發(fā)布時間：2017-12-16 06:12

  本文關(guān)鍵詞：動態(tài)監(jiān)測降鈣素原（PCT）對判斷細(xì)菌性醫(yī)院獲得性肺炎患者預(yù)后的意義

  更多相關(guān)文章： 醫(yī)院獲得性肺炎 降鈣素原 預(yù)后

【摘要】：研究背景及目的 醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia. HAP)是以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、埃希氏桿菌屬和不動桿菌屬等細(xì)菌感染為主的院內(nèi)感染,我國HAP發(fā)病率高達(dá)1.3%-3.4%,在全球排名第一(占29.5%),其病死率也較高。目前,如何解決細(xì)菌耐藥性問題是研究者關(guān)注的熱點問題,其中最重要的解決方法便是合理使用抗生素和院內(nèi)感染的控制。2005年美國胸科協(xié)會關(guān)于HAP指南中強調(diào)以足夠的劑量進行早期合適的抗菌藥物治療,以減少抗生素的使用和耐藥菌的產(chǎn)生。但是,HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后的判斷方法至今仍有待進一步明確。 Pugin等提出了一種“臨床肺部感染計分(clinical pulmonary infection score, CPIS)'’的方法,但它診斷的敏感性和特異性低,且其對HAP預(yù)后的價值也不高,有報道CPIS預(yù)測VAP生存的AUC(曲線下面積)為0.581。因此,尋找一種對細(xì)菌感染高特異性的炎癥血清學(xué)指標(biāo)來指導(dǎo)抗生素的使用顯得重要和必要。C反應(yīng)蛋白(CRP)認(rèn)為是炎癥反應(yīng)的指標(biāo),但也因其特異性不高,多種感染和非感染因素均可影響CRP水平等原因而限制臨床使用。 目前認(rèn)為,降鈣素原(PCT)是一種比CRP更敏感、更有特異性的炎癥標(biāo)志物。PCT是降鈣素的前體之一,由甲狀腺C細(xì)胞內(nèi)的前降鈣素原(PPCT)轉(zhuǎn)變而成。正常生理情況下,血液中能檢測出的PCT水平極低。但在感染的情況下,特別是細(xì)菌性感染,血清PCT濃度明顯升高。目前PCT主要用于細(xì)菌性及非細(xì)菌性感染的診斷以及應(yīng)用PCT指導(dǎo)抗生素的使用。其中研究最多的是PCT在呼吸道感染的診治中的價值。國外學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌性下呼吸道感染患者的PCT水平明顯高于非感染者,且它的水平與病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)。更有研究認(rèn)為PCT水平與VAP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。然而這些研究絕大多數(shù)是針對社區(qū)獲得性肺炎或只是針對入住ICU的呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)患者。 因此,血清PCT水平及治療后的變化是否與HAP的預(yù)后有關(guān)尚有待進一步研究。本研究將通過回顧性分析,以HAP患者(包括重癥及非重癥)為研究對象,來評價PCT的動態(tài)變化對細(xì)菌性HAP患者預(yù)后的關(guān)系。 研究方法： 1研究對象 選取2012年01月至2013年01月在珠海市人民醫(yī)院呼吸科住院治療期間有醫(yī)院獲得性肺炎的患者和非感染性疾病患者,HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為美國胸科協(xié)會在新的指南中建議的兩種診斷方法,即臨床診斷方法和微生物診斷方法。 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：近期內(nèi)有心肌梗死、心臟驟停、心內(nèi)膜炎、胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、創(chuàng)傷及手術(shù)等病史或軍團菌、支原體、病毒、真菌等感染的病人。 2病例采集 采用病例對照分析。通過查閱電子病歷收集患者資料。根據(jù)美國胸科協(xié)會指南篩選HAP病人,將HAP患者納入HAP組,將非感染性疾病患者納入對照組。電話隨訪HAP患者1年,根據(jù)1年內(nèi)的預(yù)后情況分死亡組及存活組；另一方面,根據(jù)治療1周后PCT的下降幅度,將患者分"PCT值下降≥80%”與“下降80%或持續(xù)不降甚至升高(以下簡寫為下降80%組)”兩組。 其中,HAP組患者共113例,平均年齡69.5歲,男性85例。死亡組患者64例,平均年齡72歲,男性52例,平均住院天數(shù)57天,使用呼吸機人數(shù)59例,存活組49例,平均年齡67歲,男性33例,平均住院天數(shù)59天,使用呼吸機人數(shù)25例,有COPD基礎(chǔ)疾病38例；對照組68例,平均年齡66歲,男性46例,平均住院天數(shù)12天,無一例使用呼吸機,有COPD基礎(chǔ)病的39例。死亡組與存活組間患者的年齡、性別、體溫、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例等比較,P均0.05,提示兩組患者年齡及體溫、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例等無顯著差異。 3醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷法：患者出現(xiàn)新的或進展的影像學(xué)肺部滲出陰影以及至少兩個臨床感染癥狀時(超過38℃的發(fā)熱或小于35.5℃體溫不升、白細(xì)胞增多或減少、膿性分泌物),可考慮為HAP。 