【摘要】： 背景和目的:我國每年出生的先天性心臟病病人約有十五萬之多,其種類多達一百二十多種,各種變異異常復雜[1],臨床上治療難度越來越大,給患者家屬和醫(yī)院增加了很大的壓力,先天性心臟病多見為心室、心房間隔缺損,動脈導管未閉,肺動瓣、主動脈瓣狹窄和法樂氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等。大多數(shù)患兒因心臟雜音在出生體檢時發(fā)現(xiàn),也有的因青紫、呼吸困難等癥狀而被早期診斷。大約有1/3到1/2的先心病患兒因嚴重心臟畸形死于出生后一年內(nèi)[2]。幸存者在其生長發(fā)育各年齡階段出現(xiàn)反復呼吸道感染,發(fā)育障礙。輕者早期也可無癥狀,但心前區(qū)雜音的存在將影響患兒的升學及就業(yè),若不治療,最終將會導致肺動脈高壓,心臟擴大,心力衰竭,有的并發(fā)心內(nèi)膜炎、栓塞、出血、高血壓等。我國先天性心臟病約占新生兒的0.7%～0.8%,每年全國先天性心臟病手術4萬余例,其中越1/5為復雜先天性心臟病,近些年來,經(jīng)過不斷的科技攻關,復雜先心的治療得到了很大的發(fā)展,但復雜心臟病仍為心外治療的難點,其中最主要原因是術前診斷困難,沒有取得準確的病變數(shù)據(jù),缺乏充分的手術評估,復雜先心由于心臟大血管的解剖關系過于復雜,可能導致不同的情況,需要采取不通的手術方式,術前評估病變的空間解剖關系、病變的嚴重程度、側(cè)支血管是否建立等重要數(shù)據(jù)對臨床治療極為重要,目前隨著醫(yī)學影像設備的快速發(fā)展,各種檢查手段在技術上取得了很大的發(fā)展,極大的促進了先心病診斷水平的提高,以往先心病的檢查主要依靠超聲心動圖(UCG)、磁共振成像(MRI)和心血管造影等檢查方法,近幾年來,多排CT尤其是64排CT進入臨床應用,CT在先心病診斷中應用越來越廣,能夠精確顯示復雜先心的空間解剖關系,并且能對病變進行定量化測量。本研究主要對經(jīng)64排CT檢查的復雜先心與手術結(jié)果進行對照,研究64排CT對于復雜先心的診斷價值,并與以往最具診斷價值的心血管造影(ACG)、超聲心動圖(UCG)進行對比分析,統(tǒng)計出各種檢查方法的準確性與特異性差異,以尋找各種檢查方法的最優(yōu)選擇。 研究方法:收集我院65例經(jīng)手術證實的復雜先心,所有病例術前均行心血管造影(ACG)、超聲心動圖(UCG)和磁共振(MRI)檢查,將所有病變進行分類,分析各種檢查方法對病變的敏感性和特異性進行統(tǒng)計分析。各種檢查方法的檢查方式如下: 64排CT心血管造影檢查:肘靜脈或頸靜脈脈注射造影劑,采用碘濃度為370mg碘/ml的非離子造影劑碘帕醇,采用雙筒高壓注射器進行團注注入造影劑,造影劑用量安1.5ml/Kg進行計算,注射速度從0.5ml/s～3.0 ml/s,根據(jù)病人實際情況進行個體化計算確定注射速度,套管針22～24G,增強掃描采用團注跟蹤(bolus tracking)觸發(fā)掃描技術,加心電門控技術,跟蹤血管為上腔靜脈右房入口處,延時8s開始掃描,掃描參數(shù)為:120mAs,100KV,掃描范圍從肺尖至膈下5cm,螺距0.3,球管旋轉(zhuǎn)速度:0.33s/周,斷層準直器組合為64X0.6mm,重建層厚0.75mm,在造影劑注射前進行16ml生理鹽水的預注射射,以了解血管的通過情況,避免造影劑滲漏,在造影劑注射完后再注射造影劑20～30ml,以加快對比劑的循環(huán),減少上腔靜脈造影劑的殘留,避免上腔靜脈內(nèi)高濃度造影劑造成放射性偽影,影響肺動脈的等相鄰結(jié)構(gòu)的顯示。圖像后處理方法:對所有患者的原始圖像進行曲面重建(CPR)、多平面重建(MPR)、薄層最大目的投影(MIP-thin)和容積再現(xiàn)技術(VRT)等方法進行重建處理,綜合運用各種后處理方法,充分顯示病變,并利用測量工具對病變進行精確測量。 心臟超聲檢查:采用標準左側(cè)臥位和平臥位,必要時采用非常規(guī)體位取左室長切面、心尖四腔心、五腔心、劍下五腔心等切面探測。首先采用二維聲像圖進行心內(nèi)外結(jié)構(gòu)分析,然后再各個切面以CDE顯示心內(nèi)外血流信號,通過對分流束出現(xiàn)的部位、寬度、時相、顏色來確定異常分流的部位、分流量和分流方向。通過多角度掃描,推斷各房室及大動脈的空間解剖關系,并且測量左右肺動脈及胸主動脈穿過膈肌處的水平主動脈內(nèi)徑。 X線心血管造影檢查:患者的麻醉采用氯氨酮靜脈麻醉加利多卡因穿刺部位局部麻醉,造影劑采用非離子370mg碘/ml造影劑優(yōu)維顯或碘海醇等,按1:8進行稀釋,心導管檢查順序為經(jīng)左或右側(cè)股動脈、股靜脈穿刺插管,右心導管分別到達上、下腔靜脈,右房、左室、肺動脈主干、肺小動脈(或肺小靜脈),有房間隔缺損者經(jīng)房缺至左房;左心導管逆行經(jīng)降主動脈、升主動脈至左室。