本文選題：缺血性卒中　切入點(diǎn)：大血管閉塞　出處：《第二軍醫(yī)大學(xué)》2017年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景和目的:急性缺血性卒中具有高致殘率和高死亡率的特點(diǎn),早期及時實(shí)現(xiàn)血管再通,挽救缺血半暗帶是治療成功與否的關(guān)鍵。2015年之前,時間窗內(nèi)靜脈溶栓是唯一被證實(shí)有效的血管再通方法。2015年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上相繼發(fā)表的五項(xiàng)大型臨床隨機(jī)對照研究證實(shí),對于急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中,與以靜脈溶栓為主的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療相比,在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)病6小時內(nèi)啟動血管內(nèi)治療,尤其是采用支架樣取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓治療,可以明顯提高血管再通率,顯著改善患者90天功能預(yù)后,而不增加癥狀性顱內(nèi)出血及90天死亡率等不良事件,成為第二種被證實(shí)有效的血管再通方法,對于急性缺血性卒中的早期治療具有里程碑式的意義。然而,在臨床實(shí)踐過程中,急性缺血性卒中血管內(nèi)治療還面臨著一些問題尚待解決,尤其在治療策略方面還存在一些爭論,是目前國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。其中有如下幾個問題值得探討:第一,上述血管內(nèi)治療的結(jié)果都是從國外西方人群的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)中得出的,而在真實(shí)世界中尤其是中國人群中的結(jié)果如何目前尚不清楚,沒有相關(guān)研究發(fā)表;第二,眾所周知,靜脈溶栓有較大的局限性,治療時間窗窄(3 4.5小時),可引起溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化及系統(tǒng)性出血,對大血管閉塞尤其是栓子負(fù)荷比較大時再通率很低,藥品費(fèi)用也比較昂貴,同時靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療(橋接治療)的出血率并不高于單純靜脈溶栓治療,說明大多數(shù)出血轉(zhuǎn)化和靜脈溶栓有關(guān),因此,是否可以省去靜脈溶栓而直接進(jìn)行血管內(nèi)治療是目前國際上爭論的熱點(diǎn)問題。目前尚未有相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表,只有少數(shù)回顧性研究發(fā)現(xiàn)橋接治療與直接血管內(nèi)治療效果無明顯差異,說明靜脈溶栓治療在橋接治療中未起到明顯作用。但既往研究中,直接血管內(nèi)治療組患者多數(shù)是存在靜脈溶栓禁忌證而不能施行靜脈溶栓治療者,而且兩組發(fā)病到治療時間也不一致,影響了二者比較的效果。同時,國內(nèi)靜脈溶栓率較低,有許多患者雖然符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)但由于種種原因并未給予靜脈溶栓而是直接進(jìn)行了血管內(nèi)治療,這為我們比較橋接治療和直接血管內(nèi)治療效果提供了機(jī)會,對優(yōu)化治療模式進(jìn)行研究。第三,在臨床實(shí)踐中有一部分病人,雖然符合指南推薦的血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn),通過血管內(nèi)治療也達(dá)到了血管成功再通,但并未取得良好的臨床結(jié)局,甚至帶來災(zāi)難性后果,臨床上也稱之為“無效再通”,直接影響了血管內(nèi)治療的效果。目前有少數(shù)研究只是探討了無效再通的預(yù)測因素,但納入研究的因素有限,尤其是側(cè)支循環(huán)等影響預(yù)后的重要因素沒有納入,還缺乏實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對無效再通的預(yù)測研究,另外也沒有對預(yù)測因素進(jìn)行量化,不能對接受血管內(nèi)治療的患者進(jìn)行精細(xì)分層,以優(yōu)化病例選擇,因而對臨床幫助作用有限�；谝陨蠁栴},我們設(shè)計了本研究,首先通過收集國內(nèi)多中心急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中接受血管內(nèi)治療的病例,建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫,了解國內(nèi)真實(shí)世界中血管內(nèi)治療的情況;然后在此基礎(chǔ)上,在符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者中進(jìn)行橋接治療和直接血管內(nèi)治療比較,了解二者治療效果和安全性有無差異;最后,篩選出無效再通術(shù)前預(yù)測因素并推導(dǎo)出相應(yīng)量表,對無效再通進(jìn)行術(shù)前評估并量化危險分層,幫助臨床醫(yī)生更精細(xì)地進(jìn)行血管內(nèi)治療病例選擇�？傊�,通過以上研究,在治療模式和病例選擇兩方面,為國內(nèi)急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中優(yōu)化血管內(nèi)治療策略提供依據(jù),為臨床實(shí)踐工作提供參考。研究方法:1、收集2014年1月到2016年6月期間國內(nèi)10個省、直轄市21家醫(yī)院卒中中心的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中接受血管內(nèi)治療的病例,采集人口學(xué)、既往病史、一般臨床資料、手術(shù)相關(guān)資料、影像學(xué)資料及術(shù)后隨訪資料等數(shù)據(jù),建立數(shù)據(jù)庫,了解90天功能預(yù)后(mrs評分)、癥狀性顱內(nèi)出血及90天死亡率等情況,并篩選90天功能不良的預(yù)測因素。