本文關鍵詞：兇險性前置胎盤的危險因素及產前胎盤植入的診斷

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【摘要】：1993年,Sisir K.Chattopadhyay通過研究前置胎盤和胎盤植入與前次剖宮產的關系后首次提出了兇險性前置胎盤的概念,是指本次妊娠為前置胎盤且胎盤附著與疤痕處,不管植入與否。近些年,因無指證剖宮產、多次刮宮及子宮肌瘤剔除術等宮腔手術增多,兇險性前置胎盤的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢。由于正常子宮內膜的解剖結構的破壞和疤痕的形成,再次妊娠后易發(fā)生兇險性前置胎盤。產前如果未能給與及時明確的診斷,可能會導致產時或產后不可預見且不易控制的大出血,彌散性血管內凝血,甚至危及孕產婦和胎兒的生命健康。兇險性前置胎盤的發(fā)生具體病因不明,導致關于兇險性前置胎盤發(fā)生的危險因素各家報道的各不一樣,甚至存在大量相互矛盾的結果。有研究顯示兇險性前置胎盤與多次分娩,多次流產,剖宮產史,高齡,胎盤位置,子宮腔手術史和生育間隔等密切相關,甚至與居住地也存在相關性。各種關于兇險性前置胎盤的危險因素探討的相互矛盾的結果給臨床一線工作的婦產科醫(yī)生帶來極大困擾。因此,對于有高危因素存在的孕產婦應盡早明確診斷。臨床上,產前診斷兇險性前置胎盤最常用的方法是超聲和核磁共振成像技術,然而這兩種檢查方法有各自的局限性。近年來,探索兇險性前置胎盤的母體外周血中某些血清標記物應用于臨床診斷為提高產前診斷兇險性前置胎盤的準確性帶來了新的希望。既往有少許文獻報道母體外周血中游離的人絨毛膜促性腺激素及甲胎蛋白等與兇險性前置胎盤的發(fā)生存在相關性,為提高該病的臨床診斷提供可能。綜上所述,對于危險因素的探索可以提高臨床一線醫(yī)生對兇險性前置胎盤的認識,對于有高危因素存在的孕產婦盡早明確診斷。因此,本研究主要分以下兩部分：第一部分：通過總結分析118例兇險性前置胎盤的臨床資料來探討兇險性前置胎盤的發(fā)生率、危險因素及母兒預后和手術干預時機的選擇及手術處理的原則。第二部分：探討母體血清標記物在兇險性前置胎盤伴植入診斷中的價值,提高對于兇險性前置胎盤伴植入的產前診斷。第一部分兇險性前置胎盤的臨床資料分析目的：通過總結分析118例兇險性前置胎盤的臨床資料來探討兇險性前置胎盤的發(fā)生率、危險因素及母兒預后和手術干預時機的選擇及手術處理的原則。方法：選擇從2013年1月1日到2015年12月31日在我院住院分娩的診斷為兇險性前置胎盤和前置胎盤的患者為研究對象,其中診斷為兇險性前置胎盤的所有產婦作為研究組,同一時期診斷為前置胎盤的產婦作為對照組。比較兩組患者的臨床特點、母兒危害、手術干預措施和終止妊娠時機等異同。結果：(1)兇險性前置胎盤發(fā)病率逐年呈上升趨勢。兇險性前置胎盤發(fā)生率從2013年0.318%升高到2015年的0.464%,兇險性前置胎盤伴植入從2013年的0.236%升高到2015年0.294%(31/10553)。118名兇險性前置胎盤中伴植入的84人,植入率達到71.186%,282名前置胎盤有39人合并植入,植入率為13.829%,兇險性前置胎盤伴植入率是單純型前置胎盤的4.435倍。不僅如此,不同植入類型在兩組中比較也不同,兇險性前置胎盤組中的84名植入患者中有32名孕產婦合并胎盤粘連,40名合并胎盤植入,12名合并穿透性胎盤；前置胎盤組中的39名植入患者分布情況是：粘連型前置胎盤31名,植入型前置胎盤8人,無合并穿透型胎盤患者。植入類型分布有顯著差異(χ2=145.621,P0.0001)。(2)剖宮產次數(shù)是引起兇險性前置胎盤的主要危險因素。所有的118名兇險性前置胎盤患者中有2次剖宮產的有104人(104/118,88.1%),有3次及以上的剖宮產手術的14人(14/118,11.9%)；而282名前置胎盤患者中,248名(248/282,87.9%)為第一次剖宮產,2次及以上剖宮產的34人(34/282,12.1%),剖宮產次數(shù)在兩組患者中分布具有明顯的統(tǒng)計學差異(χ2=16.385,P0.001)。單因素Logistic分析顯示：孕次、產次和乙肝病毒攜帶者可能是兇險性前置胎盤的危險因素,而順產次數(shù)、身高和體外受精與胚胎移植可能是兇險性前置胎盤的一個保護性因素；多因素Logistic回歸分析顯示剖宮產次數(shù)是引起兇險性前置胎盤的主要危險因素(P0.001)(3)出血量隨著胎盤植入的深度增加而增加,輸血量也隨之增加。282例前置胎盤中5例發(fā)生失血性休克,118例兇險性前置胎盤中有8例術中術后發(fā)生失血性休克(Z=6.632,P=0.01)。全部282例前置胎盤的孕產婦無一例行子宮次全手術的,118例兇險性前置胎盤中有7例因無法控制的大出血行次全子宮切除術。術中術后的不同止血措施包括子宮動脈上行支結扎,球囊放置術等均比前置胎盤組高(P0.001)。