本文選題：宮腔粘連 + 宮腔鏡下粘連分離術(shù)��； 參考：《浙江大學》2015年博士論文

【摘要】：第一部分短期多次宮腔鏡下粘連分離術(shù)用于宮腔粘連治療的隊列分析 目的： 通過中重度宮腔粘連患者療效的回顧性隊列分析,尋找影響療效的相關(guān)因素,比較不同復查期限對粘連復發(fā)和妊娠結(jié)局的影響,從中尋找有利于術(shù)后恢復正常官腔形態(tài)、提高妊娠分娩率的臨床治療路徑。 方法： 2010年1月至2013年7月初次在浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院因中重度宮腔粘連行宮腔鏡下粘連分離術(shù)的患者納入本研究。納入標準：(1)初次宮腔鏡術(shù)中粘連評分符合中重度宮腔粘連(AFS評分≥5分)；(2)年齡≤40歲；(3)至少在術(shù)后一定時間內(nèi)進行過一次宮腔鏡復查；(4)術(shù)前病史記錄完整,包括經(jīng)量改變情況、既往孕產(chǎn)史、宮腔操作史等。 所有患者在靜脈麻醉下行宮腔鏡下剪刀銳性宮腔粘連分離手術(shù),必要時B超監(jiān)護。術(shù)后常規(guī)給予抗生素和雌孕激素序貫人工周期療法,一定時間內(nèi)行二次宮腔鏡探查,術(shù)后定期門診或電話隨訪。記錄手術(shù)并發(fā)癥,二次宮腔鏡復查距初次手術(shù)的時間,每次宮腔鏡檢查時AFS評分評級,宮腔粘連分離次數(shù),最終宮腔形態(tài)恢復情況,妊娠時間,分娩時間,不良妊娠情況,孕產(chǎn)期并發(fā)癥。 結(jié)果： 1.總體情況： 2010年1月20日-2013年7月24日,共205例完成初次宮腔鏡手術(shù)及二次宮腔鏡探查。納入者平均年齡29.7±4.3歲。術(shù)后隨訪時間11-55個月,中位隨訪時間27個月。32例失訪,17例無生育打算,隨訪成功且有生育意愿者156例。 156例有生育要求的患者114例獲得妊娠,總體妊娠率73.1%。114例妊娠患者中早期流產(chǎn)13例(11.4%),晚期流產(chǎn)8例(7.0%),異位妊娠3例(2.6%),總?cè)焉飦G失率21.0%；3例目前繼續(xù)妊娠至孕中期；已分娩87例,分娩率78.4%(87/111),總活產(chǎn)率56.9%(87/153)。 2.宮腔形態(tài)恢復正常的相關(guān)因素分析 2.1術(shù)后不同復查期限對官腔恢復正常形態(tài)的影響 將所有患者按照二次宮腔鏡復查距初次手術(shù)時間長短分成2組：A組為≤2個月,155例；B組為2個月,50例。兩組一般臨床特征無明顯差異。 二次復查時A組AFS下降中位數(shù)為7分,B組下降6分,相比差異有顯著性意義(P0.05)。205例患者中136例(66.3%)形態(tài)恢復正常,45例(23.9%)好轉(zhuǎn),20例(9.8%)無改變。A組中76.8%(119例)恢復正常,B組僅52.0%(26例)。比較兩組二次宮腔鏡復查宮腔形態(tài)恢復程度,差異也有顯著性意義(P0.05)。 205例患者中6例在形態(tài)恢復正常前失訪,186例經(jīng)過1-7次分離均恢復正常宮腔形態(tài)。A組中位恢復時間為1個月,B組3個月,兩組患者恢復正常宮腔形態(tài)的累積比例比較,差異有顯著性意義(P0.001)。 2.2不同粘連程度對宮腔形態(tài)恢復正常的影響 將所有患者分成中度和重度粘連2個亞組。中度粘連患者A組中位恢復時間為1個月,B組3個月；重度粘連患者A組中位恢復時間為2個月,B組中位恢復時間為7個月。2個亞組比較恢復正常宮腔形態(tài)的總趨勢在復查時間小于等于2個月組均較有利,差異有顯著性意義(P均0.001)。 3.妊娠率相關(guān)因素分析 3.1基本疾病特征與妊娠率的關(guān)系 妊娠和非妊娠組年齡、月經(jīng)性狀、既往妊娠相關(guān)病史和既往宮腔操作史無差異；重度粘連組妊娠率57.8%(26/45),顯著低于中度粘連組(79.3%)(P0.05)。 