【摘要】：研究背景 乳腺癌(breast cancer, BC)是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤之一。乳腺癌從普查發(fā)現(xiàn)到進行治療,大致經(jīng)歷了篩查、診斷、術前評估三個階段。常用的影像檢查手段有鉬靶x線、超聲、CT和MRI。如何掌握各種影像檢查手段的適應癥、序貫性運用各種影像檢查手段,是個重要的臨床課題。①乳腺鉬靶X線是乳腺癌篩查和診斷的首選。微鈣化是診斷乳腺癌的最具特異性征象,提高微鈣化檢出率以及研究微鈣化影像學特征與病理的關系非常重要。②CT目前僅用于術前了解乳腺癌胸部轉(zhuǎn)移情況。值得注意的是,某些婦女乳腺癌是由于胸部其它疾病行CT掃描發(fā)現(xiàn)的。因此,有必要了解乳腺癌CT掃描的影像征象及其鑒別。③隨著保乳手術的興起,如何對早期乳腺癌進行精密分析、確定切除范圍,最大程度保留周圍正常腺體,成為一項亟需解決的臨床難題。而傳統(tǒng)的鉬靶X線,超聲已經(jīng)無法滿足保乳術的特殊評估要求。乳腺MRI能更準確的評估腫瘤的大小、浸潤范圍、周圍子灶情況,具有更好的應用全景。 第一部分X線對乳腺微鈣化的定量分析及其臨床價值 目的 1.探討乳腺手術標本X線攝影存在的問題及改良技術。 2.探討乳腺微鈣化的X線影像定量分析與病理的關系。 方法 1.研究對象 搜集2009年5月至2010年10月行數(shù)字化乳腺X線檢查的106例女性乳腺疾病患者為研究對象,年齡25-68歲,平均年齡41.9歲,中位年齡41歲。病變在影像圖像中均表現(xiàn)為微鈣化病變,并且均經(jīng)穿刺或手術活檢明確病理診斷,其中Mammotome穿刺活檢37例,手術活檢69例,兩者中采用術前鋼絲定位穿刺活檢切除42例,對手術標本分別進行常規(guī)攝影和改良技術攝影。切除的標本須常規(guī)X線攝影,確定微鈣化病變已切除。 2.儀器與設備 采用意大利GIOTTO數(shù)字化乳腺X線機,配有高清晰數(shù)字化快速采集工作站。檢查時患者取站立位或坐位,常規(guī)拍攝雙側乳腺頭尾位(craniocaudal projection, CC位)和內(nèi)外斜位(]mediolateral oblique projection, MLO位),必要時加照側位或特殊體位。采用電腦自動曝光條件系統(tǒng),獲取的乳腺X線圖像數(shù)據(jù)須符合乳腺圖像質(zhì)量規(guī)范,并以標準的DICOM文件格式存儲和傳輸導入PACS系統(tǒng)。 3.乳腺手術標本的獲取與攝影技術改良 活檢系統(tǒng)為配套的Image3D Biospy。乳腺標本的獲�。和敢曄乱龑т摻z到達病變部位并錨緊,采用手術切除或Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)切除病變。將乳腺標本放在攝影臺,攝影自動條件為30-40kv,80-100mAs,1.2-1.4mGy。常規(guī)組按常規(guī)自動條件進行乳腺X線攝影,分析標本攝影存在的問題。 攝影背景臺：取延展性能比較好的避孕套,充盈以植物油脂,模擬乳腺的脂肪環(huán)境。改良方法：乳腺穿刺活檢標本放在制備好的背景臺上,使標本和背景臺充分接觸,采用手動調(diào)整合適的攝影參數(shù)(20-30kv,25-30mAs,0.3mGy)進行攝影。對于較大的標本,參考文獻經(jīng)驗采用直接加壓(壓力0.5-2kg)后攝影。比較常規(guī)和改良兩種攝影技術的圖像清晰度、對比度,鈣化的數(shù)目、形態(tài)等細節(jié)。比較兩組技術對鈣化灶的顯示率。 4.微鈣化定量分析工具和方法 微鈣化定量分析工具在計算機輔助檢測平臺下進行。數(shù)字化乳腺攝影機獲取DICOM協(xié)議的數(shù)字圖像后,導入MammoCAD2.0(沈陽東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司),自動標識微鈣化、腫塊,結構扭曲和淋巴結。最后結合乳腺影像診斷醫(yī)師的經(jīng)驗進行分析。 詳細記錄微鈣化形態(tài)分型、數(shù)量、分布方式、密度、分布于何側乳腺、是否伴有腫塊等特點。①形態(tài)分型參考Le Gal分型：Ⅰ型：環(huán)形(Annular)鈣化；Ⅱ型：形態(tài)規(guī)整的點狀(Reuglarly punctiform)鈣化;Ⅲ型：泥沙樣(Dusty)鈣化；Ⅳ型：形態(tài)不規(guī)整的點狀(Irreuglarly punctiform)鈣化；Ⅴ型：蠕蟲樣(Vermicular)鈣化。