【摘要】： 急性腦炎、腦膜炎是嚴(yán)重威脅人類的一類疾病,其中乙腦、流腦、人感染豬鏈菌病和腦炎型手足口病是近年來我國備受關(guān)注的病種。我國至今尚無該類疾病的整體發(fā)病資料,當(dāng)前相關(guān)法定傳染病的監(jiān)測也存在一定缺陷。2007年WHO發(fā)布《乙腦監(jiān)測手冊》和《細(xì)菌性腦膜炎監(jiān)測手冊》,需要收集現(xiàn)場應(yīng)用資料來支持手冊的持續(xù)開發(fā)。 鑒于此,本研究選擇廣西乙腦高發(fā)地區(qū)貴港市,應(yīng)用WHO新版監(jiān)測手冊,首次將病毒性腦炎與細(xì)菌性腦膜炎合并開展癥候群監(jiān)測。研究共評估疑似病例1400余例,采集血液、腦脊液標(biāo)本1400和1100余份,開展細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、乳膠凝集試驗、RT-PCR和10種病毒ELISA試驗等多種病原確診檢測,是迄今為止我國開展最大規(guī)模的急性腦炎腦膜炎癥候群監(jiān)測。 本研究依照WHO新版監(jiān)測手冊制定各類病例定義；創(chuàng)新性的借助隊列研究中資料收集方法與計算指標(biāo)來評估《乙腦監(jiān)測手冊》中的關(guān)鍵病例定義;采用具有明確時間順序的兩段式流行病學(xué)調(diào)查,分別在病人入院和出院時完成；應(yīng)用logistics回歸、條件logistics回歸和判別分析方法來分析細(xì)菌性腦膜炎與病毒性腦炎之間臨床表現(xiàn)與實驗室常規(guī)檢查結(jié)果的特異性差別,以探討臨床上進(jìn)行傾向性分類的可能性。 通過本研究,可以描述當(dāng)前各類急性腦炎、腦膜炎的發(fā)病強(qiáng)度和流行病學(xué)特征,為疾病的系統(tǒng)防控提供動態(tài)依據(jù)；現(xiàn)場應(yīng)用急性腦炎腦膜炎癥候群監(jiān)測,為更大范圍監(jiān)測的推廣提供參考；評估WHO新版《乙腦監(jiān)測手冊》,為手冊提供現(xiàn)場依據(jù)和修訂建議；本監(jiān)測還可以探索急性腦炎腦膜炎癥候群的病原譜,捕獲新發(fā)傳染病。 目的：為了解各類急性腦炎、腦膜炎的發(fā)病強(qiáng)度、流行病學(xué)特征與臨床特點,分析其病原譜構(gòu)成、疾病負(fù)擔(dān)和高危人群,評估當(dāng)前相關(guān)疾病的臨床診斷與傳染病報告情況,為疾病系統(tǒng)防控提供依據(jù)。 方法：在廣西貴港市建立急性腦炎腦膜炎癥候群監(jiān)測系統(tǒng),以臨床癥狀作為評估病例的納入標(biāo)準(zhǔn),采集血液和腦脊液標(biāo)本,完成出入院兩次流行病學(xué)調(diào)查,開展細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、乳膠凝集試驗、實時熒光PCR和ELISA等多種病原確診試驗,依照WHO《乙腦監(jiān)測手冊》和《細(xì)菌性腦膜炎監(jiān)測手冊》中病例定義將評估病例分為乙腦、細(xì)菌性腦炎、可能的病毒性腦炎等6個分類。應(yīng)用logistics回歸分析病毒性腦炎與細(xì)菌性腦膜炎病例在臨床癥狀、體征和實驗室常規(guī)檢測結(jié)果等臨床指征之間的特異性差異；應(yīng)用Bayes判別模型擬合乙腦和細(xì)菌性腦膜炎的臨床判別函數(shù)以探討兩者在臨床上進(jìn)行分類的可能。 結(jié)果：監(jiān)測期內(nèi)共評估急性腦炎腦膜炎癥候群病例1424例,采集血液、腦脊液標(biāo)本1418和1100份。其中98份血液和85份腦脊液標(biāo)本JE IgM ELISA檢測陽性,239份血液標(biāo)本為乙腦以外其它病毒IgM ELISA檢測陽性,36份血液和34份腦脊液標(biāo)本細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性,1份血液和8份腦脊液RT-PCR檢測陽性。