3.2不同干預措施與妊娠率的關(guān)系： 比較復查期限≤2月與2月的患者,前者妊娠率達到77.9%,與后者63.4%有顯著性差異(P0.05)。使用不同的防粘連方式和不同的粘連分離次數(shù),妊娠率的差異均無統(tǒng)計學意義。 3.3影響妊娠率的多因素綜合分析 3.3.1logistic回歸分析 試將前面比較有差異的不同復查期限、不同粘連程度聯(lián)合年齡一起比較,得出不同復查期限、不同粘連程度和年齡均對妊娠率有影響,OR值分別是0.413,0.283和0.893。 3.3.2累積妊娠率分布曲線的影響因素分析 ≤2月組術(shù)后中位妊娠時間8個月,2月組為19個月,2組累積妊娠率曲線分布比較有顯著性差異(P0.01)。按粘連程度進行分層分析,中度粘連患者中,復查期限≤2月者累積妊娠率分布曲線優(yōu)于2月的患者(P0.01),而重度粘連患者兩者無差異。 3.4子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率的關(guān)系 采用行IVF-ET治療方式者40例,妊娠29例,妊娠率72.5%。妊娠組平均內(nèi)膜厚度7.5±0.9mm,非妊娠組5.8±1.5mm,相比有顯著性差異(P0.05)。 4.活產(chǎn)率相關(guān)因素分析 4.1基本疾病特征與活產(chǎn)率的關(guān)系 活產(chǎn)和未獲活產(chǎn)組在年齡、月經(jīng)性狀、既往妊娠相關(guān)病史和既往宮腔操作史比較均無統(tǒng)計學差異。中度粘連組活產(chǎn)率62.2%,重度組46.7%,組間差異無顯著性意義(P=0.076)。 4.2不同干預措施與活產(chǎn)率的關(guān)系 復查期限≤2月組活產(chǎn)率61.9%,2月組46.5%,差異無顯著性意義(P=0.081)。使用不同的防粘連方式和不同的粘連分離次數(shù),活產(chǎn)率的差異均無統(tǒng)計學意義。 4.3影響活產(chǎn)率的多因素綜合分析： 4.3.1logistic回歸分析 不同粘連程度和年齡對妊娠率有影響,OR值分別是0.463和0.850。 4.3.2累積活產(chǎn)率分布曲線的影響因素分析 ≤2月組有活產(chǎn)者中位妊娠時間10個月,2月組為27個月。2組累積活產(chǎn)率曲線分布比較有顯著性差異(P0.05)。按粘連程度進行分層分析,中度粘連患者中,復查期限≤2月者累積活產(chǎn)率分布曲線優(yōu)于2月的患者(P0.05),而重度粘連患者兩者無差異。 4.4子宮內(nèi)膜厚度與活產(chǎn)率的關(guān)系： IVF-ET患者中剔除1例妊娠中患者,共39例,19例活產(chǎn),活產(chǎn)率48.7%�；町a(chǎn)組平均內(nèi)膜厚度7.5±0.9mm,未獲活產(chǎn)組6.6±1.5mm,相比有顯著性差異(P0.05)。 結(jié)論： 宮腔鏡下銳性粘連分離術(shù)是行之有效的宮腔粘連治療手段。宮腔粘連程度和年齡影響妊娠率和活產(chǎn)率。2個月內(nèi)復查宮腔鏡可以加快宮腔形態(tài)恢復的進程、增加累積妊娠和活產(chǎn)率。包括多次分離、短期復查、雌激素治療、輔助生殖治療在內(nèi)的綜合性治療策略可以最大限度地增進宮腔粘連患者的生育機會。子宮內(nèi)膜厚度影響IVF治療的妊娠率和活產(chǎn)率。 第二部分物理屏障預防再粘連形成的研究 第一節(jié)官內(nèi)節(jié)育器、官腔球囊支架和透明質(zhì)酸凝膠預防官腔鏡下粘連分離術(shù)后再粘連的隊列研究 目的： 比較COOK球囊支架、宮內(nèi)節(jié)育器和透明質(zhì)酸凝膠預防Asherman綜合癥宮腔鏡術(shù)后再粘連的效率。 方法： 107名Asherman綜合征患者在宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后納入回顧性隊列研究。