本文關(guān)鍵詞：肺超聲技術(shù)在維持性血液透析患者容量評(píng)估中的應(yīng)用

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【摘要】：研究背景與目的:透析充分性是終末期腎病患者血液透析治療的重要目的,其中最主要包含毒素清除和水分清除兩部分。目前,評(píng)價(jià)毒素清除充分性的方法有了很大進(jìn)步,但水分清除充分性的評(píng)估尚存在很大局限�，F(xiàn)已證實(shí),容量低負(fù)荷和容量超負(fù)荷均對(duì)尿毒癥患者透析中死亡和心血管并發(fā)癥有重要影響。容量低負(fù)荷可導(dǎo)致透析中低血壓,容量超負(fù)荷與左心室肥厚有高度相關(guān)性,而低血壓與左心室肥厚會(huì)增加透析患者心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前一般使用“干體重”來(lái)定義患者的理想體液狀態(tài),在大部分透析中心,醫(yī)師主要依據(jù)臨床癥狀及體征來(lái)評(píng)估患者干體重,即機(jī)體經(jīng)透析治療后達(dá)到的較理想的容量負(fù)荷平衡點(diǎn),此時(shí)患者的血壓控制于理想水平,不出現(xiàn)水腫、心力衰竭、肺水腫及漿膜腔積液等,進(jìn)一步清除水分將導(dǎo)致低血壓、肌肉抽搐、嘔吐等癥狀。這種方法主觀性較強(qiáng),且不能解釋營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化,因此不能作為判定容量負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)。目前迫切需要一種最佳方案監(jiān)測(cè)透析中容量變化,并明確超濾量,從而實(shí)現(xiàn)安全透析。近年出現(xiàn)一些較客觀的干體重評(píng)估方法,包括生物標(biāo)志物法、血容量監(jiān)測(cè)法、下腔靜脈直徑法、生物電阻抗法等。該類方法在很大程度上彌補(bǔ)了臨床評(píng)估的不足,提高了干體重評(píng)估的準(zhǔn)確性,但目前尚未確認(rèn)某種方法為金標(biāo)準(zhǔn)。其中生物電阻抗法較為成熟,但受資源、支架、起搏器植入等影響,生物電阻抗法未能全面推廣,該方法利用高頻和低頻交流電流測(cè)得阻抗值,再推測(cè)出細(xì)胞細(xì)胞外液量、細(xì)胞內(nèi)液量及總體水容積,更重要的是,生物電阻抗法已經(jīng)放射性同位素稀釋法驗(yàn)證。但與放射性同位素稀釋法相似,生物電阻抗法測(cè)量的也僅是全身體液總量,在合并心功能異常的維持性血液透析患者中,即使容量負(fù)荷較輕也會(huì)出現(xiàn)顯著的容量超負(fù)荷癥狀。近年國(guó)外有報(bào)道,急診醫(yī)師在超聲下觀察到肺淤血患者肺部出現(xiàn)一種彗尾形偽影,且該種偽影隨患者肺淤血程度而變化。肺淤血主要由肺血管外間隙含水量增加引起,肺血管外間隙含水量雖為機(jī)體總體水容積的一小部分,但卻是基礎(chǔ)成分,其代表肺間質(zhì)的含水量,且與左室充盈壓密切相關(guān)。在本研究中,我們擬評(píng)估該類偽影與患者容量負(fù)荷及心功能間的關(guān)系,為患者干體重評(píng)估提供一類新方法。因此我們以生物電阻抗法作為評(píng)估透析患者干體重的“金標(biāo)準(zhǔn)”,分析肺超聲在評(píng)價(jià)患者容量負(fù)荷中的診斷價(jià)值,分析其形成的危險(xiǎn)因素,并觀察其對(duì)患者長(zhǎng)期生存的影響。方法:第一部分肺超聲法對(duì)維持性血液透析患者容量負(fù)荷的監(jiān)測(cè)及評(píng)估前瞻性納入2014年7月至2015年7月在上海長(zhǎng)征醫(yī)院血透中心血液透析患者116例。該部分患者均簽署知情同意書,且符合納入標(biāo)準(zhǔn)�；颊呓恢軆�(nèi)接受常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查,記錄其基本資料,并進(jìn)行肺超聲、心臟超聲等基本檢查,獲得心臟超聲參數(shù)、肺超聲參數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等。分析肺超聲參數(shù)與心臟超聲參數(shù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間的相關(guān)性,比較透析前與透析后肺超聲參數(shù)的變化,通過(guò)多元線性回歸建立肺超聲偽影形成的模型,使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-classcorrelationcoefficient,icc)評(píng)價(jià)不同檢測(cè)者間的一致性。第二部分生物電阻抗法與肺超聲法在容量負(fù)荷監(jiān)測(cè)中的比較本部分入組符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者88例,以生物電阻抗法作為評(píng)估透析患者干體重的“金標(biāo)準(zhǔn)”,分析肺超聲在評(píng)價(jià)維持性血液透析患者容量負(fù)荷中的價(jià)值,并比較兩種方法差異。