1424例癥候群病例診斷分類為：乙腦103例、細(xì)菌性腦膜炎51例、排除病例127例、可能的病毒性腦炎1 88例、臨床診斷細(xì)菌性腦膜炎病例189例和疑似腦炎、腦膜炎病例766例。估算相應(yīng)的年發(fā)病率如下：乙腦0.8209／10萬、細(xì)菌性腦膜炎年0.4065／10萬、可能的病毒性腦炎3.7461／10萬、臨床診斷細(xì)菌性腦膜炎年1.5064／10萬。 細(xì)菌性腦膜炎中病原菌構(gòu)成前三位為：新型隱球菌(17.65%)、肺炎鏈球菌(15.69%)和豬鏈球菌(13.73%)；病毒性病原檢測的陽性標(biāo)本構(gòu)成前三位為：腸道病毒(30.89%)、腮腺炎病毒(27.39%)和乙腦病毒(23.89%)。80.52%的病原學(xué)確診病例(其中乙腦：96.10%,細(xì)菌性腦膜炎：49.00%)發(fā)生在10歲以下兒童中。95.15%的乙腦病例發(fā)生在5、6、7月,細(xì)菌性腦膜炎病例全年散在分布。監(jiān)測點在乙腦疫苗納入計劃免疫后發(fā)病率下降明顯。常見腦膜炎致病菌對萘啶酸、磺胺甲基異VA唑和環(huán)丙沙星等抗生素耐藥。 logistics回歸分析中,乙腦與細(xì)菌性腦膜炎病例間共有頭痛、血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和腦脊液葡萄糖等5個臨床指征的差別具有統(tǒng)計學(xué)意義,發(fā)熱、頭痛、驚厥等7個變量最終進(jìn)入模型。Bayes判別分析中“腦脊液葡萄糖含量”、“頭痛”、“前囪膨隆”等7個變量進(jìn)入判別分析模型,交互驗證符合率為78.57%。監(jiān)測點中乙腦與細(xì)菌性腦膜炎的臨床誤診率分別為19.42%和15.69%,按照目前法定傳染病報告程序,監(jiān)測期間65.05%乙腦病例可能在法定傳染病報告系統(tǒng)中漏報。本監(jiān)測系統(tǒng)的陽性預(yù)測值為10.81%。 結(jié)論：本研究以臨床癥狀而不是臨床診斷為病例篩檢依據(jù),配備快速診斷的實驗室網(wǎng)絡(luò),結(jié)合主動監(jiān)測為主的質(zhì)量控制方法,初步具備了癥候群監(jiān)測系統(tǒng)的基本特征。監(jiān)測采用嚴(yán)格的病例定義,確診試驗多級復(fù)核,確保病例診斷的準(zhǔn)確性。 急性腦炎、腦膜炎可造成較高的疾病負(fù)擔(dān)。流腦已不再是細(xì)菌性腦膜炎的主要構(gòu)成,新型隱球菌等條件致病菌成為細(xì)菌性腦膜炎的重要病原,肺炎鏈球菌、人感染豬鏈球菌病所致腦膜炎相對多發(fā)。乙腦是發(fā)病最多的病毒性腦炎之一,腸道病毒和腮腺炎病毒也是重要的病毒性腦炎構(gòu)成。急性腦炎、腦膜炎主要危害10歲以下散居兒童,病毒性腦炎具有明顯的季節(jié)性,細(xì)菌性腦膜炎的季節(jié)性則不明顯。腦膜刺激征、血常規(guī)白細(xì)胞升高不再是細(xì)菌性腦膜炎的特征性臨床表現(xiàn)。腦脊液標(biāo)本診斷價值較高,細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)是目前大規(guī)模監(jiān)測的首選確診方法,抗生素濫用是影響細(xì)菌學(xué)檢出率的重要原因,常見腦膜炎致病菌存在耐藥現(xiàn)象。疫苗是重要的保護(hù)因素,乙腦疫苗計劃免疫工作在項目點顯示了巨大的防控效果。 乙腦、流腦等法定傳染病的臨床診斷并不可靠,存在一定的誤診率和漏報率,我國法定傳染病報告系統(tǒng)有進(jìn)一步提升的空間。癥候群監(jiān)測系統(tǒng)捕獲病例的效力高于國家法定傳染病報告系統(tǒng),并能發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染病,是我國傳統(tǒng)疾病監(jiān)測系統(tǒng)的必要補(bǔ)充。 第二部分世界衛(wèi)生組織乙腦監(jiān)測手冊的現(xiàn)場評估 目的：評估WHO新版《乙腦監(jiān)測手冊》中關(guān)鍵病例定義和分類方法,分析乙腦的特異性臨床指征和臨床診斷可靠性,為手冊提供現(xiàn)場依據(jù)和修訂建議。 