宮腔鏡下剪刀銳性分離粘連,20例患者宮腔內(nèi)置入COOK球囊支架,28例放置官內(nèi)節(jié)育器(IUD),18例患者宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸凝膠,另41例無額外治療措施的患者作為對照組。術(shù)后1-2個月內(nèi)行宮腔鏡二次檢查。宮腔粘連程度采用AFS評分。統(tǒng)計學分析采用Wilcoxon秩和檢驗和Kruskal-Wallis秩和檢驗,以P0.05為有統(tǒng)計學意義。 結(jié)果： 4組術(shù)前評分沒有差異,粘連分離后下降最多的是球囊支架組(中位數(shù)8,范圍0-10),隨后是IUD組(中位數(shù)6,范圍0-10),透明質(zhì)酸組(中位數(shù)4.5,范圍0-12)和對照組(中位數(shù)3,范圍2-12)。球囊支架組的下降分數(shù)與其它3組比均有顯著性差異(p0.001)；IUD組的下降值也明顯大于透明質(zhì)酸組(P0.001)和對照組(P=0.001)；而透明質(zhì)酸組和對照組之間沒有顯著性差異。 我們用將二次宮腔鏡檢查時的臨床轉(zhuǎn)歸分成正常、好轉(zhuǎn)和無效三個等級,正常和好轉(zhuǎn)定義為有效。有效率在4組分別為：球囊組95%,IUD組93%,透明質(zhì)酸組67%和對照組71%。球囊支架組臨床轉(zhuǎn)歸明顯好于其它三組(p0.001),IUD組也明顯由于其它兩組(P0.001)。 結(jié)論： 宮腔鏡下粘連分離術(shù)后置入球囊支架和宮內(nèi)節(jié)育器是比使用透明質(zhì)酸凝膠更有效的宮腔內(nèi)再粘連預防措施,球囊支架的預防效率優(yōu)于宮內(nèi)節(jié)育器。 第二節(jié)宮內(nèi)節(jié)育器與官腔球囊支架預防官腔鏡下粘連分離術(shù)后再發(fā)的前瞻性隨機對照試驗 目的： 比較心形子宮球囊支架與官內(nèi)節(jié)育器(IUD)預防宮腔鏡下粘連分離術(shù)后再粘連的效率。設(shè)計：前瞻性隨機病例對照試驗研究單位：大學附屬醫(yī)院患者：201位中重度官腔粘連婦女干預措施： 研究對象被隨機分成2組,分別在宮腔鏡下粘連分離術(shù)畢放置心形子宮球囊支架或圓宮型宮內(nèi)節(jié)育器,術(shù)后7天后取出。1-2月后二次宮腔鏡檢查。 主要評估指標： 首次宮腔鏡手術(shù)前后宮腔粘連評分的下降值和宮腔粘連的復發(fā)率。 結(jié)果： 共募集了201例患者,39例失訪,進入最終結(jié)果分析的有球囊支架組82例、IUD組80例。2組患者的粘連、月經(jīng)性狀、妊娠病史和術(shù)前粘連評分均無差異。粘連評分下降值中位數(shù)(球囊支架組7分,IUD組7分)和粘連復發(fā)率(球囊支架組30%,IUD組35%)無顯著性差異。按照粘連程度分為中度和重度亞組再比較上述指標仍無顯著性差異。 結(jié)論： 心形子宮球囊支架和圓宮型宮內(nèi)節(jié)育器在預防宮腔鏡下粘連分離術(shù)后再粘連的效率上無差異。 第三節(jié)子宮球囊支架放置7天的感染風險評價 目的：比較子宮球囊支架與宮內(nèi)節(jié)育器放置7天后子宮頸管細菌存在的差異。 方法： 1.研究對象： 2012年6月-2013年12月在邵逸夫醫(yī)院婦產(chǎn)科行宮腔鏡下粘連分離術(shù)的中重度官腔粘連患者,選擇在本院不孕不育門診取出子宮球囊支架和宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)的患者納入研究。 2.研究方法： 門診采集患者主訴、陽性體征和實驗室結(jié)果。同時采集子宮頸管分泌物行通用細菌培養(yǎng),比較兩組菌落發(fā)現(xiàn)率和構(gòu)成的差異。 3.統(tǒng)計學分析： 用SPSS16.