本文關(guān)鍵詞：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估慢性阻塞性肺氣腫的嚴(yán)重程度

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【摘要】：研究背景： 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease COPD),分為慢性支氣管炎型和肺氣腫兩種表型,慢性支氣管炎型主要是由于固有氣道的狹窄所致,肺氣腫型主要是由于肺的彈性回縮力減弱或喪失。FEV1(1秒率)用來評(píng)估慢性阻塞性肺疾病氣流受限的嚴(yán)重程度,但并不能用來評(píng)估肺氣腫的嚴(yán)重程度。在臨床上我們經(jīng)常會(huì)遇到通過高分辨率CT掃描的有明顯肺氣腫和無肺氣腫的患者具有相同的靜態(tài)FEV1值這類病例,而且一些嚴(yán)重的肺氣腫患者會(huì)出現(xiàn)正常的肺功能。肺氣腫患者用力呼氣運(yùn)動(dòng)時(shí)中小氣道的彈性回縮力減少和中小氣道塌陷,使得FEV1值過高評(píng)估了氣流受限的程度。傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)肺氣腫的方法是通過靜態(tài)肺功能中RV/TLC來診斷肺氣腫和評(píng)估肺氣腫的嚴(yán)重程度。肺氣腫是一個(gè)病理定義,隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展,尤其是高分辨率CT的出現(xiàn),在空間分辨率中性能不斷提高,能展示出與病理標(biāo)本或切片相似的解剖結(jié)構(gòu),應(yīng)用高分辨率CT研究肺氣腫也逐漸成為目前研究的熱點(diǎn)。主要的方法有采用高分辨率CT對(duì)肺氣腫的患者進(jìn)行深吸氣末和深呼氣末全肺掃描,通過圖像重建,識(shí)別和定量肺的低衰減區(qū)(深吸氣末低于-950HU,深呼氣末低于-910HU)來評(píng)估肺氣腫是否存在,通過肺容積指標(biāo)、平均肺密度值、像素指數(shù)、體素指數(shù)或肺氣腫指數(shù)來評(píng)估肺氣腫的嚴(yán)重程度。 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(Cardiopulmonary exercise testing CPET)或運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)是指有氧代謝測定的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),是綜合評(píng)估心與肺,在一定功率負(fù)荷下測出攝氧量及二氧化碳排出量等代謝指標(biāo)、通氣指標(biāo)及心電圖變化。CPET通過測定氣體的交換來評(píng)估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對(duì)相同應(yīng)激的反應(yīng)情況。在測定氣體交換的同時(shí),還評(píng)估了患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖、心率和血壓的變化,以及運(yùn)動(dòng)后血壓和心率的恢復(fù)情況。重要的是心血管方面和氣體交換是同時(shí)并相關(guān)進(jìn)行的。這種相關(guān)關(guān)系也可反應(yīng)非氣體交換的量綱,因?yàn)檫@些測定結(jié)果與運(yùn)動(dòng)時(shí)實(shí)際的能量消耗相關(guān),而不僅僅是依賴于間接估計(jì)能量的消耗。CPET還可以測定在特定運(yùn)動(dòng)功率時(shí)心臟每博輸出量所提供的氧與運(yùn)動(dòng)時(shí)心搏量方面的反應(yīng)情況。近年來,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)逐漸被用來確定限制氣體運(yùn)輸?shù)木唧w器官系統(tǒng),從而得以進(jìn)行進(jìn)一步追蹤。特別是運(yùn)動(dòng)通氣功能受限的肺臟疾病,運(yùn)動(dòng)通氣功能受限在1994年時(shí)被定義為極限運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸儲(chǔ)備的明顯減少或用盡,最具有代表性慢性肺臟疾病是慢性阻塞性肺疾病。 近幾年來對(duì)于CPET用于COPD方面的研究主要在以下兩個(gè)方面：第一,主要用于COPD運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)估來完善COPD嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)；第二,不同表型COPD運(yùn)動(dòng)耐量的表現(xiàn)。