方法：依托急性腦炎腦膜炎癥候群監(jiān)測項目,捕獲AES病例和乙腦確診病例,借助隊列研究中RR和AR%等指標(biāo)評估兩者間是否存在統(tǒng)計學(xué)意義上的關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)的密切程度大小,估算AES定義對人群中乙腦病例的覆蓋范圍；計算乙腦相關(guān)各項臨床指征的敏感度、特異度、約登指數(shù)和陽性預(yù)測值,以發(fā)現(xiàn)有篩檢意義的臨床表現(xiàn)；運用條件logistics回歸分析分析乙腦特異性臨床指征和臨床診斷的可靠性。 結(jié)果：研究期間共評估病例1424例,當(dāng)中確診乙腦103例。AES病例定義評估中,AES癥候群對人群中乙腦病例的RR值為4.62,95%可信區(qū)間為2.80—7.63；AR%為78.35%,95%可信區(qū)間為64.25%886.89%。AES定義在人群中對乙腦病例的篩檢敏感度為81%(95%可信區(qū)間：79%-83%),特異度為53%(95%可信區(qū)間：50%-55%),約登指數(shù)為0.33,kappa值為0.10,陽性、陰性預(yù)測值分別為13%和97%。全部評估病例中共有706例符合AES病例定義,按照《手冊》分類方法分為乙腦確診83例、未知病因的急性腦炎425例和其它病原體引起的急性腦炎198例。在多個臨床表現(xiàn)的篩檢價值綜合評估中,“抽搐”得分最高,為17.62。假設(shè)的“AES+抽搐”病例對人群中乙腦病例的RR值為9.84,AR%值為89.83%。 條件logistics回歸分析中,有“囟門隆起”、“驚厥”、“腦膜刺激征”等7個變量最終進(jìn)入模型,其似然比統(tǒng)計量G=144.07(x2=61.79,P=0.00)。判別分析中有“發(fā)熱”、“意識障礙”、“抽搐”等6個變量最終進(jìn)入模型,模型交互驗證預(yù)測符合率為75.18%。 結(jié)論：本研究中JE-IgM ELISA檢測結(jié)果可靠。AES病例定義對人群中乙腦病例有統(tǒng)計學(xué)意義上的篩檢作用, AES癥候群與乙腦病例間存在較強(qiáng)程度的關(guān)聯(lián),開展AES癥候群監(jiān)測可以捕獲了人群中大部分乙腦病例�！俺榇ぁ本哂辛己玫囊夷X病例篩檢價值,建議在新版《乙腦監(jiān)測手冊》中予以采用。手冊中AES病例的分類方法在實踐應(yīng)用顯得不夠嚴(yán)謹(jǐn),建議在新版手冊中增加“細(xì)菌性腦膜炎”和“確診其它疾病”等兩個分類。 “驚厥”是重要的臨床篩檢指征,“腦膜刺激征”、“發(fā)熱”和“腦脊液外觀”等3個臨床指征也具有一定篩檢價值,提示我們在現(xiàn)場工作中注意以上幾種臨床指征的識別。判別分析顯示從臨床表現(xiàn)和實驗室常規(guī)檢查結(jié)果來診斷乙腦病例并不可靠,建議對于乙腦的法定傳染病報告應(yīng)在報告制度上強(qiáng)調(diào)病原學(xué)依據(jù)。
【學(xué)位授予單位】：廣西醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2010
【分類號】：R725.1
【圖文】：

其中壯族人口1508萬人，占總?cè)丝诘?3%。本研究選擇在廣西的貴港市(包括貴港市轄區(qū)及其下轄的桂平市、平南縣)進(jìn)行。貴港市地處廣西東南部(見圖1一1)，北回歸線橫貫其中，屬南亞熱帶季風(fēng)氣候區(qū)，年均氣溫21.5℃，年均降雨日1“天，年均降雨量1600毫米。2008年廣西統(tǒng)計年鑒顯示，貴港市總面積1.06萬平方公里，占廣西總面積的4.49%，人口501.86萬人，約占廣西總?cè)丝诘?0%[l]。

填寫調(diào)查表(非哨點醫(yī)院病例登記一覽表，內(nèi)容包括姓名、年齡、臨床表現(xiàn)、出入院診斷、血液和腦脊液常規(guī)結(jié)果，供項目質(zhì)控使用)，然后將病例及時轉(zhuǎn)診哨點醫(yī)院。具體流程見圖1一2。

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本文編號：2768430