本文關(guān)鍵詞：阿司匹林在婦產(chǎn)科的應(yīng)用，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

阿司匹林在婦產(chǎn)科的應(yīng)用（子癇前期篇）

發(fā)布時(shí)間：2015-05-12    編輯：鮑時(shí)華     瀏覽量：4307

　　近年來，關(guān)于阿司匹林能否預(yù)防子癇前期的研究結(jié)論不盡一致，爭(zhēng)議較大，多數(shù)人認(rèn)為效果顯著，部分認(rèn)為療效輕微，甚至無效。文獻(xiàn)太多，觀點(diǎn)不同，經(jīng)常會(huì)影響到臨床醫(yī)生的治療決策。今天我們就聊聊這個(gè)話題：

　　什么是子癇前期？

　　子癇前期定義為妊娠 20 周以后出現(xiàn)高血壓（血壓140/90 mm Hg）和蛋白尿（尿蛋白（+）或24h尿蛋白≥0.3g），可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。在未出現(xiàn)蛋白尿的情況下，子癇前期根據(jù)出現(xiàn)高血壓伴隨下列任一情況分類：血小板減少；肝功能受損；腎功能不全；肺水腫；腦或視覺功能障礙。

　　子癇前期的危害性有多大？

　　子癇前期是妊娠女性最嚴(yán)重的健康問題之一，全球范圍內(nèi) 2％-8％ 的妊娠女性受此影響，在美國12％的孕婦死亡是由于子癇前期和子癇引起，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。除了對(duì)母親的影響，子癇前期還會(huì)影響胎兒和嬰兒，包括：胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過少、早產(chǎn)、胎盤早剝、死產(chǎn)、新生兒死亡、低出生體重兒等，其中15％ 的早產(chǎn)由子癇前期所導(dǎo)致。

　　什么是子癇前期的高危因素？

　　子癇前期的重要危險(xiǎn)因素包括：既往子癇前期病史，宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR），早產(chǎn)，胎盤早剝或死胎，孕婦伴隨疾病（慢性高血壓、1 型或 2 型糖尿病、腎臟疾病、自身免疫性疾病、易栓癥、肥胖），多胎妊娠等。

　　為何會(huì)發(fā)生子癇前期？

　　該病發(fā)病機(jī)制迄今尚未闡明，，可能與胎盤－子宮動(dòng)脈血管重鑄不足、炎癥免疫過度激活、氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等因素相關(guān)。1980年，Pijnenborg等提出胎盤－子宮動(dòng)脈血管重鑄學(xué)說，孕12周前蛻膜層血管重鑄，孕12-16周子宮螺旋動(dòng)脈經(jīng)歷重鑄過程，胎盤－子宮動(dòng)脈血管重鑄一般在孕16-18周基本完成。如果在這些過程中，血管重鑄出現(xiàn)異常，會(huì)導(dǎo)致胎盤血流灌注不足，最終引起損傷因子釋放，引起母體炎癥反應(yīng)過激狀態(tài)發(fā)生。同時(shí)，母體本身的炎癥過激狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致子癇前期的發(fā)生，如：高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心磷脂綜合征等。

　　如何預(yù)測(cè)子癇前期狀態(tài)發(fā)生？

　　結(jié)合血清標(biāo)志物、子宮動(dòng)脈多普勒超聲、臨床病史等危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型正在研發(fā)，目前尚無精確的預(yù)測(cè)模型用于臨床。子宮動(dòng)脈血流灌注對(duì)子癇前期的預(yù)測(cè)可能具有一定價(jià)值，但國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們習(xí)慣性流產(chǎn)門診正在探索早孕期子宮動(dòng)脈血流灌注對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)。

　　阿司匹林能否預(yù)防子癇前期呢？

　　1985年Lancet雜志發(fā)表第1篇關(guān)于阿司匹林預(yù)防子癇前期的RCT研究，認(rèn)為：孕12-14周服用阿司匹林可預(yù)防子癇前期和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的發(fā)生，尤其對(duì)降低圍生兒死亡率有顯著作用。隨后關(guān)于阿司匹林預(yù)防子癇前期研究眾多，結(jié)論并非一致，多數(shù)認(rèn)為效果顯著，部分認(rèn)為療效輕微，甚至無。

　　于是，2014年4月美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）匯總了2006-2013年歐美國家關(guān)于阿司匹林在妊娠期相關(guān)研究的文獻(xiàn)，發(fā)布了     低劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期臨床指南。

