 王雨薇;對(duì)韓漢語(yǔ)教學(xué)中的情感障礙問(wèn)題研究[D];東北師范大學(xué);2014年

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本文編號(hào)：1669282