微生物學(xué)診斷法：微生物診斷是采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)診斷肺炎以及明確病原微生物。培養(yǎng)結(jié)束后,如果細(xì)菌在閾值濃度以上就診斷為HAP。如果在檻限濃度以下生長就考慮為細(xì)菌的寄生或污染。(ETA的診斷參考值是105-6cfu/ml。BAL的診斷參考值是104或105cfu/ml。PSB的診斷參考值是103cfu/ml或更多)。 4PCT測定 HAP患者于診斷HAP當(dāng)天及治療后第7天分別抽取4ml靜脈血做PCT檢測,診斷當(dāng)天的PCT值為初始值,對照組患者于入院當(dāng)天抽血做PCT檢測,PCT值檢測采用微量雙夾心免疫發(fā)光法定量檢測。5統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析,HAP組與對照組初始PCT值的比較采用Wilcoxon秩和檢驗；初始PCT值對HAP患者診斷價值用ROC曲線分析法；初始PCT值與患者住院天數(shù)、呼吸機使用天數(shù)的關(guān)系用pearson相關(guān)分析；死亡組及存活組患者初始PCT值的比較用Wilcoxon秩和檢驗；初始PCT值對HAP患者病死率的預(yù)測價值用ROC曲線分析法；治療后PCT下降差值與住院天數(shù)及呼吸機使用天數(shù)的關(guān)系用pearson相關(guān)分析；治療后PCT下降比例與住院天數(shù)及呼吸機使用天數(shù)的關(guān)系用Mann-Whitney U檢驗分析,PCT下降≥80%組與PCT下降80%組兩組患者生存率的比較用單因素生存分析,繪制Kaplan-Meier生存曲線；兩生存曲線的比較用Log-rank檢驗；將上述分組與白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、性別、年齡、體溫等納入基于最大似然估計前進法納入COX回歸多因素分析。 結(jié)果： 一.初始PCT對HAP的診斷意義 1.HAP組與對照組的初始PCT值的比較 P值=0.034,P0.05,有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。提示HAP組患者的初始PCT值大于非感染組。 2.HAP組患者初始PCT值對HAP的診斷價值的ROC曲線 曲線下面積為0.887,取0.009ug/L為截斷點時,則PCT對HAP發(fā)生的預(yù)測價值的靈敏度為0.876,特異度為0.75. 二、初始PCT值及變化對HAP患者預(yù)后的意義 1.比較死亡組及存活組患者初始PCT值 兩組間比較用Wilcoxon秩和檢驗,P值=0.001,P0.05,有統(tǒng)計學(xué)意義。提示死亡組患者的初始PCT高于存活組。 2.HAP患者初始PCT值與住院天數(shù)及呼吸機使用天數(shù)的關(guān)系 用pearson相關(guān)分析,得出pearson系數(shù)分別為-0.113和-0.089,P=0.235和P=0.350,提示患者初始PCT值與住院天數(shù)、呼吸機使用天數(shù)無顯著相關(guān)性。 3.HAP患者感染后初始PCT值對HAP患者病死預(yù)測價值的ROC曲線 曲線下面積為0.714(95%CI:0.621-0.808);PCT=0.735ug/L為截斷點時,約登指數(shù)最大,此時敏感度62.5%,特異度69.4%,都不是很高,結(jié)合曲線下面積,考慮初始PCT值對1年內(nèi)死亡風(fēng)險的預(yù)測價值不大。 4.治療1周后PCT下降的差值與住院天數(shù)的關(guān)系 pearson系數(shù)-0.046,P=0.629,提示患者初始PCT值與住院天數(shù)無顯著相關(guān)性. 5.治療1周后PCT下降的差值與呼吸機使用天數(shù)的關(guān)系 pearson系數(shù)-0.052,P=0.583,提示HAP患者初始PCT值與呼吸機使用天數(shù)無顯著相關(guān)性。 6.治療1周后PCT下降比例與住院天數(shù)的關(guān)系 P=0.235,PCT下降≥80%組患者的住院天數(shù)與PCT下降80%組的住院天數(shù)無顯著差異。 7.治療1周后PCT下降比例與呼吸機使用天數(shù)的關(guān)系 將PCT下降≥80%組患者的呼吸機使用天數(shù)與PCT下降80%組的住院天數(shù)比較用Wilcoxon秩和檢驗,Mann-Whitney U統(tǒng)計量947.500,P=0.000,提示PCT下降≥80%組患者使用呼吸機天數(shù)顯著大于PCT下降80%組。 8.治療1周后PCT下降比例與患者1年內(nèi)死亡風(fēng)險的關(guān)系 1)PCT下降≥80%組與PCT下降80%組兩組患者的1年內(nèi)生存率的比較用單因素生存分析,Kaplan-Meier生存曲線估計圖如下,PCT下降≥80%(上方曲線)與PCT下降80%組(下方曲線)相比一年內(nèi)死亡率低,生存時間長。 兩組生存率曲線的比較用Log-rank時序檢驗,得出x2=43.802,P=0.000,P0.01,提示兩組生存曲線有顯著差異。 2)多因素COX回歸分析,將上述分組,與白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、性別、年齡、體溫等納入基于最大似然估計前進法納入COX回歸分析,治療后PCT下降≥80%是HAP患者一年死亡風(fēng)險的獨立保護因素。(整體檢驗x2=32.223,P=0.000) 結(jié)論： 1、初始PCT值有助于HAP的診斷,但不能作為診斷HAP的單獨指標(biāo),也不能作為獨立預(yù)后因素。 2、治療1周后PCT下降≥80%是HAP患者一年內(nèi)死亡風(fēng)險的獨立保護因素。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R563.1