采用生物電阻抗法檢測(cè)血透患者多余細(xì)胞外液(overhydration,oh),將(oh-透析間期體重增長(zhǎng)量)命名為Δoh,然后依據(jù)Δoh將該部分患者分為三組:干體重達(dá)標(biāo)組(n組,-1≤Δoh≤1),容量超負(fù)荷組(h組,Δoh1)及容量低負(fù)荷組(l組,Δoh-1)。對(duì)l組及h組患者,參考o(jì)h值結(jié)合患者個(gè)體情況,調(diào)整透析超濾量,個(gè)體化透析干體重。透析結(jié)束后,再次對(duì)患者進(jìn)行肺超聲及生物電阻抗檢測(cè)。使用受試者工作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve,roc曲線)評(píng)價(jià)肺超聲診斷效能,曲線下面積(areaunderthecurve,auc)評(píng)估診斷準(zhǔn)確性。第三部分肺超聲偽影對(duì)維持性血液透析患者全因死亡及心血管事件的影響在首次肺超聲檢查后,對(duì)第一部分所有入組患者進(jìn)行隨訪。首先記錄隨訪一個(gè)月內(nèi)患者容量變化對(duì)透析前血壓、服用降壓藥數(shù)量、下肢水腫等的影響,再隨訪6-18月,記錄隨訪期間發(fā)生的心血管不良事件及死亡原因,終點(diǎn)事件為全因死亡或心血管疾病死亡。采用kaplan-meier曲線進(jìn)行生存分析。結(jié)果:第一部分肺超聲法對(duì)維持性血液透析患者容量負(fù)荷的監(jiān)測(cè)及評(píng)估本部分最終共入組107例長(zhǎng)征醫(yī)院血透中心維持性血液透析患者。依據(jù)彗尾數(shù)量將患者分為三組,輕度彗尾征組(彗尾征14條,n=53)、中度彗尾征組(彗尾征14-30條,n=24)和重度彗尾征組(彗尾征30條,n=30),分別占49.53%、22.43%及28.04%。三組在年齡、性別、bmi等基礎(chǔ)參數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,血鈣及血磷亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,中度及重度彗尾征組患者的血白蛋白及血紅蛋白濃度均較輕度彗尾征組偏低,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)三組透析齡及尿量進(jìn)行分析,中、重度彗尾征組尿量顯著多于輕度彗尾征組(χ2=18.045,p0.001),而透析齡無(wú)顯著差異。nyha心功能分級(jí)及下肢水腫在三組間均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,中度及重度彗尾征組患者的心功能分級(jí)明顯偏高,下肢水腫比例也更高。進(jìn)行雙變量相關(guān)性檢驗(yàn),彗尾征與血紅蛋白、血清白蛋白有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的負(fù)相關(guān)關(guān)系,其余參數(shù)則無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系。透析結(jié)束后,患者彗尾征顯著下降(z=-6.176,p0.001)。30例重度彗尾征的患者,經(jīng)透析治療后,15例患者彗尾征顯著減少(14),9例患者彗尾數(shù)為14-30;而24例中度彗尾征患者經(jīng)透析后,彗尾數(shù)顯著減少(14)者達(dá)20例;輕度彗尾征患者占82.24%(88例)。對(duì)剩余19例中、重度彗尾征患者進(jìn)行分析,14例患者nyha≥3,心功能明顯差于88例輕度彗尾征組患者(χ2=25.372,p0.001)。透析過(guò)程中彗尾征變化與透前彗尾征呈正相關(guān)(r=0.950,p0.001),透前彗尾征越多,透析中彗尾征變化越明顯;同時(shí)與透析超濾量呈正相關(guān)(r=0.200,p=0.039),超濾量越多,彗尾征變化越明顯。74例患者在透前完成了心臟彩超檢查,對(duì)心臟超聲參數(shù)與彗尾征進(jìn)行雙變量相關(guān)性檢驗(yàn),分析顯示,彗尾征與射血分?jǐn)?shù)(ejectionfractions,ef)、縮短分?jǐn)?shù)(fractionalshortening,fs)、左室舒張末期容積、左房容積及肺動(dòng)脈內(nèi)徑均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)關(guān)系,其中,ef及fs與彗尾征呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,左室舒張末期容積、左房容積及肺動(dòng)脈內(nèi)徑呈正相關(guān)關(guān)系。ef、左室舒張末期容積及肺動(dòng)脈內(nèi)徑與彗尾征的相關(guān)系數(shù)均大于0.5,提示顯著相關(guān)。透析結(jié)束后,彗尾征與該類心超參數(shù)間仍存在相關(guān)關(guān)系。