其中對(duì)于運(yùn)用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來評(píng)估肺氣腫方面也僅限于最大攝氧量(VO2max)和肺氣腫的嚴(yán)重程度的關(guān)系,并沒有研究使用其他心肺運(yùn)動(dòng)參數(shù)來評(píng)估肺氣腫的嚴(yán)重程度,特別是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)時(shí)氣體的陷閉而受影響的指標(biāo)：如VTmax/FEV1(最大運(yùn)動(dòng)時(shí)的潮氣量與1秒率的比值)；反應(yīng)通氣效率的△VE／△VCO2(每分通氣量超過二氧化碳排出量的斜率)和VE/VCO2max(最大運(yùn)動(dòng)時(shí)每排除1L的二氧化碳所需要的通氣量)；PETCO2(呼氣末二氧化碳分壓)。近年來攝氧效率越來越受到關(guān)注,攝氧效率是反映攝氧量和每分通氣量關(guān)系的一個(gè)指標(biāo),攝氧效率平臺(tái)是指攝氧效率斜率在無氧閾附近不再增加,出現(xiàn)了一個(gè)平臺(tái)。國外有學(xué)者的研究表明攝氧效率斜率和攝氧效率平臺(tái)是一項(xiàng)評(píng)估心肺儲(chǔ)備的良好指標(biāo),并且證實(shí)攝氧效率平臺(tái)與心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后有較強(qiáng)的相關(guān)性。目前對(duì)于攝氧效率與慢性阻塞性肺疾病運(yùn)動(dòng)耐力的相關(guān)性孫興國團(tuán)隊(duì)已有報(bào)道,并證實(shí)攝氧效率與運(yùn)動(dòng)耐量成正相關(guān),肺氣腫的嚴(yán)重程度與運(yùn)動(dòng)耐量成負(fù)相關(guān),所以我們推測肺氣腫的嚴(yán)重程度和攝氧效率也是相關(guān)的,但是對(duì)于肺氣腫的嚴(yán)重程度和攝氧效率的相關(guān)性仍未見報(bào)道。 研究目的： 1.探討心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在慢性阻塞性肺氣腫中的安全性。 2.探尋心肺運(yùn)動(dòng)參數(shù)與肺氣腫嚴(yán)重程度相關(guān)的指標(biāo)。 3.研究這些指標(biāo)與肺氣腫嚴(yán)重程度的關(guān)系。 研究對(duì)象： 入選病例組患者為2012年6月到2013年7月在廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診的穩(wěn)定期COPD患者,所有患者均符合2011年版GOLD指南中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。正常組來源于2012年6月到2013年7月在廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診以及胸外科、肺科外周良性小結(jié)節(jié)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例組患者符合2011年版GOLD指南中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)正常組患者體檢正常者,或術(shù)前評(píng)估除肺外周小結(jié)節(jié)外,其余指標(biāo)正常者。(3)簽署知情同意書者。(4)能夠完全配合及耐受靜態(tài)肺功能檢查及心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不能配合靜態(tài)肺功能檢查及心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的患者除外。(2)合并心衰、貧血、未控制的高血壓(收縮壓大于200mmHg,舒張壓大于100mmHg)、冠心病、主動(dòng)脈瘤、糖尿病、神經(jīng)肌肉疾病、心理精神疾病、嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)的患者除外。(3)癲癇發(fā)作需要持續(xù)用藥物治療者除外。(4)近4周有大咯血者。(5)嚴(yán)重貧血患者。(6)具有美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌癥(急性心肌梗死,不穩(wěn)定性心絞痛、不受控制的心率失常、運(yùn)動(dòng)受限的骨科疾病患者和不吸氧的情況下血氧飽和度低于85%)者除外,(7)在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中,因胸悶、高血壓(收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于110mmHg)、頭暈,下肢乏力等癥狀提前終止實(shí)驗(yàn),未達(dá)到無氧閾的患者除外。(8)知情不同意者除外。 研究方法： 為了評(píng)估實(shí)驗(yàn)組患者的肺功能損害情況及篩選正常對(duì)照組,所有患者均需行以下檢查。 1、靜態(tài)肺功能參數(shù)的測定使用耶格的MasterScreen肺功能儀,測試前精確記錄受試者的身高、體重、年齡、性別,參照ATS/ERS肺功能儀器質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。