由于型為良性鈣化,本研究未納入。②計算數(shù)量時選取鈣化最密集分布區(qū)域的單位面積內(nèi)鈣化數(shù)(個/cm2),按0-10、11-20、21～30和30為標準分組。③微鈣化的分布方式根據(jù)2003年美國放射學會的乳腺攝影和報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Brest Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)分為簇狀分布、線樣分布、段樣分布、區(qū)域分布和彌漫分布。④微鈣化根據(jù)密度分為高密度和低密度(潛鈣化)。由兩位乳腺影像診斷專業(yè)醫(yī)師(中級職稱以上)用共同閱讀乳腺X線片,意見不一致時,協(xié)商后得出結果。 5.統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件分析。兩組計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(根據(jù)適用條件不同,選擇非校正卡方檢驗、校正卡方檢驗及Fisher精確概率法)。等級頻數(shù)表資料的比較采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗。P≤0.05有顯著性差異。 結果 1.乳腺標本常規(guī)攝影存在的問題與技術改良 乳腺標本常規(guī)攝影常見的問題主要包括：①攝影圖像顏色過白或過深,清晰度不夠,對比度差,細節(jié)模糊,小簇狀微鈣化或泥沙樣鈣化易被掩蓋；②標本蜷縮,影像細節(jié)重疊,導致小結節(jié)被掩蓋,部分小點鈣化可重疊成粗塊狀鈣化,而蜷縮的邊緣組織密度升高甚至接近鈣化密度。 經(jīng)上述技術改良后,乳腺標本攝影圖像清晰度高,對比度好,細節(jié)清楚,乳頭、皮膚、血管、腺體等組織層次結構清楚,鈣化對比度好,沒有重疊現(xiàn)象。1例鋼絲定位活檢的標本攝影改良后,圖像清晰度和對比度均較好,顯示了術前片的“小簇狀鈣化”。改良組鈣化灶的顯示率100%(42/42),顯著高于常規(guī)組83.3%(35/42),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.63,P=0.012)。 2.微鈣化病灶的病理結果 本組106例患者中其中有5例為雙側乳腺微鈣化病變,因此共獲得111例乳腺微鈣化病變。經(jīng)病理結果證實,50例為惡性病變(45.0%),61例為良性病變(55.0%),其中雙側微鈣化的病變均為良性病變。 3.微鈣化影像學特征與病理學的關系 微鈣化的形態(tài)、分布、單位面積內(nèi)的數(shù)量以及是否伴有腫塊對微鈣化病灶良惡性的鑒別診斷均有統(tǒng)計學差異。隨著形態(tài)和單位面積數(shù)量的變化,病灶的惡性程度是依次遞增的,Le Gal Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、V型的惡性比例分別為29.6%、30.1%、87.0%、100.0%;單位面積數(shù)量(個/cm2)0～10、11～20、21～30和30分組的惡性比例分別為14.6%、48.0%、58.5%、75.8%。本組111例病灶中,37例伴有腫塊,占全部病灶的比例為33.3%。在37例鈣化伴有腫塊病灶中,惡性病灶的比例為75.7%(28/37),明顯高于良性病灶24.3(9/37),P0.001。但微鈣化的密度、乳腺的部位(左、右側)則對良惡性鑒別無明顯影響,P0.10。 3、微鈣化的Le Gal分型與病理的關系 本組微鈣化的Le Gal分型如下：Ⅱ型54例,Ⅲ型29例,Ⅳ型23例,Ⅴ型5例。隨著微鈣化Le Gal分型的推進,病灶的惡性比例依次遞增,Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、V型惡性比例分別為29.6%、30.1%、87.0%、100.0%。Ⅱ型和Ⅲ型對良惡性的病理分類并無顯著性差異(χ2=0.730,P=0.393)。將兩者合為一體,其診斷惡性的準確率只有30.1%(16+9)/(54+29)。Ⅳ型和V型對良惡性的病理分類并無顯著性差異(χ2=0.003,P=0.955)。將兩者合為一體,其診斷惡性的準確率達到89.3%(20+5)/(23+5)。