本文選題：早孕　切入點(diǎn)：胚期　出處：《山東大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：第一部分超聲對(duì)胚期胎盤位置判定可行性的臨床研究背景與目的：胎盤是連接胎兒和母體血液、氧氣及營(yíng)養(yǎng)交換的重要紐帶,也是維持胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的十分重要器官。胚胎學(xué)的研究表明,胎盤內(nèi)部滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮蛻膜的侵入、著床以及胎盤內(nèi)血管的分布和發(fā)育主要完成于早孕期,對(duì)胎盤的影像學(xué)監(jiān)測(cè)主要依靠超聲檢查。傳統(tǒng)理論認(rèn)為,超聲在妊娠10周之后可以在聲像圖上對(duì)胎盤進(jìn)行觀測(cè),然而,對(duì)于某些像剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠此類與胎盤位置密切相關(guān)的疾病來(lái)講,越早對(duì)胎盤位置進(jìn)行判定,越有利于疾病的早期診斷和治療。本研究目的旨在探討在胚期(即妊娠10周之前)胎盤未完全形成之前,是否可以通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)來(lái)判定胎盤著床及將來(lái)可能形成的位置,研究胚期超聲進(jìn)行胎盤位置判定的可能性及觀察時(shí)機(jī),探討進(jìn)行早期胎盤位置判定時(shí)需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容和技巧,尋找特定的監(jiān)測(cè)指標(biāo),能夠?qū)τ谔ケP著床及將要形成位置進(jìn)行準(zhǔn)確判定,從而將來(lái)可以為某些胎盤位置異常的相關(guān)性疾病,如剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠等的診斷提供早期診療依據(jù)和新的診斷思路,指導(dǎo)和服務(wù)于臨床工作。資料與方法：主要通過(guò)二維及彩色多普勒血流超聲顯像對(duì)2014年1月至2014年12月的納入課題研究的207例胚期(停經(jīng)天數(shù)≤70天)的宮內(nèi)正常妊娠者進(jìn)行研究。對(duì)于176例胚期孕囊結(jié)構(gòu)顯示清晰、孕囊特征可超聲觀測(cè)者,仔細(xì)觀測(cè)其孕囊特征,觀測(cè)內(nèi)容主要包括卵黃囊位置、胚芽位置、孕囊囊壁較厚處位置及孕囊血流較豐富處位置等。在胚期之后,對(duì)其中144例繼續(xù)妊娠者,隨訪觀察其孕中晚期的胎盤附著位置；對(duì)17例選擇中止妊娠且流產(chǎn)不全者,觀察流產(chǎn)后宮腔內(nèi)殘留情況及殘留物血供情況；將胎盤實(shí)際位置或殘留物及其血供位置,與胚期的超聲四個(gè)觀測(cè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)照研究,評(píng)價(jià)各觀測(cè)指標(biāo)對(duì)胚期胎盤位置判定的價(jià)值,尋求胚期胎盤位置預(yù)測(cè)的超聲判定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)其中15例終止妊娠且流產(chǎn)完全者,對(duì)其流產(chǎn)后的完整孕囊進(jìn)行組織胚胎學(xué)觀測(cè),并與其胚期的超聲圖像特點(diǎn)相對(duì)照。同時(shí),隨機(jī)選取胚期31例妊娠時(shí)間短,僅顯示宮腔上段孕囊,無(wú)法分辨囊壁結(jié)構(gòu),且尚未見卵黃囊、胚芽及胎心搏動(dòng)者,記錄其妊娠天數(shù)。采用Kappa分析評(píng)價(jià)四個(gè)超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)與胎盤實(shí)際位置的一致性,尋求預(yù)測(cè)胎盤形成位置的超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)。建立超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)胎盤位置進(jìn)行預(yù)測(cè)的決策樹模型,進(jìn)行利用超聲監(jiān)測(cè)對(duì)胎盤位置進(jìn)行預(yù)測(cè)的最佳相關(guān)指標(biāo)的判斷。結(jié)果：選擇繼續(xù)妊娠者共144例,最短停經(jīng)天數(shù)37天,最長(zhǎng)停經(jīng)天數(shù)70天,平均天數(shù)53.68±8.57天；經(jīng)Kappa統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià),利用胚芽位置進(jìn)行胎盤位置預(yù)測(cè)時(shí)Kappa值為0.517,符合率為70.14%,表明具有中度的一致性；利用卵黃囊位置進(jìn)行胎盤位置預(yù)測(cè)時(shí),Kappa值為0.564,符合率為72.92%,表明具有中度的一致性；利用孕囊囊壁較厚處位置進(jìn)行胎盤位置預(yù)測(cè)時(shí),Kappa值為0.816,符合率為88.89%,表明具有高度的一致性；利用孕囊血流較豐富處位置進(jìn)行胎盤位置預(yù)測(cè)時(shí),Kappa值為0.843,符合率為90.97%,表明具有高度的一致性。