①采用一次呼氣法測定肺通氣功能。②肺換氣功能的測定：采用一口氣彌散法一氧化碳彌散量。③體描箱法測定殘氣量、肺總量,記錄以下參數(shù)：FEV1、FEV1%(第一秒用力呼氣容積與預(yù)計(jì)值的比值)、FVC(用力肺活量)、FVC%(用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比)、FEV1/FVC, MEF50/MIF50(50%VC呼、吸流速比)。DLCO SB(彌散量)、IC(深吸氣量)、RV(殘氣量)、TLC(肺總量)及他們所占預(yù)計(jì)值的百分比。 注意事項(xiàng)：①平靜呼氣末的基線要平穩(wěn)。②吸氣或呼氣末應(yīng)待出現(xiàn)平臺(tái)后,再行正常頻率呼吸,否則肺容量可能會(huì)減少。③指導(dǎo)患者深吸氣或深呼氣的正常方法：利用胸部和腹部的力量來深吸氣或深呼氣,而不是使用喉部的力量,否則出現(xiàn)聲門過早關(guān)閉,出現(xiàn)深吸氣量和肺活量就會(huì)下降。④測量次數(shù)不宜過多,容易出現(xiàn)肌肉疲勞及容量滯后。⑤患者行肺功能監(jiān)測前必須囑患者適量飲食,不然會(huì)出現(xiàn)頭暈,無力吹氣。 2、運(yùn)動(dòng)心肺功能測定：使用耶格MasterScreen的運(yùn)動(dòng)心肺功能測試儀,采取坐位踏車運(yùn)動(dòng)和1分鐘階梯式遞增功率運(yùn)動(dòng)方案。每天早上都要定標(biāo)：包括容量、流量和氣體定標(biāo)。①告知患者行運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)的可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)②運(yùn)動(dòng)前采集動(dòng)脈血?dú)夥治觯翰课皇菢飫?dòng)脈,③遞增功率的選擇采用Wasserman的遞增方案。具體如下：根據(jù)患者的身高、體重、年齡和平時(shí)的運(yùn)動(dòng)情況(運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)情況)和靜態(tài)肺功能來選擇每分鐘遞增功率。通過體重估計(jì)無負(fù)荷的攝氧量(每分鐘無負(fù)荷的攝氧量(ml/min)=150+6X體重(Kg)),再通過年齡和身高估計(jì)峰值攝氧量(每分鐘峰值攝氧量(ml/min)=(身高-年齡)×20(非體力勞動(dòng)的男性)；每分鐘峰值攝氧量(ml/min)=(身高-年齡)×14(非體力勞動(dòng)的女性)),最后計(jì)算10分鐘內(nèi)達(dá)到預(yù)計(jì)峰值攝氧量每分鐘遞增幅度(每分鐘遞增功率(W)=(每分鐘峰值攝氧量(ml/min)-每分鐘無負(fù)荷的攝氧量(ml/min))/100)。根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)情況和靜態(tài)肺功能的情況,適當(dāng)?shù)脑谒?jì)算出的每分鐘遞增功率的基礎(chǔ)上增加或減少1/2或2/3。④清潔患者前胸和后壁的皮膚,坐位連接心電圖(12導(dǎo)聯(lián))、戴上面罩調(diào)整面罩松緊,使面罩不漏氣,并囑患者套上鞋套。⑤患者上踏車,調(diào)整座位和扶手的高度,讓患者處于舒服狀態(tài),連接血壓袖帶、血氧監(jiān)測器。⑥開始測定：靜息3分鐘,0瓦熱身3分鐘,按給定功率階梯式遞增功率踏車(保持速度60rpm)�？陬^鼓勵(lì)患者盡最大努力運(yùn)動(dòng),如患者出現(xiàn)無法維持轉(zhuǎn)速、胸悶、心前區(qū)疼痛、頭暈、下肢乏力、嚴(yán)重心律失常、心電圖ST段壓低超過2mm、收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于110mmHg即時(shí)結(jié)束試驗(yàn)。⑦踏車結(jié)束后在踏車上再次采集動(dòng)脈血?dú)?方法同上,然后讓患者休息30分鐘后無不適可回病房或離開醫(yī)院。⑧手動(dòng)調(diào)整無氧閾：根據(jù)V-斜率法確定無氧閾。⑨并記錄以下參數(shù)：最大攝氧量(VO2max,l/min),最大功率(Wmax,W),最大呼吸頻率(BF,次／分),)最大每分通氣量(VEmax,L/min),最大運(yùn)動(dòng)時(shí)二氧化碳的通氣當(dāng)量(VE/VCO2max),最大運(yùn)動(dòng)時(shí)潮氣末二氧化碳分壓(PETCO2max),△VE/△VCO2(從無負(fù)荷時(shí)到最大運(yùn)動(dòng)時(shí)VE與VCO2關(guān)系曲線的斜率),最大潮氣量(VTmax,L),最大運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2max,mmHg),呼吸儲(chǔ)備(BR)等于FEV1*40與最大運(yùn)動(dòng)的VE之間的比值,死腔量(VD/VT).