“微鈣化單位面積的數(shù)量”分別對Ⅱ型、Ⅲ型微鈣化的良惡性鑒別診斷有統(tǒng)計學意義(P=0.027；P=0.050)。“是否合并腫塊”分別對Ⅱ型、Ⅲ型微鈣化的良惡性鑒別診斷有統(tǒng)計學意義(χ2=6.862,P=0.016；χ2=7.741,P=0.010)。 結論 1.數(shù)字化乳腺攝影、CAD以及標本攝影技術改良有助于提高微鈣化的檢出率。 2.微鈣化的影像定量分析,包括形態(tài)、分布、數(shù)量、密度及是否伴腫塊,對乳腺癌的診斷有重要參考價值。 3.微鈣化的Le Gal形態(tài)分型與病灶的良惡性具有良好的相關性,結合其它影像征象能提高診斷的準確性。第二部分乳腺癌淋巴結轉(zhuǎn)移的MSCT表現(xiàn)與分子分型等相關因素分析 目的 1.探討MSCT對乳腺癌及早期淋巴結轉(zhuǎn)移的應用價值。 2.探討乳腺癌淋巴結轉(zhuǎn)移與分子分型等因素的關系。 方法 1.一般資料 搜集手術病理證實的乳腺浸潤性導管癌30例為研究組,臨床可觸及明顯腫塊,平均年齡(49.7±11.8)歲。對照組來源于同期手術切除的30例乳腺纖維腺瘤患者,平均年齡(48.6±10.2)歲。兩組年齡無顯著性差異。另外搜集20例無淋巴結轉(zhuǎn)移的乳腺癌病例。 2.儀器和設備 乳腺攝影設備為GITTO乳腺數(shù)字化攝影機。MSCT為SIEMENZ Somatom128排螺旋CT,高壓注射器medrad injection system,掃描參數(shù)120kv,100mAs,0.5s/slice,0.5cm/slice, FOV400mm(L)。造影劑為30%碘海醇,1.5ml/kg,流速3-4ml/s,注射造影劑25s(動脈期),55s(靜脈期)后進行掃描,記錄腫塊的強化規(guī)律。 3. MSCT影像評價指標 腫塊：形狀分為規(guī)則(圓形、橢圓形)和不規(guī)則(分葉等)；邊緣分為光滑和毛刺。淋巴結直徑的測量取經(jīng)過淋巴結門的短徑。CT強化的分度：增強前后差值30HU為無明顯強化,30-50HU輕度強化,50HU為明顯強化。強化方式分為環(huán)形強化和均勻強化,靜脈期強化CT值大于動脈期30%以上為持續(xù)性強化。 4.分子分型檢測 乳腺癌標本切除后,進行ER, PR及Her-2免疫組化染色。乳腺癌各分子分型有Luminal A型、Luminal B型、Her-2過表達型、Basal-like型(又稱三陰型)。Luminal A型：ER和／或PR+, Her-2-。Luminal B型：ER和／或PR+, Her-2+。Her-2過表達型：ER和／或PR-, Her-2+。Basal-like型(三陰型)：ER和／或PR-, Her-2-。 5.乳腺癌淋巴結轉(zhuǎn)移的相關因素 搜集本組30例乳腺癌中出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移的病例。另外搜集20例無淋巴結轉(zhuǎn)移的乳腺癌病例作比較,對比兩者在年齡、病理類型、分子免疫分型、VEGF評分的差異。 6.統(tǒng)計分析 統(tǒng)計處理軟件為SPSS13.0。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。比較乳腺癌腫塊和纖維腺瘤的MSCT征象差異。比較乳腺攝影與MSCT發(fā)現(xiàn)腋下LNM的差異。四格表資料采用卡方檢驗,等級資料采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗。P≤0.05有顯著性差異。 結果 1.IDC的MSCT表現(xiàn)：腫塊多為形狀不規(guī)則,邊緣毛刺,動脈期呈明顯強化,靜脈期呈持續(xù)性強化,可見環(huán)形強化。兩組在腫塊形狀、邊緣、強化方式等存在顯著性差異(P0.05)。MSCT發(fā)現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移22例,6例無明顯增大,僅增強后明顯強化。 2.淋巴結轉(zhuǎn)移(LNM)的MSCT表現(xiàn)：本組共發(fā)現(xiàn)LNM22例。部位分布如下：乳腺內(nèi)2例,腋下區(qū)15例,內(nèi)乳區(qū)2例,縱隔2例,鎖骨上窩1例。MSCT表現(xiàn)為淋巴結直徑增大或輕度增大,淋巴結門脂肪間隙消失,變圓鈍,增強掃描呈明顯強化。MSCT與乳腺攝影對LNM探測能力存在很大差異,以腋下區(qū)LNM為例,乳腺攝影僅發(fā)現(xiàn)10例,MSCT發(fā)現(xiàn)15例,兩者有顯著性差異(P0.05)。 