選擇終止妊娠且伴流產(chǎn)不全者17例,終止妊娠前胚期4個(gè)超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)與終止妊娠伴殘留者的殘留物及其滋養(yǎng)部位血流位置進(jìn)行對(duì)比。根據(jù)胚芽貼近位置進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí),Kappa值為0.900,符合率為94.12%,呈高度一致性；其余根據(jù)卵黃囊貼近位置、孕囊囊壁較厚處位置及孕囊血流較豐富處位置進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí),Kappa值均為1.000,符合率均為100%,呈高度一致性對(duì)繼續(xù)妊娠者與終止妊娠伴不全流產(chǎn)者匯總后統(tǒng)計(jì)分析顯示利用4個(gè)超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行胎盤位置預(yù)測(cè)時(shí)均具有較高或高度的一致性。孕囊囊壁較厚處位置及孕囊血流較豐富處位置可用于決策樹的分類,表明孕囊囊壁較厚處位置及孕囊血流較豐富處位置為最佳指標(biāo),對(duì)胎盤形成位置的判定總體正確率為93.8%。對(duì)因孕囊或孕周過(guò)小,孕囊特性不易觀察,對(duì)課題超聲所檢測(cè)指標(biāo)不能完全顯示者共31例,無(wú)法對(duì)胎盤位置進(jìn)行預(yù)測(cè),根據(jù)其妊娠天數(shù),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。最短停經(jīng)天數(shù)29天,最長(zhǎng)停經(jīng)天數(shù)41天,均數(shù)為33.81±2.88天,表明小于此妊娠天數(shù)時(shí),孕囊的特性不易進(jìn)行超聲觀察,無(wú)法對(duì)胎盤將要形成位置進(jìn)行預(yù)測(cè)。選取的15例不同孕周的胚期流產(chǎn)后的完整孕囊,大體結(jié)構(gòu)及組織胚胎切片鏡下結(jié)構(gòu)與不同孕周的超聲圖像觀測(cè)特征呈一致性。結(jié)論：在胚期可以通過(guò)超聲觀測(cè)對(duì)胎盤將要形成位置進(jìn)行早期判定。在胚期對(duì)胎盤將要形成位置進(jìn)行判定時(shí),主要通過(guò)超聲對(duì)胚芽位置、卵黃囊位置、孕囊囊壁較厚處位置和孕囊周圍血流較豐富處位置的監(jiān)測(cè)來(lái)實(shí)現(xiàn),特別是后兩者,判定價(jià)值最高。在胚期當(dāng)固有胎盤絨毛未完全形成之前,月經(jīng)齡約為33.81±2.88天之內(nèi)時(shí),尚不能對(duì)胎盤將要形成部位進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè),在此妊娠天數(shù)以后,約在妊娠第5周末后,即可以對(duì)胎盤將要形成位置進(jìn)行判定；胚期孕囊的大體結(jié)構(gòu)及組織胚胎切片鏡下結(jié)構(gòu)與超聲圖像觀測(cè)特征相一致。第二部分胚期胎盤位置判定對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的臨床價(jià)值探討背景與目的：隨著全球范圍剖宮產(chǎn)率的上升,隨之而來(lái)的諸多臨床相關(guān)問(wèn)題也越來(lái)越受到關(guān)注,其中剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠作為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)的重要早孕期并發(fā)癥之一,已經(jīng)成為常見的新型婦產(chǎn)科急危重癥。關(guān)于瘢痕妊娠的分型和診療目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)本人研究發(fā)現(xiàn),可以利用超聲對(duì)胚期孕囊特性的觀察對(duì)胎盤形成位置進(jìn)行預(yù)測(cè)。本研究目的旨在可以根據(jù)超聲對(duì)胚期胎盤將要形成部位的判定對(duì)早期子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行新的分型,即從胚胎實(shí)際植入的部位對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行更準(zhǔn)確的分型判斷,并研究此分型對(duì)胚期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床價(jià)值,為臨床提供一種CSP診斷和治療方式選擇時(shí)的新思路,從而更好的指導(dǎo)臨床診療工作。