2、從數(shù)據(jù)庫中篩選出4.5小時內(nèi)啟動治療的、均符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的橋接治療患者和直接血管內(nèi)治療患者,通過傾向性評分匹配方法,對兩組患者進(jìn)行配對,然后比較兩組患者90天功能良好率(mrs評分0 2分)、癥狀性及無癥狀性顱內(nèi)出血和90天死亡率,評價兩種治療方法有效性及安全性有無差異。3、從數(shù)據(jù)庫中篩選出符合指南推薦的血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)并獲得成功再通(mtici2b/3級)的患者,通過多變量logistic回歸分析,篩選出90天功能不良(mrs評分3 6分)的術(shù)前相關(guān)預(yù)測因素,并推導(dǎo)出術(shù)前評估量表,進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,根據(jù)量表評分進(jìn)行無效再通危險分層。結(jié)果:1、共納入698例有效病例,304例(43.6%)患者獲得90天良好功能預(yù)后,108例(15.5%)患者出現(xiàn)術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血,177例(25.4%)患者90天內(nèi)死亡。年齡、入院時nihss評分、基線血糖水平、發(fā)病到開始血管內(nèi)治療時間6小時、癥狀性顱內(nèi)出血和獲得性肺炎是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素,成功再通、術(shù)前aspects評分8 10分和良好側(cè)支循環(huán)是預(yù)后良好的保護(hù)性因素。2、從數(shù)據(jù)庫中篩選出363例適合靜脈溶栓、在4.5小時內(nèi)啟動靜脈溶栓或直接血管內(nèi)治療患者,其中橋接治療組160例,直接血管內(nèi)治療組203例,通過傾向性評分匹配,共匹配了276例(每組138例)患者,通過配對比較,兩組90天功能良好率(橋接治療組44.9%,直接血管內(nèi)治療組40.6%,p=0.53),癥狀性顱內(nèi)出血率(橋接治療組13.0%,直接血管內(nèi)治療組13.8%,p=1.00)和90天死亡率(橋接治療組23.9%,直接血管內(nèi)治療組25.4%,p=0.88)均無顯著差異,而無癥狀性顱內(nèi)出血率直接血管內(nèi)治療組顯著低于橋接治療組(橋接治療組44.9%,直接血管內(nèi)治療組28.3%,p=0.01)。3、從數(shù)據(jù)庫中篩選出332例符合指南推薦血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)并通過手術(shù)獲得成功再通的患者,通過隨機(jī)分配,分為量表推導(dǎo)組199例(60%)和量表驗(yàn)證組133例(40%)。在量表推導(dǎo)組中篩選出5個術(shù)前預(yù)測無效再通的危險因素,分別是入院時NIHSS評分、是否靜脈溶栓、基線血糖、基線中性/淋巴細(xì)胞比值和側(cè)支循環(huán)狀態(tài),并據(jù)此推導(dǎo)出術(shù)前評估量表(PREDICT量表),最低分0分,最高分19分。通過ROC曲線分析,推導(dǎo)組和驗(yàn)證組的曲線下面積分別是0.76(95%CI 0.70 0.83)和0.74(95%CI 0.65 0.82),通過Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn),實(shí)際觀察到的無效再通比例與通過量表預(yù)測的無效再通比例在推導(dǎo)組(P=0.14)和驗(yàn)證組(P=0.25)中均無顯著性差異。根據(jù)量表評分,可將無效再通風(fēng)險分為四層:極低危(量表評分≤5分)、低危(6 8分)、中危(9 11分)和高危(≥12分)。高危組無效再通風(fēng)險是極低危組的18.33(95%CI 6.36 52.89)倍。結(jié)論:我們的研究為真實(shí)世界中針對中國人群的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中進(jìn)行血管內(nèi)治療提供了支持性依據(jù)。小的梗死核心、成功再通、良好側(cè)支循環(huán)、6小時內(nèi)啟動血管內(nèi)治療、沒有出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血以及無獲得性肺炎患者可能會從血管內(nèi)治療中獲益。在靜脈溶栓時間窗內(nèi)直接啟動血管內(nèi)治療與在靜脈溶栓基礎(chǔ)上橋接血管內(nèi)治療相比,治療效果及安全性相似,而且無癥狀性顱內(nèi)出血率顯著降低,直接血管內(nèi)治療或可成為橋接治療的替代選擇,但尚需隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)來證實(shí)。在我們的研究人群中,PREDICT量表能夠快速有效地在術(shù)前預(yù)測無效再通,對于高�；颊呓ㄗh慎重考慮甚至可以放棄血管內(nèi)治療,如果在其他研究人群中得到驗(yàn)證,該量表可以做為術(shù)前評估工具以明確哪些患者最可能或者最不可能從血管內(nèi)治療中獲益,從而為臨床醫(yī)生制定相應(yīng)的治療策略提供參考,以盡可能地避免無效再通發(fā)生。通過以上研究,我們在治療模式及病例選擇兩方面為急性缺血性卒中血管內(nèi)治療臨床實(shí)踐中優(yōu)化血管內(nèi)治療策略、提高血管內(nèi)治療效果提供了參考。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：第二軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R743.3

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