并計(jì)算：△IC=最大運(yùn)動(dòng)時(shí)IC-靜息狀態(tài)的IC,△VT/IC=最大運(yùn)動(dòng)時(shí)的VT/IC-靜息狀態(tài)時(shí)的VT/IC,△PaC02=最大運(yùn)動(dòng)時(shí)的PaCO2-靜息狀態(tài)的PaCO2,△VD/VT=最大運(yùn)動(dòng)時(shí)的死腔量-靜息狀態(tài)時(shí)的死腔量。攝氧效率：根據(jù)以下公式計(jì)算：攝氧量=攝氧效率斜率OUES×lg每分通氣量VE+b,其中b是常數(shù),攝氧效率平臺(tái)OUEP=VO2/VE在AT附近平臺(tái)期的平均值,無氧閾時(shí)的攝氧效率=無氧閾前60s內(nèi)的VO2/VE平均值。 注意事項(xiàng)：1.試驗(yàn)開始前一定要和患者講解清楚,患者在運(yùn)動(dòng)的過程中切勿做嘆氣樣呼吸。2.一定保證患者的面罩不漏氣,否則就會(huì)出現(xiàn)攝氧量和二氧化碳排出量就會(huì)減少。3.運(yùn)動(dòng)后動(dòng)脈血?dú)獾牟杉?停止運(yùn)動(dòng)后1分鐘要采集到動(dòng)脈血?dú)?否則患者血液內(nèi)的離子、氣體就會(huì)馬上恢復(fù)。 4、CT檢查:采用Philips Brilliance64排CT掃描儀,行這項(xiàng)檢查前患者必須經(jīng)過呼吸訓(xùn)練,學(xué)習(xí)吸氣末屏氣。設(shè)定掃描參數(shù)：管電壓：120kv,有效管電流：250mAs,掃描準(zhǔn)直：128×0.625,旋轉(zhuǎn)時(shí)間：0.5s,螺距：0.915,床速：146.4mm/s,層厚：lmm,曾間隔：lmm。具體方法：仰臥位,雙臂上舉,從頭到腳掃描,在患者吸氣末時(shí)自肺尖至肺底進(jìn)行全肺掃描。將患者掃描數(shù)據(jù)傳到后處理工作站(Extended Brilliance workspace TM. PHILIPS)并設(shè)置參數(shù)CT值小于-950HU的區(qū)域?yàn)榉螝饽[區(qū),窗寬50HU,窗位-975HU。將肺氣腫組織區(qū)的像素增亮,再容積再現(xiàn)技術(shù)(UR)去除肺周圍組織、氣管、食管、血管等,記錄總肺體積和總肺氣腫體積,并計(jì)算肺氣腫指數(shù)EI=總肺氣腫體積／總肺體積。 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法所有資料采用SPSS13.0軟件處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料采用數(shù)(率)表示；對(duì)于正態(tài)分布且方差齊同的計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn),非正態(tài)分布或(和)方差不齊的資料,采用兩獨(dú)立樣本比較的采用Satterthwaite近似t檢驗(yàn)；三組計(jì)量資料的比較采用單因素的方差分析(One-Way ANOVA);率或構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用雙變量相關(guān)性分析,如果是雙變量正態(tài)分布資料,選用積矩相關(guān)系數(shù)(Pearson相關(guān)系數(shù)),如果是非雙變量正態(tài)分布資料選用Kendall相關(guān)系數(shù)或等級(jí)相關(guān)系數(shù)(Spearman相關(guān)系數(shù))。P0.05(雙側(cè))表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 研究結(jié)果： 依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入120例患者,其中正常組36人,病例組84人(EI50%：36人,EI"f50%組：48人),①所有患者均能完成心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),正常組中患者終止試驗(yàn)的主要原因是患者訴下肢乏力不能達(dá)到要求的轉(zhuǎn)速,病例組中患者終止試驗(yàn)的主要原因是呼吸困難尤其以EI50%組最明顯,無1例患者死亡,EI50%組中1例患者運(yùn)動(dòng)后因呼吸困難、血氧飽和度低于83%經(jīng)過搶救后患者血氧飽和度可達(dá)94%左右；②病例組中,有44.0%的患者VTmax/FEV1是大于1的,EI"f50%組中有1人VTmax/FEV1是大于1,EI50%組中100%患者VTmax/FEVl是大于1,通過正常對(duì)照組、EI≤50%組和EI50%三組比較及兩兩比較得出VO2max、VTmax/FEV1、△VE/△VCO2、VE/VCO2max、PETCO2max和攝氧效率指標(biāo)與肺氣腫嚴(yán)重程度有關(guān)系；③肺氣腫嚴(yán)重程度與以上指標(biāo)的關(guān)系：EI和VO2max成負(fù)相關(guān)(r=-0.422,p=0.025)；EI和VTmax/FEV1成正相關(guān)(r=0.668,p=0.0001)；EI和VE/VCO2max成負(fù)相關(guān)(r=-0.54,p=0.003);EI和△VE/△VCO2成負(fù)相關(guān)(r=-0.565,p=0.002)；EI和PETCO2max成正相關(guān)(r=0.545,p=0.003)；EI和OUES成負(fù)相關(guān)(r=-0.413,p=0.032),EI和OUEP成負(fù)相關(guān)(r=-0.482,p=0.01),EI和OUES@AT成負(fù)相關(guān)(r=-0.491,p=0.008)；④以Enter方法(強(qiáng)迫引入法,即普通回歸分析,所選自變量全部進(jìn)入方程。)