<正>患者,男,60歲,因"咳嗽、咳痰20年,氣短8年,發(fā)熱后加重3天"于2018年12月6日入院�；颊哂�20年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰,未予重視,8年前出現(xiàn)氣短,多于感冒后加重,近5年出現(xiàn)勞累后氣短,并呈進行性加重,3年前開始家庭氧療,1年前開始于家中應用無創(chuàng)呼吸機,入院前呼吸機參數(shù)為雙水平正壓通氣（Bi PAP）模式,吸氣相氣道正壓（IPAP）為16 cm H₂O, 

【文章來源】：臨床內(nèi)科雜志. 2020,37(06)

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患者住院期間血氣分析結果變化情況

患者，男，60歲，因“咳嗽、咳痰20年，氣短8年，發(fā)熱后加重3天”于2018年12月6日入院�；颊哂�20年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，未予重視，8年前出現(xiàn)氣短，多于感冒后加重，近5年出現(xiàn)勞累后氣短，并呈進行性加重，3年前開始家庭氧療，1年前開始于家中應用無創(chuàng)呼吸機，入院前呼吸機參數(shù)為雙水平正壓通氣(Bi PAP)模式，吸氣相氣道正壓(IPAP)為16 cm H2O，呼氣相氣道正壓(IPAP)為5 cm H2O，呼吸頻率:10次/分。入院3天前患者體溫升高，最高達38.3℃，咳嗽、咳痰、氣短加重，于社區(qū)診所靜脈滴注左氧氟沙星療效不佳，遂來我院住院治療。既往史:2型糖尿病1年，平素口服阿卡波糖，餐后血糖控制在10 mmol/L左右。否認高血壓、冠心病病史;否認肝炎、結核等傳染病病史;無手術外傷史。吸煙30年，每天20支。體格檢查:T 37.1℃，P 110次/分，R 22次/分，Bp 119/79 mm Hg。神志清楚，可正確對答，但表現(xiàn)略煩躁，頸靜脈充盈，口唇發(fā)紺，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音弱，可聞及少量干鳴音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。輔助檢查:2018年12月2日心臟超聲檢查示左心室射血分數(shù)70%，肺動脈壓49 mm Hg，右心室內(nèi)徑18 mm。入院查血氣分析示:p H 7.38(括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同，7.35～7.45),Pa CO270 mm Hg(35～45 mm Hg),Pa O258 mm Hg(75～100 mm Hg)，肺泡-動脈血氧分壓差(A-a DO2):61 mm Hg(<30 mm Hg)，標準碳酸氫鹽34.7 mmol/L(22～26 mmol/L)，實際碳酸氫鹽41.4 mmol/L(22～26 mmol/L)，堿剩余12.8 mmol/L(-3～3 mmol/L)。2018年12月7日胸部CT檢查示雙肺彌漫性肺氣腫，雙上肺為重(圖1)。入院診斷:慢性阻塞性肺疾病急性加重;Ⅱ型呼吸衰竭;2型糖尿病。由于患者此次發(fā)病有咳嗽咳痰加重及發(fā)熱，考慮呼吸道感染，入院后予充分抗感染和抗病毒治療后體溫好轉，但氣短癥狀仍較為明顯，翻身或進食即出現(xiàn)血氧飽和度下降，且調整無創(chuàng)呼吸機參數(shù)后血氧飽和度下降仍未見改善。因患者此次入院前于家中應用自購無創(chuàng)呼吸機和吸氧機1年余，并間斷應用復方異丙托溴銨、布地奈德霧化，發(fā)病后氣短加重，故每天3次規(guī)律應用原霧化方案，同時加用多索茶堿靜脈滴注，并繼續(xù)應用無創(chuàng)正壓通氣，無創(chuàng)呼吸機為ST模式，吸氧8 L/min,IPAP:18 cm H2O,EPAP:5 cm H2O，呼吸頻率:12次/分。第2天患者的Pa O2升高至122 mm Hg,Pa CO2升高至84 mm Hg。血常規(guī)示:WBC計數(shù)5.44×109/L(3.90～9.70×109/L)，中性粒細胞百分比79.6%(42.3%～71.5%),C反應蛋白(CRP) 96.7 mg/L(0～8.0 mg/L)，氨基末端B型利鈉肽前體357.1 pg/ml(<300.0 pg/ml)，降鈣素原0.028 ng/ml(<0.050 ng/ml)。2018年12月7日患者低氧血癥糾正，但同時Pa CO2逐漸升高，2018年12月8日加用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg每天1次靜脈滴注改善氣道痙攣，并將無創(chuàng)呼吸機調整為ST模式，吸氧5 L/min,IPAP:20 cm H2O,EPAP:5 cm H2O。次日患者熱退，當日最高體溫36.6℃。第3天CRP降至9.83 mg/L，雖然雙肺干鳴音消失，但咳嗽、咳痰、氣短癥狀較入院時無明顯緩解，翻身等輕度體力活動后仍有氣短，同時Pa CO2進一步升高至94 mm Hg，故加用尼可剎米、洛貝林持續(xù)泵入促進CO2排出。由于應用該治療方案后患者Pa CO2仍維持在90 mm Hg以上，且仍有氣短喘息，于2018年12月11日午后開始交替應用無創(chuàng)通氣(NIV)和高流量經(jīng)鼻氧療(HFNCO)，初始流量為40 L/min，氧氣濃度為75%，并逐漸上調流量至55 L/min，氧氣濃度下調至45%，溫度37℃�；颊邞肏FNCO耐受良好，2018年12月12日Pa CO2降至73 mm Hg，同時咳嗽、咳痰、氣短癥狀有所緩解，故停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，繼續(xù)交替應用NIV和HFNCO，交替使用期間，無創(chuàng)呼吸機參數(shù)同前，吸氧5 L/min,ST模式，IPAP:20 cm H2O,EPAP:5 cm H2O,HFNCO參數(shù)亦同前，即流量55 L/min，氧氣濃度45%，患者于2018年12月18日出院，住院時間共12天，出院時一般狀態(tài)較好，可攜帶鼻導管在床旁自主活動�；颊叱鲈呵凹俺鲈寒斎彰咳站褂脽o創(chuàng)呼吸機及HFNCO各約12 h。住院期間血氣分析變化見圖2。出院后患者繼續(xù)在家間斷使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，噻托溴銨18μg每日1次聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松50μg/500μg每日2次吸入治療�；颊叱鲈汉箅S訪半年，未因急性加重再次入院。圖2 患者住院期間血氣分析結果變化情況

【參考文獻】：
期刊論文
[1]經(jīng)鼻高流量氧療在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭中的應用價值[J]. 韓永艷,賈瑞華,陳培莉.  臨床內(nèi)科雜志. 2019 (07)
[2]急診科慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭無創(chuàng)正壓通氣治療時機的研究[J]. 張瑩,索旻,甄雷,張向群,魏兵,王曉,劉禹庚,曾紅.  中國醫(yī)藥. 2019(06)
[3]經(jīng)鼻高流量氧療對高血壓腦出血術后低氧血癥患者的臨床療效及對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的影響[J]. 王莎莎,方婷,李小紅.  中國醫(yī)藥. 2019(06)



本文編號：3131914