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前10條

1 常春;姚婉貞;陳亞紅;劉振英;張曉偉;;血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病加重期患者下呼吸道細(xì)菌感染的診斷價值[J];北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版);2006年04期

2 盧志勇;單平囡;許德順;;動態(tài)監(jiān)測呼吸道感染患者血清PCT和CRP的臨床價值[J];放射免疫學(xué)雜志;2010年01期

3 肖倩;李松;屈平華;張偉錚;陳茶;;血清降鈣素原檢測聯(lián)合微生物培養(yǎng)的臨床應(yīng)用價值[J];國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志;2012年21期

4 唐學(xué)義;鄭素歌;楊志剛;;慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期血清降鈣素原水平的變化及臨床意義[J];醫(yī)藥論壇雜志;2010年16期

5 馮媛媛;張耀東;;降鈣素原與內(nèi)毒素檢測在ICU病房感染監(jiān)測應(yīng)用中的評價[J];檢驗醫(yī)學(xué)與臨床;2012年06期

6 張立;林勇;;降鈣素原在呼吸系統(tǒng)感染性疾病診斷及治療中的應(yīng)用[J];東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版);2011年04期

7 王敏;鄭世良;程善光;;降鈣素原和C反應(yīng)蛋白對老年人下呼吸道感染病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估的價值[J];中國全科醫(yī)學(xué);2012年15期

8 周玉;周和平;徐雅萍;;降鈣素原在感染性疾病中的檢測及應(yīng)用[J];現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展;2009年16期

9 曲文秀;譚昊;鄭偉;李澎;;動態(tài)監(jiān)測呼吸機相關(guān)性肺炎患者血清降鈣素原的臨床意義[J];武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版);2012年06期

10 姜琦;姜利;朱波;李春陽;;血清降鈣素原對重癥監(jiān)護病房機械通氣的肺炎患者中的評價[J];現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué);2012年10期

，

本文編號：1294972