采用直線建立的回歸方程如下：EI=75.315+12.102VTmax/FEV1-0.323VO2max-0.440VE/VCO2max-0.298△VE/△VCO2+0.837PETCO2max-4.638OUES-1.2100UEP-0.4700UES@AT(決定系數(shù)R2=0.797)對(duì)方程進(jìn)行檢驗(yàn),F=4.147,P=0.005.由標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)可見心肺運(yùn)動(dòng)參數(shù)對(duì)肺氣腫指數(shù)的影響有大到小是：VTmax/FEV1,△VE/△VCO2, VE/VCO2max, VO2max, PETCO2max, OUES@AT, OUEP, OUES。選擇另外30名由CT確定的肺氣腫患者,行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查,然后將參數(shù)代入以上回歸方程中得出肺氣腫指數(shù)與CT得出的肺氣腫指數(shù)比較,p0.05,無明顯差異。說明這個(gè)回歸方程在臨床上可以用來預(yù)測肺氣腫的嚴(yán)重程度。 研究結(jié)論： 1.對(duì)于COPD患者來說,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一項(xiàng)安全的檢查手段。2.心肺運(yùn)動(dòng)參數(shù)中與慢性阻塞性肺疾病相關(guān)的指標(biāo)有：VO2max、VTmax/FEV1, VE/VCO2max,△VE/△VCO2, PETCO2max,攝氧效率。3.VO2max、VTmax/FEV1, VE/VCO2max,△VE/△VCO2, PETCO2max,攝氧效率可以作為預(yù)測肺氣腫嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)。
【關(guān)鍵詞】：心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) 慢性阻塞性肺疾病 COPD 攝氧效率 通氣效率
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R563.9
【目錄】：

• 摘要3-11
• ABSTRACT11-23
• 第一章 前言23-34
• 第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)生理23-25
• 第二節(jié) 研究背景25-34
• 第二章 研究對(duì)象和研究方法34-40
• 第一節(jié) 研究對(duì)象34-35
• 第二節(jié) 儀器、設(shè)備及相關(guān)用品35
• 第三節(jié) 研究方法35-40
• 第三章 研究結(jié)果40-47
• 第一節(jié) 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在慢性阻塞性肺氣腫中的安全性40
• 第二節(jié) 探尋心肺運(yùn)動(dòng)參數(shù)中與肺氣腫嚴(yán)重程度相關(guān)的指標(biāo)40-45
• 第三節(jié) 應(yīng)用心肺運(yùn)動(dòng)參數(shù)建立回歸方程進(jìn)行多因素分析45-47
• 第四章 討論47-55
• 第一節(jié) 心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)安全性討論47-49
• 第二節(jié) VT_(MAX)/FEV1,△VE/△VCO_2(每分通氣量超過二氧化碳排出量的斜率)和PETCO2(潮氣量末二氧化碳分壓)與肺氣腫嚴(yán)重程度的關(guān)系49-51
• 第三節(jié) 攝氧效率與肺氣腫嚴(yán)重程度關(guān)系的討論51-54
• 第四節(jié) 本試驗(yàn)的不足之處54-55
• 第五章 結(jié)論55-56
• 參考文獻(xiàn)56-65
• 中英文對(duì)照65-67
• 攻讀學(xué)位期間成果67-68
• 致謝68-71
• 論文統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)議71

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前4條

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本文編號(hào)：1057754