資料與方法：選取孕婦為2015年1月至2016年7月的89例胚期妊娠者(停經(jīng)天數(shù)≤70天),孕囊形態(tài)完整且孕囊位置位于宮腔下段近子宮瘢痕處,在外院或本院懷疑為剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠,且后期均在我院進(jìn)行住院治療者。所有納入課題研究的病例均須行經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查。首先對(duì)89例CSP患者胚期超聲圖像特點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)觀察分析,根據(jù)第一部分研究結(jié)果,依據(jù)超聲對(duì)孕囊特性的觀測(cè)對(duì)胎盤可能形成的位置進(jìn)行判定,將其分為三型：Ⅰ型為前壁胎盤型：胎盤絕大部分位于子宮前壁下段,即孕囊囊壁較厚處貼近子宮前壁下段,囊壁血流較豐富部位也位于子宮前壁下段,此時(shí)孕囊可程度不同的突入子宮前壁下段肌層瘢痕內(nèi)；Ⅱ型為前壁及后壁胎盤型：胎盤位于子宮下段的前壁及后壁,各占一部分,跨過(guò)宮頸內(nèi)口,即此時(shí)孕囊囊壁較厚處分布于子宮下段的前壁及后壁,橫跨宮頸內(nèi)口,且孕囊血流較豐富處也位于子宮下段的前壁及后壁；Ⅲ型者為后壁胎盤型：胎盤主要位于子宮后壁下段,僅小部分與瘢痕部位相貼近,孕囊囊壁較厚處及血供來(lái)源亦主要位于子宮后壁下段。對(duì)89例CSP患者各超聲分型分別進(jìn)行一般資料收集,包括孕婦年齡、妊娠天數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)及末次剖宮產(chǎn)距今間隔時(shí)間。同時(shí)對(duì)89例患者不同分型在子宮前壁下段瘢痕處肌層厚度、子宮前壁下段瘢痕處血流情況、住院天數(shù)、治療方式、出血量及治療效果,從CSP的診斷、治療及預(yù)后等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,將不同CSP分型間各參數(shù)進(jìn)行對(duì)照研究,統(tǒng)計(jì)分析其相關(guān)性,探討胚期判定胎盤位置對(duì)子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床價(jià)值。采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件,分別應(yīng)用卡方檢驗(yàn)、方差分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)關(guān)系分析。分析依據(jù)預(yù)測(cè)胎盤形成的位置對(duì)子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行超聲分型的各型之間在一般資料、超聲診斷、臨床治療及預(yù)后等方面的差異性,當(dāng)P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：對(duì)89例CSP患者進(jìn)行胎盤位置超聲預(yù)測(cè),根據(jù)其胎盤將要形成位置將患者進(jìn)行超聲分型,結(jié)果顯示,前壁胎盤型(Ⅰ型)、前壁及后壁胎盤型(Ⅱ型)及后壁胎盤型(Ⅲ型)分別為46例(51.7%)、28例(31.5%)和15例(16.9%)。對(duì)89例胚期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的一般資料統(tǒng)計(jì)分析,顯示各分型在孕婦年齡、妊娠天數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)及末次剖宮產(chǎn)距今間隔時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。CSP的超聲分型在臨床診斷相關(guān)指標(biāo),即剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度和剖宮產(chǎn)瘢痕處血流情況的統(tǒng)計(jì)分析顯示：89例CSP患者剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層平均厚度為(0.28±0.14)cm,其中,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度分別為(0.24±0.12)cm、(0.31±0.15) cm、(0.36±0.16)cm,三組之間在瘢痕處肌層厚度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.304,P=0.007),Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕處肌層厚度依次遞增；Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型在瘢痕處血流情況方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.528,P=0.000)。