本文關鍵詞：超聲心動圖定量評價慢性腎病患者心臟結構與功能改變的研宄

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【摘要】：第一部分：慢性腎病患者左心結構及功能的縱向研究改變——CASCADE研究研究背景：慢性腎病(chornic kidney disease, CKD)日前已經(jīng)成為全球性的重要疾病問題,并且是心血管疾病主要危險因素之一。盡管受到研究領域的廣泛關注,并有許多橫斷面研究報道顯示慢性腎病對心臟結構和功能存在影響,如心肌肥厚、舒張功能減低等,但目前有關這一影響的自然病程變化,在縱向研究中的數(shù)據(jù)非常少。在我們的研究中,提出如下假設,即慢性腎病病情的基線水平,與心臟結構和功能的變化進展存在關聯(lián),嚴重的慢性腎病可能導致心臟結構和功能惡化加速。研究對象及研究方法：我們針對2011年5月至12月期間,300名來自香港瑪麗皇后醫(yī)院腎臟內(nèi)科門診,符合條件的KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)指南CKD3-5級患者進行了前瞻性縱向隊列研究,在入組時和間隔1年后對所有患者進行了兩次超聲心動圖心臟結構及功能檢測,包括二維超聲心動圖、M型超聲心動圖以及血流和組織多普勒,評價左心室質(zhì)量、容積、左心房容積,左心室收縮及舒張功能等。同時,還對患者進行了生化以及相關臨床參數(shù)以及病史資料的評價。分析基線慢性腎病分級和兩次檢查測量參數(shù)變化之間的關系。研究結果：經(jīng)過為期一年的隨訪,左心室質(zhì)量指數(shù)增加,中位數(shù)6.4(四分位數(shù)0.6,13.1)g/m2(P0.001),左心室肥厚患者由40.3%增加至48.9%；左心房容積指數(shù)增加,4.8 (2.1,7.7)ml/m2 (P0.001);二尖瓣收縮期瓣環(huán)移動速度減低,0.5(-1.5,0.5)cm/s(P0.001);二尖瓣舒張早期瓣環(huán)移動速度減低,0.5(-1.5,0.5)cm/s(P0.001),與此同時腎小球濾過率(estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR)減低2.0(-5.0,0.0) ml/min per 1.73m2。患有舒張功能減低的患者比例增加,由基線水平54.4%增加到66.2%�；�腎功能CKD4級和5級的患者具有心臟結構和功能快速進展的可能,相比于腎功能CKD3a級,此類患者發(fā)生左心室質(zhì)量指數(shù)增加的比值比(Odds ratio, OR)為3.02,95%可信區(qū)間(95% confidence interval,95%CI)為1.39至5.69；左心室容積指數(shù)增加OR為2.58,95%CI為1.18至5.62；左心房容積指數(shù)增加OR為2.61,95%CI為1.20至5.69；舒張功能分級進展OR為3.17,95%CI為1.16至8.69。結論：本前瞻性縱向研究證實慢性腎病3-5級患者的心臟結構和功能在1年的自然病程中存在顯著變化�；�腎功能較差的患者,左心室結構和舒張功能快速進展的可能性較高。提示早期發(fā)現(xiàn)和治療慢性腎病的重要性。第二部分：保留射血分數(shù)的慢性腎病患者左心室收縮功能亞臨床改變——前瞻性CASCADE研究研究背景：慢性腎病(CKD)已經(jīng)成為心臟疾病的重要危險因素。已經(jīng)有研究表明,慢性腎病患者的心臟結構和功能改變與腎功能相關。然而,多數(shù)研究僅證實慢性腎病患者的舒張功能受到不同程度影響,而傳統(tǒng)左心室收縮功能指標——左心室射血分數(shù)顯示,多數(shù)慢性腎病患者收縮功能維持在正常范圍。我們的研究假設,慢性腎病患者的收縮功能可能存在不同程度的亞臨床改變,近年來較多應用的斑點追蹤技術分析心肌收縮應變,相對于左心室射血分數(shù)更加敏感,為發(fā)現(xiàn)此類患者的亞臨床改變提供可能。