術中術后輸血方面,兇險性前置胎盤組中118名孕產婦有109名在術中術后輸入不同單位的去白紅細胞,而前置胎盤組別中282名孕產婦,有95人輸入從最少1個單位到最多18個單位的去白紅細胞,差異有顯著的統(tǒng)計學意義(χ2=114.646,P0.001)。不同植入型兇險性前置胎盤之間倆倆比較得出,出血量上：兇險性前置胎盤粘連型兇險性前置胎盤植入型兇險性前置胎盤穿透性兇險性前置胎盤,且存在明顯差異。雖然輸血量也符合隨著胎盤植入的深度,兇險性前置胎盤輸血量就越多,但是我們發(fā)現(xiàn)粘連型兇險性前置胎盤和植入型兇險性前置胎盤雖然輸血量上存在統(tǒng)計學差異但是差異并不明顯。(4)兇險性前置胎盤組的早產兒發(fā)生率明顯高于前置胎盤組；1分鐘和5分鐘的新生兒Apgar評分兇險性前置胎盤組明顯低于前置胎盤組。2名新生兒在住院前產檢發(fā)現(xiàn)胎死宮內,前置胎盤和兇險性前置胎盤組各1例。新生兒出生體重兩組無統(tǒng)計學差異(t=1.190,P=0.235)。兇險性前置胎盤組中有88名新生兒出生孕周小于37周(88/117,75.2%);而前置胎盤組中有150名新生兒屬于早產兒(150/281,53.4%),兇險性前置胎盤組的早產兒發(fā)生率明顯高于前置胎盤組。新生兒并發(fā)癥方面比較,1分鐘Apgar評分和新生兒窒息的統(tǒng)計結果有很好的相關性。1分鐘和5分鐘的新生兒Apgar評分兇險性前置胎盤組明顯低于前置胎盤組(P0.001),但是10分鐘Apgar在兩組新生兒的評分差異(t=1.735,P=0.084)。新生兒肺炎和新生兒高膽素血癥在兩組中無差異(P=0.624和0.101)。結論：(1)兇險性前置胎盤的發(fā)生率逐年升高,并發(fā)胎盤植入的機會高達71.186%。兇險性前置胎盤大多合并的是胎盤植入,而前置胎盤大多合并胎盤粘黏。(2)相對于前置胎盤來說,剖宮產是兇險性前置胎盤發(fā)生的主要因素。(3)兇險性前置胎盤及植入型兇險性前置胎盤已嚴重威脅到孕產婦的生命安全,因此,因人而異的選擇分娩時機和手術方式是必要的。(4)兇險性前置胎盤更加容易引起早產和新生兒窒息,但與新生兒的遠期結局無相關。第二部分母體血清標記物在兇險性前置胎盤伴植入診斷中的價值目的：探討可能的母體血清學標記物在兇險性前置胎盤伴植入診斷中的價值,提高對于兇險性前置胎盤伴植入的產前診斷。方法：選擇從2013年1月1日到2014年12月31日在佛山市婦幼保健院產科住院分娩的診斷為兇險性前置胎盤伴植入(12例)、前置胎盤(39例)和胎盤植入(8例)的患者為研究對象,并選擇同期60例剖宮產患者作為正常對照組,所有的患者均在我院行中期唐氏篩查并排除雙胎,胎兒畸形等情況。在孕15到20+6周之間取孕婦外周血5m1于抗凝管中搖勻；采用日本久保田2420離心機,3000轉離心10分鐘；取上清于新的離心管,用自動時間分辨免疫熒光法(Perkin Elmer, Waltham, MA, USA)測定人絨毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、雌三醇的水平。通過矯正吸煙史,母親基礎體重,孕周,輔助生殖等已知的混雜因素保證結果的可靠性。結果：納入的119名患者中,兇險性前置胎盤伴植入12名,胎盤植入8名,39例前置胎盤和60例正常孕產婦。12例兇險性前置胎盤伴植入中有9例孕產婦外周血中游離的AFP異常升高.其中6例兇險性前置胎盤伴植入母體外周血中游離的AFP在2.0 MoM(2.035-3.031)以上。母體外周血游離的人絨毛膜促性腺激素(P=0.941)和雌三醇(P=0.169)在四組患者中無明顯差異,甲胎蛋白在四組中存在明顯的統(tǒng)計學差異。正常對照組中甲胎蛋白的中位值為1.065 MoM,前置胎盤組中甲胎蛋白為1.202 MoM,胎盤植入組為1.208 MoM,兇險性前置胎盤伴植入組為1.743MoM,四組之間的方差分析示,兇險性前置胎盤伴植入較其它三組有明顯的統(tǒng)計學差異(P0.001),胎盤植入組與前置胎盤和正常對照組相比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.971 and 0.441)。結論：(1)孕中期母體外周血游離的甲胎蛋白與兇險性前置胎盤伴植入存在很好的相關性,可以作為產前診斷兇險性前置胎盤伴植入的一種潛在的方法,后續(xù)大樣本多中心隊列研究是需要的。(2)孕中期母體外周血游離的人絨毛膜促性腺激素和雌三醇用于產前診斷兇險性前置胎盤及胎盤植入尚缺乏依據(jù)。(3)孕中期母體外周血游離的甲胎蛋白與胎盤植入存在相關性的證據(jù)不足。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R714.2

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