對(duì)彗尾征相關(guān)變量進(jìn)行多因素分析(多元逐步回歸法),建立彗尾征模型,分析其獨(dú)立相關(guān)因素,我們發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)(β=-87.138,p=0.014)與彗尾征獨(dú)立相關(guān),即射血分?jǐn)?shù)對(duì)彗尾征的形成有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。得出肺超聲形成的線性評(píng)價(jià)公式,即透析前彗尾征=63.992-87.138*ef。為確保檢測(cè)結(jié)果的可靠性及可重復(fù)性,我們隨機(jī)對(duì)本研究中的20例患者進(jìn)行雙人檢測(cè),以icc評(píng)價(jià)兩檢測(cè)者間的一致性。分析顯示,兩測(cè)量者對(duì)透析前彗尾征評(píng)價(jià)一致性好,信度高(icc=0.966,p=0.047)。第二部分生物電阻抗法與肺超聲法在容量負(fù)荷監(jiān)測(cè)中的比較依據(jù)Δoh將該部分患者分為三組:干體重達(dá)標(biāo)組(n組,-1≤Δoh≤1),容量超負(fù)荷組(h組,Δoh1)及容量低負(fù)荷組(l組,Δoh-1)。其中n組24例患者,l組16例患者,h組48例,干體重達(dá)標(biāo)率為26.14%。h組透析間期體重增長(zhǎng)量為(1.38±0.89)kg,顯著小于l組及n組(f=6.047,p=0.004);血白蛋白濃度為(35.51±5.83)g/l,顯著低于l組及n組(f=8.785,p0.001);血紅蛋白濃度亦低于l組及n組(f=6.201,p=0.003);且h組患者下肢水腫(χ2=11.175,p=0.004)比例明顯高于l組及n組;h組透析齡短于l組及n組(χ2=8.989,p=0.011),h組尿量?jī)?yōu)于l組及n組(χ2=18.469,p0.001);h組彗尾征顯著高于l組及n組(χ2=30.584,p0.001)。對(duì)l組及h組患者,參考o(jì)h值結(jié)合患者個(gè)體情況,調(diào)整透析超濾量,個(gè)體化透析干體重。進(jìn)行干體重調(diào)整后,彗尾征顯著下降,但h組彗尾征仍高于l組及n組(χ2=18.266,p0.001)。仍有36例患者容量超負(fù)荷,30例患者容量正常,透后干體重達(dá)標(biāo)率為34.09%。生物電阻抗記錄的主要有參數(shù)全身水含量(totalbodywater,tbw)、細(xì)胞外液(extracellularwater,ecw)、細(xì)胞內(nèi)液(intracellularwater,icw)及多余細(xì)胞外液(overhydration,oh)。透析前彗尾征與tbw前(r=0.235,p=0.029)、ecw前(r=0.308,p=0.004)、oh前(r=0.434,p0.001)呈正相關(guān)。透析后彗尾征仍與tbw后(r=0.275,p=0.014)、ecw后(r=0.365,p=0.001)、oh后(r=0.454,p0.001)呈正相關(guān)。將肺超聲的結(jié)果與生物電阻抗診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)應(yīng),對(duì)兩者進(jìn)行kappa一致性檢驗(yàn),kappa=0.621,p0.001。因此肺超聲檢查與生物電阻抗檢查的一致性中等。以-1≤Δoh≤1作為容量控制良好的標(biāo)準(zhǔn),肺超聲彗尾征評(píng)價(jià)容量負(fù)荷狀態(tài)的auc為0.841,95%可信區(qū)間為0.758-0.925(p0.001)。肺超聲判斷患者容量超負(fù)荷的最佳臨界值為12.50條,診斷的靈敏度為0.688,特異度0.950。第三部分肺超聲偽影對(duì)維持性血液透析患者全因死亡及心血管事件的影響因23例患者失訪,因此共84例完成隨訪,平均隨訪時(shí)間為(449.94±102.11)天。隨訪期間,11例患者死亡,其6例患者發(fā)生心血管疾病。干體重調(diào)整隨訪1月內(nèi),患者透析前收縮壓及舒張壓均有顯著性下降(p=0.002/p=0.018);13例(15.12%)合并下肢水腫,水腫比例有下降,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.062)。評(píng)估階段,我們登記了93例患者降壓藥服用情況,其中24例(25.81%)患者服用3種及以上降壓藥控制血壓,干體重調(diào)整隨訪1月,仍有15例(16.13%)患者服用3種及以上降壓藥(χ2=2.628,p=0.105)。僅36例患者隨訪到評(píng)估階段及1月后的血漿nt-probnp水平,濃度均高于正常水平。評(píng)估階段血漿nt-probnp濃度中位數(shù)[m(1/4,3/4)]為29500(500,35000)pg/ml,干體重調(diào)整隨訪1月后nt-probnp濃度為10000(3000,15000)pg/ml,濃度均高于正常值,nt-probnp濃度顯著下降(z=-4.986,p0.001)。