【摘要】：研究背景與目的 橋本甲狀腺炎(Hashimoto Throiditis, HT)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,是一種常見的自身免疫性疾病,病程長,臨床表現(xiàn)復雜。以往研究表明,橋本甲狀腺炎可與甲狀腺良惡性結節(jié)并存。許多研究認為橋本甲狀腺炎可能是發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma, PTC)、原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的高危因素之一。橋本甲狀腺炎因病程長短及病理進程不同而臨床表現(xiàn)各異,決定其聲像圖表現(xiàn)錯綜復雜,使其合并甲狀腺良惡性結節(jié)的鑒別診斷較為困難,許多病例尚需依靠手術后病理明確診斷。為避免不必要的手術,術前對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節(jié)的性質進行明確診斷,對指導臨床制定治療方案及判斷預后等具有重要的意義。 超聲是甲狀腺疾病首選影像學檢查方法,簡便、無創(chuàng),可重復性強。常規(guī)二維及彩色多普勒超聲能方便快捷地確定甲狀腺實質回聲特點、甲狀腺結節(jié)的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲特征、血流分布及淋巴結轉移情況等,對甲狀腺良惡性結節(jié)的鑒別已積累了較多經(jīng)驗。近年來,隨著超聲儀器設備的不斷更新及超聲技術的日益發(fā)展,越來越多的超聲檢查新方法應用于甲狀腺結節(jié)的診斷與鑒別診斷。目前,可用于甲狀腺結節(jié)的超聲檢查新方法有：三維超聲、超聲造影、實時超聲彈性成像。三維超聲是在二維超聲檢查的基礎上,增加了二維超聲無法顯示的冠狀面,從冠狀面觀察病灶形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲信息等；超聲造影是通過經(jīng)外周血管注入造影劑后觀察病灶內(nèi)的微血管情況來判斷病灶的良惡性。實時超聲彈性成像(Real-time Elastosonography, RE)是近年來發(fā)展的一項新的超聲成像技術,與以往的超聲檢查方法不同,能夠反映病灶內(nèi)部硬度信息,通過分析病灶軟硬度的不同來判斷病灶的性質。 實時超聲彈性成像圖以彩色編碼代表不同組織的硬度大小,感興趣區(qū)(ROI)內(nèi)組織的平均硬度以綠色表示,較平均硬度軟的組織以紅色表示,較平均硬度硬的組織以藍色表示,根據(jù)顏色不同對組織進行評分。該方法依賴于操作醫(yī)師對病灶區(qū)顏色分布的判斷進行評分,不同操作醫(yī)師對同一幅超聲彈性成圖可給予不同的評分,影響診斷的客觀性。 近年來,應變率比值測量成為彈性成像更為客觀的診斷標準,避免彈性圖評分的主觀性。應變率比值測量是基于Shiina等提出的CAM技術實時監(jiān)測組織的彈性應變率,通過分析彈性圖彩色的分布不同,來比較兩個區(qū)域的彈性應變率比值。即利用具有彈性成像的超聲儀器提供的測量方法,分別勾畫兩處需要對比的感興趣區(qū)域,進行Strain Ratio比值測量,推斷病灶組織與周圍正常組織的相對硬度,應變率比值越大,病灶硬度越硬。以往研究中,應用甲狀腺結節(jié)與其周圍甲狀腺實質兩個感興趣區(qū)來計算彈性應變率比值。橋本甲狀腺炎患者因疾病進程及病理改變不同,甲狀腺實質硬度各異,由此,我們想到用結節(jié)所在的甲狀腺同側胸鎖乳突肌來做參照區(qū),計算病變區(qū)的彈性應變率比值。 本研究的目的是應用二維及彩色多普勒成像觀察橋本甲狀腺炎合并良惡性結節(jié),分析橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的超聲特征；應用實時超聲彈性成像技術對橋本甲狀腺炎患者進行初步研究,探討橋本甲狀腺炎與正常對照組彈性圖分級及應變率比值的差異；應用實時超聲彈性成像技術對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺良惡性結節(jié)進行檢測,分析超聲彈性圖及測量彈性應變率比值,根據(jù)病灶的相對硬度判斷病灶的良惡性；比較彈性圖分級法與應變率比值法評價橋本甲狀腺炎合并結節(jié)性質的準確性。 