3.LNM的分布與MSCT征象的關系：22例LNM中,有6例直徑小于10mm,包括乳腺內(nèi)1例,腋下區(qū)3例,內(nèi)乳區(qū)2例,僅表現(xiàn)為密度升高、淋巴結門圓鈍及明顯強化。 4.乳腺癌淋巴結轉(zhuǎn)移的相關因素：乳腺癌年齡("g50歲)組淋巴結轉(zhuǎn)移比例76.5%(13/17),高于50歲年齡組36.0%(9/25),差異有統(tǒng)計學意義,P=0.010。VEGF評分"g2分組淋巴結轉(zhuǎn)移比例75.0%(15/20),高于2分組31.8%(7/22),差異有統(tǒng)計學意義,P=0.005。將免疫分型的Luminal A與LuminalB合并,Her-2過表達型與Basal-like型合并,進行比較,結果發(fā)現(xiàn)Luminal A+B型淋巴結轉(zhuǎn)移比例40.7%(11/27),低于后者73.3%(11/15),差異有統(tǒng)計學意義,P=0.043。 結論 1.乳腺癌腫塊在MSCT雙期增強掃描上具有良好的影像特征； 2.LNM的判斷必須綜合淋巴結直徑、結門形態(tài)、密度及CT強化值等因素,MSCT雙期增強掃描可作為是一種全面、靈敏的檢查方法。 3.乳腺癌年齡較大、VEGF評分較高和分子分型Her-2過表達型+Basal-like型,應該更關注其淋巴結轉(zhuǎn)移的可能。 第三部分乳腺磁共振成像對乳腺癌診斷和保乳術前評估的應用 目的 1.評價術前MRI檢查對乳腺癌保乳術中切緣陽性率的影響。 2.評價術前MR]對乳腺癌病人的保乳手術治療方案更改。 方法 1.一般資料 搜集2012年3月-2013年5月期間所有符合保乳術指癥擬行保乳的乳腺癌病人共66例,其中2例單行新輔助化療,最后行保乳術者64例作為研究組。2010年6月～2011年8月期間所有擬行保乳術治療的乳腺癌病人共76例,其中3例患者拒絕保乳而行全切術,最后行保乳術者共73例作為歷史對照組。兩組病人術前均行鉬靶及超聲檢查,研究組病人術前加做乳腺MRI檢查。所有病灶均經(jīng)活檢或手術病理證實。準入標準：年齡65歲；未經(jīng)任何治療；同時有超聲和鉬靶攝影檢查資料。排除標準：復發(fā)病灶；晚期乳腺癌姑息療法行保乳術治療；已行放化療。 2.影像學檢查技術 研究組病人術前均行MRI檢查,采用Aurora公司1.5T乳腺專用磁共振掃描機及整合于檢查床中的射頻線圈。病人俯臥于檢查床上,雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)。掃描前先進行預掃描,對比增強前采用GRE T1WI及FSE壓脂T2WI橫斷位掃描2個期相,分別獲取圖片64張及40張。后采用3D Aurora SPIRAL(雙側螺旋采樣)及RODEO(脂肪、液體和腺體組織抑制)技術橫斷位掃描,層厚、層距1.125mm,平掃、動態(tài)增強橫斷面SPIRAL RODEO動態(tài)增強掃描5回合,注射對比劑后于90s行第2回合增強掃描,第2-5期增強掃描時間間隔均為180s。動態(tài)增強對比劑采用釓噴酸葡甲胺(Gd-DTPA, Gadopentetate dimeglumine),注射劑量為0.2mmol/kg體重,以2mL/s的速度快速推注,檢查掃描總時間約為28min；鉬靶采用意大利GIOTTO高頻鉬靶乳腺X線機,取站立位,常規(guī)頭尾位(CC)、內(nèi)外斜位(MLO)分別兩次曝光；超聲使用Esaote My Lab60型,My Lab90型及GE Logiq9型超聲診斷儀,高頻線陣探頭�；颊呷⊙雠P位,全面檢查雙側乳腺及腋窩。 3.圖像后處理與資料分析 MRI圖像的后處理在Aurora的后處理工作站完成,可自動獲取減影、偽彩圖像、制作時間-信號強度曲線(time-intensity curve, TIC)以及選取任意期相行多平面重組,在同一界面同時觀察矢狀位、冠狀位及軸位圖像。對病灶影像學的評估采用美國放射學會提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging and reporting data system, BI-RADS)標準并結合臨床情況,將BI-RADS4b級及其以上病變作為惡性病變；結合所有影像檢查手段,將乳腺纖維腺體分型分為兩類,即：致密型乳腺(ACR標準3-4型)和非致密型乳腺(ACR標準1-2型)。