三組患者心血管疾病發(fā)生率有差異,重度彗尾征組患者發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于輕度及中度組(χ2=6.605,p=0.037)。輕度彗尾征組中位生存時(shí)間為(558.08-641.52)天,(599.80±21.29)天;中度彗尾征組中位生存時(shí)間為(521.96-656.44)天,(589.20±34.30)天;重度彗尾征組中位生存時(shí)間為(363.27-501.40)天,(432.34±35.24)天。重度組中位生存時(shí)間顯著低于輕度組(log-rank檢驗(yàn),χ2=5.347,p=0.021),而中度及重度組無(wú)顯著差異(χ2=2.147,p=0.143)。結(jié)論:肺超聲作為一種新的容量監(jiān)測(cè)方法,具有簡(jiǎn)便、非創(chuàng)傷、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì),可輔助維持性血液透析患者的容量個(gè)體化管理。本研究證實(shí)彗尾征的出現(xiàn)與維持性血液透析患者的心功能、容量負(fù)荷相關(guān),此外彗尾征的出現(xiàn)還能在一定程度上預(yù)測(cè)患者長(zhǎng)期預(yù)后及心血管事件發(fā)生率。
【關(guān)鍵詞】：維持性血液透析 容量負(fù)荷 彗尾征 生物電阻抗
【學(xué)位授予單位】：第二軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R459.5;R445.1
【目錄】：

• 摘要7-12
• Abstract12-17
• 縮略詞表17-18
• 前言18-20
• 第一部分 肺超聲法對(duì)維持性血液透析患者容量負(fù)荷的監(jiān)測(cè)及評(píng)估20-31
• 前言20-21
• 研究方法21-24
• 一、研究對(duì)象21
• 二、研究指標(biāo)21-22
• 三、主要儀器22
• 四、原理22-23
• 五、操作步驟23
• 六、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析23-24
• 研究結(jié)果24-29
• 一、基礎(chǔ)資料24-25
• 二、透前資料25-26
• 三、臨床參數(shù)、血清學(xué)指標(biāo)與彗尾征的相關(guān)性26
• 四、透析后彗尾征的變化26-27
• 五、透析前、后彗尾征與心臟參數(shù)的相關(guān)性27-28
• 六、肺超聲彗尾征公式的建立28
• 七、肺超聲不同操作者間差異評(píng)價(jià)28-29
• 討論29-31
• 第二部分 生物電阻抗分析法和肺超聲在維持性血液透析患者容量監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用和比較31-40
• 前言31-32
• 研究方法32-35
• 一、研究對(duì)象32
• 二、主要儀器32-33
• 三、原理33
• 四、方法及操作步驟33-34
• 五、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析34-35
• 結(jié)果35-38
• 一、基本資料35
• 二、容量分組患者的組間資料35-36
• 三、生物電阻抗參數(shù)與彗尾征的相關(guān)性36-37
• 四、肺超聲檢查與生物電阻抗檢查的一致性37
• 五、彗尾征水平判斷容量超負(fù)荷的ROC工作曲線37-38
• 討論38-40
• 第三部分 彗尾征與患者長(zhǎng)期生存率及心血管事件的關(guān)系40-46
• 前言40-41
• 研究方法41-42
• 一、研究對(duì)象41
• 二、方法41
• 三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法41-42
• 結(jié)果42-45
• 一、基本資料42
• 二、容量相關(guān)指標(biāo)的變化42
• 三、心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)42
• 四、生存分析42-45
• 討論45-46
• 全文總結(jié)46-47
• 參考文獻(xiàn)47-52
• 附錄一 肺超聲技術(shù)在維持性血液透析患者容量評(píng)估中的應(yīng)用知情同意52-54
• 附錄二 肺超聲技術(shù)在維持性血液透析患者容量評(píng)估中的應(yīng)用知情同意書54-55
• 綜述55-61
• 參考文獻(xiàn)59-61
• 在讀期間發(fā)表論文和學(xué)術(shù)交流說(shuō)明61-62
• 致謝62-63

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前1條

1 葉熊;張睢揚(yáng);;肺超聲的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J];國(guó)際呼吸雜志;2012年14期

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本文編號(hào)：1020922