第一部分 橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的超聲診斷研究 目的：探討橋本甲狀腺炎(HT)合并甲狀腺乳頭狀癌(PTC)超聲診斷價值。 方法：選取我院自2006年年11月至2009年11月經(jīng)手術后病理證實的HT合并PTC患者39例,HT患者43例,所有患者術前行二維及彩色多普勒超聲檢查。觀察甲狀腺形態(tài)、大小及內(nèi)部回聲特點,腺體回聲與同側的頸部肌肉相比較；描述甲狀腺內(nèi)結節(jié)的部位、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲和鈣化類型(微小鈣化直徑2 mm；粗大鈣化最大徑≥2 mm)等；觀察有無淋巴結腫大,若有腫大淋巴結,觀察淋巴結的分布、數(shù)目、大小、內(nèi)部回聲特征及血流情況。彩色多普勒血流(CDF1)及能量多普勒顯像(PDI)技術觀察腺體的血流情況及結節(jié)內(nèi)血流分布的數(shù)目、豐富程度,脈沖多普勒記錄血流頻譜,測定參數(shù)包括收縮期最高流速(SPV)舒張期最低流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)等。將HT合并良惡性結節(jié)超聲表現(xiàn)與病理結果做對照,分析HT合并PTC相關聲像圖特征。 結果：病例組47個癌結節(jié)超聲檢出率78.7%(37/47),漏、誤診率21.3%(10/47),單發(fā)結節(jié)占76.9%(30/39),淋巴結轉移占12.8%(5/39)。3例超聲檢查僅表現(xiàn)為散在分布微鈣化,余44個癌結節(jié)形態(tài)不規(guī)則占77.3%,低回聲占93.2%,無聲暈占70.4%,伴有微鈣化占56.8%,阻力指數(shù)≥0.70占66.7%。與對照組56個良性結節(jié)對比,在結節(jié)形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲以及內(nèi)部血流、阻力指數(shù)等方面,兩組之間差別有統(tǒng)計學意義(P0.05),并且形態(tài)不規(guī)則、低回聲、微鈣化兩組之間出現(xiàn)率差別有顯著統(tǒng)計學意義(P0.0001)。有無聲暈不是判斷HT結節(jié)良惡性的有幫助指標(P0.05) 結論：HT合并甲狀腺結節(jié)超聲表現(xiàn)多樣性,良惡性病變在不同聲像圖特征的HT中的分布差別無統(tǒng)計學意義,惡性結節(jié)中以PTC為主,多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、低回聲、伴有微鈣化,也可表現(xiàn)為未見具體結節(jié),僅見微鈣化。結合結節(jié)外腺體回聲改變及血清學抗體檢測,為HT合并PTC的早期發(fā)現(xiàn)和診治提供有價值的信息。彌漫型或結節(jié)型HT合并的PTC超聲容易漏診,最終尚需依靠穿刺活檢或手術后病理明確診斷。 第二部分 實時超聲彈性成像對橋本甲狀腺炎的應用價值研究 目的：探討實時超聲彈性成像在橋本甲狀腺炎診斷中的應用價值。 方法：選取我院自2010年9月至2011年5月經(jīng)臨床確診的橋本甲狀腺炎患者175例,進行常規(guī)超聲及實時超聲彈性成像檢查,根據(jù)二維聲像圖特征分為回聲不均型、斑片型、彌漫型及結節(jié)型,并與30健康者作對照,分析比較正常對照組及各型橋本甲狀腺炎彈性圖分級及應變率比值。 結果：HT彈性圖、應變率比值與正常對照組之間差別均有統(tǒng)計學意義(P0.05)。HT彈性圖分級四型之間存在差異(P0.05),回聲不均型多為0、1級,斑片型以1、2級為主,彌漫型以2、3級為主,結節(jié)型以3級為主,并且從回聲不均型到結節(jié)型,彈性圖分級逐次增高(P0.05)。四型HT之間彈性分級、應變率比值差別有統(tǒng)計學意義(P0.05),且從回聲不均型到結節(jié)型,分級程度逐次增高,心變率比值依次增大(P0.05)。 