研究對象及方法：我們針對香港300名慢性腎病3至5級的患者以及年齡、性別匹配的65名正常對照進行了超聲心動圖以及臨床、生化等指標的檢測。超聲心動圖檢測包括全面的傳統(tǒng)心臟結構及功能評價,同時對研究對象左心室長軸、環(huán)形以及徑向應變應用斑點追蹤技術進行了心肌機械運動的評價。研究結果：最終273名保留EF的患者(LVEF≥50%)以及65名正常對照進入研究。慢性腎病患者的收縮期左心室長軸平均應變以及環(huán)形應變均低于正常對照人群(GLS:CKD vs.Control,-20.1±2.3 vs.-21.6±2.4,P0.001;CS:-18.1±2.8 vs.-19.4 ±2.8.P:0.001)。而徑向應變與正常對照組無顯著差別(P=0.1)。應變值低于正常對照組兩個標準差(定義為“異常”)的患者比例在CKD4級和5級患者中最多,總體長軸應變異常的患者比環(huán)形或徑向應變異常的比例更高。三個方向的應變均與eGFR相關(GLS:R=-0.19,P=0.002；CS:R=-0.16 P=0.008；RS:R=0.14,P=0.022)。然而在多元回歸中根據(jù)相關生化及臨床參數(shù)進行調(diào)整后,CKD4級和5級患者僅顯示出現(xiàn)異常左心室長軸平均應變的可能性更高(OR=8.12,95% CI[1.59,41.5], P=0.012)。結論：斑點追蹤技術分析左心室心肌收縮應變,可以發(fā)現(xiàn)保留EF的慢性腎病患者的左心室收縮功能存在亞臨床改變。長軸、環(huán)形以及徑向收縮應變均隨腎功能減低而降低,且嚴重慢性腎病更容易出現(xiàn)異常長軸應變。提示腎功能減低對慢性腎病患者心臟功能的亞臨床影響。因此應變可能為評價慢性腎病患者的心臟功能提供了新的視角和方法。第三部分：慢性腎病患者左心室機械收縮應變與舒張功能的關系——前瞻性CASCADE研究背景：慢性腎病患者的心臟功能不僅存在舒張功能改變,收縮功能同樣存在亞臨床改變,且在慢性腎病中,左室質(zhì)量增加分別被證明與收縮和舒張功能相關。很多慢性病研究提示,心臟收縮功能和舒張功能可能存在內(nèi)在關聯(lián),但是在慢性腎病患者中,此種關系尚未明確證實。因此本研究旨在探討慢性腎病患者收縮和舒張功能改變的內(nèi)在關聯(lián),以及左心室質(zhì)量增加是否為影響該關聯(lián)的主要因素。方法：300名患者進入研究,間隔一年進行兩次全面的超聲心動圖檢查,并采集二維圖像進行斑點追蹤分析,計算左室長軸收縮應變。由兩次超聲評價計算結構和功能參數(shù)變化值。評價兩次橫斷面研究和縱向變化中收縮功能和舒張功能關系,以及左室質(zhì)量對二者關系的影響。結果：慢性腎病患者的左心室質(zhì)量(LVMI)經(jīng)過一年后明顯增加(104±32.7g/m2 vs.110±34.0g/m2,P0.001),二尖瓣舒張早期血流速度峰值與瓣環(huán)運動速度比值(E/Emm)明顯增加(8.86 vs.9.54,P0.001),左心室長軸應變(GLS)由基線-20.0%減低至-19.7%(P=0.01)。E/Em變化值與GLS變化值在多元線性回歸中根據(jù)年齡、性別、血壓、腎功能和用藥情況等因素調(diào)整后保持獨立相關(R=0.07,95%CI[0.003,0.14],P=0.042)。根據(jù)LVMI進行亞組分析時,在較輕組和中間組E/Em變化值和GLS變化值的獨立關系消失,僅在較重組保持獨立相關。結論：慢性腎病患者的收縮功能與舒張功能具有相關關系。慢性腎病造成患者左心室質(zhì)量增加可能是同時影響收縮和舒張功能的部分潛在原因,提示早期針對左室質(zhì)量增加進行評價和治療,可能改善患者心臟功能預后。
【學位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R540.45;R692

【共引文獻】

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本文編號：1196793