Ⅰ型、Ⅱ型多表現(xiàn)為中等量血流信號(hào),其中,Ⅰ型中又具有多例豐富血流信號(hào)表現(xiàn),而Ⅲ型者多表現(xiàn)為少量血流信號(hào)。CSP的超聲分型在臨床治療相關(guān)指標(biāo),即住院天數(shù)、治療方式、出血量情況的統(tǒng)計(jì)分析顯示：89例CSP患者平均住院天數(shù)為(12.33±10.98)天,其中,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者住院天數(shù)分別為(15.09±13.24)天、(9.32±6.37)天、(9.47±8.04)天,三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.157,P=0.048),Ⅰ型住院天數(shù)最長(zhǎng),且明顯長(zhǎng)于Ⅱ型(t=2.153,P=0.035)；將Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者的治療方式主要分為單純清宮術(shù)、單一手術(shù)方式和復(fù)合手術(shù)方式,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,三組之間在治療方式方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.796,P=0.002)；89例CSP患者術(shù)中平均出血量為(72.70±137.12)mL,其中,Ⅰ型、1Ⅱ型、Ⅲ型患者術(shù)中平均出血量分別為(84.57±169.44)mL.(76.71±108.63)mL. (29.00±24.80)mL,三組之間術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.944,P=0.390)。CSP的超聲分型在預(yù)后情況方面,對(duì)術(shù)后第一次超聲復(fù)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示,Ⅰ型術(shù)后形成包塊者占34.78%,少量殘留者占13.04%,基本治愈者占52.17%；Ⅱ型術(shù)后形成包塊者占21.43%,少量殘留者占21.43%,基本治愈者占57.14%；Ⅲ型術(shù)后形成包塊者占6.67%,少量殘留者占13.33%,基本治愈者占80.00%；各分型之間治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.72,P0.05),治療后Ⅰ型的治療效果最差,Ⅲ型的治療效果最好。結(jié)論：可以利用超聲能夠?qū)ε咂谔ケP位置的預(yù)測(cè)的特點(diǎn),對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行相關(guān)新型分型,即前壁胎盤型、前壁后壁胎盤型及后壁胎盤型三種類型。三種CSP類型在子宮前壁下段瘢痕處肌層厚度、子宮前壁下段瘢痕處血流情況、住院治療天數(shù)、治療方式及治療效果等方面均具有顯著性差異,表明新型分型對(duì)于CSP的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估均具有較高的臨床價(jià)值,可以用于指導(dǎo)臨床工作,為臨床診療工作提供一種新思路。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R714.22;R445.1

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前5條

1 陳蔚琳;金力;;剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷與處理[J];婦產(chǎn)與遺傳(電子版);2015年04期

2 梁致怡;蘇繼穎;楊華;;剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠清宮治療的可行性分析[J];中華醫(yī)學(xué)雜志;2015年37期

3 鄭井紅;何媛;劉素萍;徐叢劍;;B超監(jiān)護(hù)下的負(fù)壓吸引術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠43例臨床分析[J];中華婦產(chǎn)科雜志;2015年08期

4 鄭瓊;李勝利;;胎盤植入產(chǎn)前診斷新進(jìn)展[J];中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版);2013年07期

5 袁巖;戴晴;蔡勝;呂珂;劉欣燕;金力;姜玉新;;超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值[J];中華超聲影像學(xué)雜志;2010年04期

，

本文編號(hào)：1678098