行壓力和氧飽和度監(jiān)測。心血管造影分別行選擇性左、右心室和升主動脈造影,必要時行肺小動脈楔入造影,了解肺血管床的改變[3]。 磁共振檢查:磁共振檢查采用GE高檔3.0T磁共振設備,掃描先掃標準平面定位像,掃描上方包括主動脈弓平面,下方到膈下3cm,所有病例均行平掃與冠狀位掃描,研究及評估心臟、主動脈弓、肺動脈、肺靜脈、瓣膜、上下腔靜脈及內(nèi)臟的情況,電影掃描則主要軸面還包括左室短軸、長軸水平及垂直平面,進行心臟的測量或功能分析,所有病例還要進行動態(tài)增強掃描進行血管造影,了解血流途徑,顯示各期血管,用來分析心臟與有關的大血管連接是否異常,掃描范圍需要包括心臟及胸部大血管。 結(jié)果:本組病例經(jīng)過手術證實心內(nèi)畸形及病變共285處,在CT造影檢查中發(fā)現(xiàn)病變274處,診斷符合率96.5%,超聲心動圖(UCG)檢查出病變238處,診斷符合率83.7%,X線心血管造影檢查確診213處,診斷符合率79.4%;心臟大血管病變共132處,CT心臟造影顯示131處,診斷符合率99.7,只有一處因圖像出現(xiàn)運動偽影,導致病變漏診,超聲心動圖顯示96處,診斷符合率74.3%,X光心血管造影顯示125處,診斷符合率93.4%;對于冠脈開口變異,發(fā)現(xiàn)病變6例,在CT造影檢查中發(fā)現(xiàn)病變6例,診斷符合率100%,超聲心動圖(UCG)檢查出病變0處,診斷符合率0%,X線心血管造影檢查確診2處,診斷符合率33.3%;對于肺動脈直徑的測量,CT心血管造影測量值與實際寬度誤差5%,超聲心動圖測量值與實際寬度誤差24%,X線心血管造影測量值與實際值誤差約16%,對以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析,可以明顯的看到CT心血管造影無論是在心內(nèi)畸形的顯示、大血管的變異、肺動脈的測量上與彩超、X線心血管造影相比具有明顯的優(yōu)勢,特別是對與冠脈開口變異的顯示,其對病變的檢查率明顯高于其他方法,X線心血管造影對于心臟大血管的顯示及冠脈開口的變異均有較好的檢查率,過去被稱為心血管檢查的金標準,但在本次試驗中,其對病變的檢查率及測量值與實際的誤差上均明顯低于CT心血管造影。 結(jié)論:在心血管檢查的三大手段中:心臟超聲心動圖、X線心血管造影、CT心血管造影均對心內(nèi)畸形有較高的檢出率,可以作為評估心內(nèi)畸形的技術手段,對于心臟瓣膜形態(tài)及運動情況、確損的分流情況、心肌的運動情況,超聲具有一定的優(yōu)勢,但對于肺動脈發(fā)育情況、靜脈的異位引流、主動脈病變、冠脈情況及側(cè)支循環(huán)情況,CT心血管造影明顯優(yōu)越于其他檢查方法,統(tǒng)計學上具有顯著的差異(P0,0.1),尤其是在冠脈開口變異的顯示方面,64CT心血管造影對冠脈病變的檢查率為100%,應該作為冠脈開口變異的首選檢查方法,X線作為傳統(tǒng)診斷心血管病的金標準,但該種方法為創(chuàng)傷性檢查,具有一定的手術風險,而且圖像前后重疊,不能進行多角度顯示,該種檢查方法逐漸被超聲和CT取代,目前唯一的優(yōu)勢是肺動脈壓力的測量,超聲心動圖可見解決大部分先心病的診斷問題,但其由于受聲窗及骨骼偽影的影像,對于臨近骨骼和肺組織的病變顯示不清,存在一定誤診的可能,64排CT檢查準確率高、費用低、安全無創(chuàng)可以作為先心病檢查的首先檢查方法。
【學位授予單位】：第四軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2010
【分類號】：R816.2;R541.1
【圖文】：

全肺血管的VR圖

肺動脈的VR圖

29圖 3 正位肺動脈流出道圖 圖 4 斜位肺動脈流出道圖⑵心內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)育的變異及位置先心病往往伴隨復雜的心內(nèi)畸形，如：房缺、室缺（圖 5）、單心房（圖6）、三尖瓣閉鎖、主動脈騎跨等，圖 5 為一左室流出道間隔確損的患者，其缺口的大小及位置清晰可見。本組病例發(fā)現(xiàn)室缺 53 處、發(fā)現(xiàn)房缺 12 處、發(fā)現(xiàn)主動脈騎跨 52 處，發(fā)現(xiàn)右室雙出口 5 例，Kawano T 等認為，多排 CT可顯示先天性心臟病的心外結(jié)構(gòu)異常，但對于心內(nèi)結(jié)構(gòu)的畸形顯示不清[22]，而本組病例資料的結(jié)果看，64 排 CT 心血管造影能很好的顯示心內(nèi)缺損的位置和大小，在統(tǒng)計學上與超聲的診斷符合率基本相當，而且能將病變的

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