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料用t檢驗,計數(shù)資料用卡方檢驗,以P0.05為有統(tǒng)計學差異。 結(jié)果： 共93例納入研究,其中子宮球囊支架組59例,IUD組34例。兩組基本情況無差異(P0.05)。球囊支架組培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)陽性例數(shù)20例,陽性率34%,IUD組陽性例數(shù)12例,陽性率35%,兩者無顯著性差異(P0.05)。發(fā)現(xiàn)陽性的菌落有大腸埃希菌、糞腸球菌、陰道加德納氏菌、不動桿菌、無乳鏈球菌、草綠色鏈球菌和白色念珠菌,兩組的菌落分布無顯著差異。 球囊支架組有9位患者主訴球囊放置期間腹部輕微脹滿感,2位訴陰道少量出血,2位訴外陰瘙癢。IUD組2位訴陰道少量出血,無其它不適。9位腹部不適患者取出支架后明顯好轉(zhuǎn),雙合診檢查無陽性體征。外陰瘙癢患者陰道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)白色念珠菌感染,宮頸分泌物培養(yǎng)有相同發(fā)現(xiàn),予以陰道外用藥物治療后好轉(zhuǎn)。無中大量陰道出血或上生殖道感染發(fā)現(xiàn)。 結(jié)論： 在預防性應用抗生素的前提下,宮腔粘連分離術(shù)后放置子宮球囊支架7天的感染風險和放置IUD無差異。 第三部分子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細胞修復小鼠受損子宮內(nèi)膜的試驗研究 目的 研究子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細胞(eMSC)在電熱損傷后的小鼠子宮內(nèi)膜的歸巢效應和對受損內(nèi)膜的修復作用。 方法 1.建立的小鼠子宮內(nèi)膜電熱損傷模型,所有小鼠均選損傷右側(cè)子宮,左側(cè)作為陰性對照。 2.損傷后3日,用Dil標記的eMSC5105,經(jīng)尾靜脈注射進入小鼠體內(nèi),對照組用0.9%氯化鈉尾靜脈注射。 3.注射后3天、7天、14天用小動物成像儀觀察eMSC在損傷部位的歸巢效應。 4.比較注射后7天、14天的內(nèi)膜組織學變化和微血管密度(MVD)變化。 5.用SPSS16.0進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料用t檢驗,非正態(tài)分布用秩和檢驗,以P0.05為有統(tǒng)計學差異。 結(jié)果 1.注射后3天、7天、14天,與注射0.9%氯化鈉(Nacl)組及末損傷側(cè)相比,eMSC在小鼠受損子宮內(nèi)膜側(cè)有明顯的歸巢效應。 2.注射后7天、14天,注射eMSC組子宮內(nèi)膜厚度比Nacl組增厚,差異有顯著性意義,2組子宮內(nèi)膜腺體數(shù)量無明顯差異。 3.注射后7天,eMSC組損傷側(cè)比非損傷側(cè)MVD增多,NaCl組MVD略減少,左右側(cè)差值2組比較有顯著性差異。注射后14天2組MVD均增加,無顯著差異。 結(jié)論 子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細胞可以向小鼠受損子宮歸巢,促進損傷部位子宮內(nèi)膜厚度增加,加速內(nèi)膜血管新生,起到協(xié)助內(nèi)膜修復的正向作用。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：浙江大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R713

【共引文獻】

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1 光曉燕;曾荔蘋;于琳;李t，

本文編號：2052789