鉬靶上顯示的鈣化由一位專門從事乳腺疾病診斷工作的放射科醫(yī)師及兩位副主任以上放射科醫(yī)師盲法閱片,對少數(shù)判斷不一致的病例共同討論進行最終的判定。 4.手術計劃與切緣陽性 所有病人最初的手術計劃是根據(jù)病史、臨床觸診、鉬靶及超聲征象來制定的。研究組病人進行術前乳腺MRI檢查后,由外科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、放射科醫(yī)生組成的討論組,結合研究組病人之前的臨床及影像資料以及隨后的MRI檢查結果共同討論一個最終的治療方案。切緣陽性：是指根據(jù)術前討論的切除范圍,將病灶切除送檢,并將切緣的組織殘端平均分6點進行取材切片,距切緣5mm以內(nèi)有癌細胞者判定為切緣陽性。 5.統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示。對原始數(shù)據(jù)及函數(shù)轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗(Normality test)。①計量資料顯著性檢驗：符合正態(tài)分布特點的計量資料,采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的,采用非參數(shù)檢驗。②計數(shù)資料：四格表資料采用卡方檢驗,等級資料采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗。P≤0.05有顯著性差異。 結果 1.兩組一般情況 研究組64例,共77個病灶,年齡21-59歲,平均年齡40.19±0.91歲。歷史對照組73例,共81個病灶,年齡20～62歲,平均年齡39.14±0.92歲。兩組患者的年齡、致密型腺體、觸診陽性、鉬靶顯示惡性鈣化、各病理類型之間都沒有顯著性差異。但兩組之間病灶大小比較,研究組的腫塊大于歷史對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02)。 2、兩組不同病理類型的腫塊大小比較 比較兩組不同病理類型的腫塊大小,結果顯示,研究組中的浸潤性導管癌要比歷史對照組的IDC直徑更大,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.019)。導管原位癌及其他病理類型的大小兩組間并沒有顯示出明顯的統(tǒng)計學差異。 2.切緣陽性率比較 研究組的切緣陽性率(9.6%)比歷史對照組(24.7%)低,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032)。 3.手術計劃的變更 本研究病例中,出現(xiàn)了因鉬靶及超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺癌多發(fā)病灶,以及MRI檢查發(fā)現(xiàn)額外病灶,經(jīng)討論后認為病灶的浸潤周圍擴大,最終擴大了保乳術的切除范圍。其中,研究組12例(18.8%)病人因發(fā)現(xiàn)多發(fā)病變、癌周浸潤或?qū)炔∽兌淖兪中g方式。其中2例病人在鉬靶、超聲發(fā)現(xiàn)多發(fā)病變(2個病灶)的同時在MRI上又發(fā)現(xiàn)了額外病變(1個病灶),最終行單側乳房全切術。術后病理證實這種治療方案是正確的。6例病人因在MRI上發(fā)現(xiàn)病灶周圍導管樣強化或斑點狀強化而疑為病灶周圍存在浸潤,測得的病變范圍也較鉬靶、超聲更大,術后病理證實有4例MRI的判斷是正確的,其中1例為粘液癌伴癌周導管內(nèi)癌。另有2例病人經(jīng)術前MRI檢查后應行全乳切除術,但病人保乳意愿強烈,遂行保乳術,其中1例術中病理顯示切緣陽性。1例病人因在MRI上發(fā)現(xiàn)對側乳腺癌而同時行對側切除術。 結論 1.術前MRI能更準確顯示腫塊大小、范圍,從而有助于降低乳腺癌保乳術中的切緣陽性率。 2.MRI能夠在保乳術前提供乳腺癌浸潤范圍、子灶、雙側乳腺癌等更多信息,從而使手術方案發(fā)生更改。
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【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R737.9;R445.2;R816.4

【參考文獻】

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本文編號：2485082