結論：超聲彈性成像通過分析彈性圖分級及測量彈性應變率比值,間接反應甲狀腺實質的硬度,為橋本甲狀腺炎超聲診斷提供了一個新的輔助信息,作為常規(guī)超聲檢查的補充,優(yōu)于臨床觸診。 第三部分 實時超聲彈性成像評價橋本甲狀腺炎合并結節(jié)性質的應用研究 目的：探討實時超聲彈性成像技術對橋本甲狀腺炎合并結節(jié)的診斷價值。 方法：選取我院自2010年6月至2011年5月經(jīng)穿刺活檢或手術后病理證實的橋本甲狀腺炎(HT)合并甲狀腺結節(jié)患者36例,進行二維、彩色多普勒超聲及實時超聲彈性成像檢測。對50個HT合并結節(jié)進行彈性圖像評分,選用結節(jié)所在甲狀腺同側的胸鎖乳頭肌為參照區(qū),計算彈性應變率比值。 結果：1.二維及彩色多普勒超聲聲像圖特征HT合并惡性結節(jié)低回聲占91.7%、形態(tài)不規(guī)則占75%、微鈣化占58.3%,與良性結節(jié)比較,差別均有統(tǒng)計學意義(P0.05)。血流分級情況及RI兩組之間差別有統(tǒng)計學意義(P0.05)。二維結合彩色多普勒超聲診斷惡性結節(jié)17個,其中8個與病理結果一致,診斷良性結節(jié)33個,29個與病理結果一致；診斷的敏感性、特異性和準確性分別為：66.7%、76.3%、74.0%。2.超聲彈性圖像分級超聲彈性圖分級檢測結果顯示,38個HT合并良性結節(jié)中27個為0～Ⅱ級,約占71%(27/38)；12個HT合并惡性結節(jié)中11個為Ⅲ～Ⅳ級,約占91.7%(11/12)。以超聲彈性圖分級Ⅲ級及以上判斷HT甲狀腺結節(jié)的良惡性時,診斷的敏感性、特異性、準確性分別為91.7%、71.1%、76.0%。3.彈性應變率比值12個HT合并惡性結節(jié)應變率均值為7.83±4.95,38個HT合并良性結節(jié)應變率均值為2.89±1.50,HT合并惡性結節(jié)彈性應變率值均值高于HT合并良性結節(jié)(P0.05)。4.彈性應變率比值ROC曲線分析以曲線最左上方應變率比值5.03為診斷的最佳界點,則彈性成像應變率比值法判斷HT合并結節(jié)良惡性的敏感性、特異性和準確性分別為75.0%、92.1%和84.0%。5.應變率比值與彈性分級準確性比較以彈性分級Ⅲ以上Ⅲ斷HT合并惡性結節(jié)時ROC曲線下面積為0.814,準確性為76.0%；以應變率比值≥5.03診斷HT合并惡性結節(jié)時ROC曲線下面積為0.836,準確性為84.0%,與彈性分級法進行比較,以應變率比值≥5.03判斷HT合并結節(jié)良惡性,其ROC曲線下面積較大,診斷準確性較高。 結論：實時超聲彈性成像是評價橋本甲狀腺炎合并結節(jié)性質的新的診斷方法,應用超聲彈性成像應變率值有助于提高鑒別HT中良惡性結節(jié)的準確性,且優(yōu)于超聲彈性圖分級法。在實際操作中,仍需結合常規(guī)超聲檢查,綜合分析。實時超聲彈性成像仍存在一定的漏誤診,必要時仍需穿刺活檢或手術后病理明確診斷。 創(chuàng)新點 1.本研究分析橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌聲像圖特征,并首次描述了未見具體結節(jié)僅表現(xiàn)為微鈣化的橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌聲像圖特征 2.本研究首次應用實時超聲成像技術評價不同聲像圖類型橋本甲狀腺炎彈性圖分級,以同側胸鎖乳突肌作為參照區(qū)計算應變率比值,并將其彈性圖分級與應變率比值在橋本甲狀腺炎患者與健康者之間進行了對照。 3.本研究首次應用實時超聲成像技術評價橋本甲狀腺炎合并結節(jié)性質,應用結節(jié)所在甲狀腺同側的胸鎖乳突肌作為參照區(qū)計算應變率比值,并對彈性應變率比值與彈性圖分級法鑒別HT合并結節(jié)良惡性的準確性進行了比較。
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2011
【分類號】：R445.1

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本文編號：2730565