　　適應(yīng)人群

　　具有子癇前期高危因素的無癥狀妊娠女性

　　推薦

　　妊娠12周后服用低劑量阿司匹林（81mg/d），證據(jù)等級(jí)B

　　風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素為高危人群：

　　1、既往子癇前期病史，特別是伴隨有不良結(jié)局時(shí)

　　2、多胎妊娠

　　3、慢性高血壓

　　4、1型或2型糖尿病

　　5、腎臟疾病

　　6、自身免疫性疾�。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡或抗磷脂抗體綜合征）

　　預(yù)防用藥

　　高危子癇前期女性在妊娠12-28周開始使用低劑量阿司匹林（60-150mg/d），減少子癇前期、早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）的發(fā)生

　　利弊權(quán)衡

　　每日低劑量阿司匹林對(duì)高危子癇前期女性的子癇前期、早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)降低有明顯的凈獲益

　　其它推薦

　　USPSTF推薦所有計(jì)劃懷孕或有懷孕能力的女性每日額外補(bǔ)充0.4-0.8mg葉酸

　　阿司匹林預(yù)防子癇前期的作用有多大？

　　美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）發(fā)現(xiàn)：子癇前期高危女性接受低劑量阿司匹林治療可降低子癇前期、早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)，臨床試驗(yàn)中，低劑量阿司匹林（60-150mg/d）使子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)降低了至少10％（甚至可達(dá) 24％）、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低 14％、宮內(nèi)發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)降低 20％。

　　阿司匹林預(yù)防子癇前期的危害性如何？

　　USPSTF 發(fā)現(xiàn)：低劑量阿司匹林作為預(yù)防藥物并不會(huì)增加胎盤早剝、產(chǎn)后出血和胎兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，不同劑量的阿司匹林對(duì)胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)無明顯區(qū)別。低劑量阿司匹林作為預(yù)防藥物用于子癇前期風(fēng)險(xiǎn)增加的女性不會(huì)增加圍產(chǎn)期胎兒的死亡率。

　　服用阿司匹林的劑量和時(shí)間？

　　1、     服用劑量

　　多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，60-150mg/d 的阿司匹林可減少子癇前期、早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)。最常用的使用劑量為100mg/d，但兩個(gè)最大樣本研究認(rèn)為 60mg/d 就有獲益。盡管既往研究并未評(píng)估 81mg/d 阿司匹林，但美國可用的低劑量阿司匹林為 81mg，可作為子癇前期高危女性預(yù)防用藥的合理劑量。

　　2、     服用時(shí)機(jī)

　　低劑量阿司匹林開始于妊娠 12-28 周。對(duì)于子癇前期高危女性，相關(guān)證據(jù)未發(fā)現(xiàn)提早使用（12-16 周）阿司匹林較延期使用（≥16 周）有額外獲益。

　　目前歐美國家正在進(jìn)行的阿司匹林預(yù)防子癇前期研究

　　1、     法國：5000個(gè)病例。孕16周前，雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流出現(xiàn)切跡的孕婦，給予160mg/天阿司匹林。觀察用藥組和未用藥組子癇前期的發(fā)生率。

　　2、     美國：220個(gè)病例。孕12周前，子癇前期多指標(biāo)預(yù)測(cè)模型，給予81mg/天阿司匹林，比較用藥組和未用藥組子癇前期發(fā)生率。

　　3、     西班牙：270個(gè)病例。150mg/天阿司匹林，評(píng)估用藥組和未用藥組滋養(yǎng)細(xì)胞的發(fā)育，晚孕期子宮動(dòng)脈血流灌注狀況，以及子癇前期發(fā)生率。

　　個(gè)人觀點(diǎn)

　　上述研究結(jié)論均為歐美國家數(shù)據(jù)，目前缺乏亞洲女性的用藥劑量研究。由于人種差異，我們需要尋找適合中國子癇前期高危女性的阿司匹林的適合劑量；阿司匹林使用時(shí)機(jī)，需要根據(jù)病史和原發(fā)疾病而有所不同，如：對(duì)于多次早孕期自然流產(chǎn)史合并心磷脂綜合征、易栓癥等患者，需在孕早期進(jìn)行阿司匹林干預(yù)，低劑量阿司匹林開始于妊娠 12-28 周往往已經(jīng)來不及預(yù)防某些患者子癇前期的發(fā)生。早孕期子宮動(dòng)脈血流灌注的評(píng)估需要加以重視，目前我們習(xí)流門診正在積極探索中。當(dāng)然，一個(gè)好的研究，需進(jìn)一步開展更多大樣本、多中心、高質(zhì)量RCT病例對(duì)照研究，才能為阿司匹林在妊娠期高血壓疾病防治中的安全、有效應(yīng)用，提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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