【摘要】：一、研究背景 隨著新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)的建立和完善,新生兒的存活率和生存質量明顯提高,但危重新生兒尤其早產兒的成功搶救仍然是國內外新生兒工作者的嚴峻挑戰(zhàn)。根據國內外文獻報道,新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)大約占全部新生兒的1%,占全部早產兒的7.8%。平均每3例孕周34周的早產兒中有1例發(fā)RDS。對于出生后可能發(fā)生RDS的患兒,應于出生前開始采取一系列干預措施預防RDS的發(fā)生。早產通常會有某些征象,如果時間允許、條件具備下采取宮內轉診等有關干預措施。但是,由于在分娩過程中表面活性物質的分泌逐漸增加,因此不推薦對孕齡小于39周低風險的妊娠進行選擇性剖宮產,因為這樣做可能導致RDS或其他呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生。有報道稱,對于孕齡小于27周的早產兒,如果能在有NICU的醫(yī)院分娩,可使生后1年內的死亡率下降一半。 NRDS又稱肺透明膜病(HMD)是引起新生兒呼吸衰竭的主要原因之一,病情重、進展快,死亡率高,也是新生兒死亡的主要原因之一。NRDS是由于缺乏肺泡表面活性物質(PS),呼氣末肺泡萎縮,致使患兒出生后不久出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭,主要見于早產兒,胎齡愈小,發(fā)病率愈高,體重越低,發(fā)生率越高。孕周大于30周其發(fā)生率60%-80%,30-32周為15%～30%,大于37周為5%。此外,糖尿病母親患兒、剖宮產、雙胎兒的第二胎和男嬰,RDS的發(fā)生率也較高。多數患者出生后6-12小時發(fā)病(嚴重者生后即可),表現(xiàn)為呼吸急促(大于60次/分)、紫紺、呻吟、鼻扇、吸氣性三凹征和呼氣性呻吟,呼吸窘迫呈進行性進行性加重是本病特點。病理見肺泡壁有透明膜,肺透明膜均成圈,貼壁。胸部X線典型的毛玻璃改變、支氣管充氣征或白肺可以確診。 新生兒呼吸窘迫綜合征防治目標是采用盡可能增加存活率的同時減少潛在不良反應,有助于提高患兒生存質量。因此,及時有效的搶救治療是提高新生兒呼吸窘迫綜合征存活率的關鍵。呼吸機支持治療及表面活性劑的使用是NRDS治療的重要措施。對已發(fā)生RDS患兒或有可能發(fā)生RDS的高危兒,預防性或治療性使用表面活性劑是有必要的。對所有存在RDS風險的嬰兒應盡早治療,對需要表面活性物質治療的患兒,可通過"INSURE"技術(氣管插管一表面活性物質-拔管使用持續(xù)氣道正壓(CPAP)避免機械通氣。隨機試驗已證實它可減少機械通氣的使用及隨后支氣管肺發(fā)育不良(BPD)等并發(fā)癥的發(fā)生。 但是部分嚴重RDS患兒使用肺表面活性物質及CPAP支持治療仍發(fā)生呼吸衰竭而需要機械通氣治療。以往常頻機械通氣模式是NRDS主要的呼吸支持方式,常用的通氣模式是壓力限制時間循環(huán),即通過壓力調控潮氣量的大小,并且一般的常頻呼吸機由于缺乏對潮氣量的監(jiān)測,吸氣時間的調整也較為盲目,可因過高的壓力和過長的吸氣時間致跨肺壓和平均氣道壓增加,導致肺損傷,或導致治療失敗和發(fā)生肺氣漏、壞死性氣管支氣管炎、慢性肺疾病(CLD)及早產兒視網膜病變(ROP)等并發(fā)癥,因此如何減少使用呼吸機引起的并發(fā)癥是NRDS呼吸機支持治療的重要課題。目前已引起臨床醫(yī)生的高度重視,亦已有較多研究通過各種方法和手段來降低其發(fā)生,包括推薦使用的有降低跨肺壓和低潮氣量通氣、適當的呼氣末正壓(PEEP)、允許性高碳酸血癥、肺表面活性物質的使用和高頻通氣等。高頻振蕩通氣(HFOV)作為21世紀80年代發(fā)展起來的一種新型通氣模式,治療NRDS具有明顯的臨床療效。隨著國內外NICU的建立和完善,其應用越來越多。它以高頻率、低通氣壓力、低潮氣量、低吸入氧分數、雙向波形形成的氣道壓力、吸氣和呼氣均為主動過程、能夠在不增氣壓傷的前提下有效提高氧合,迅速改善缺氧狀態(tài),減少NRDS的并發(fā)癥。 迄今對使用HFOV模式是否引起腦室內出血(IVH)和腦室周圍白質軟化等神經系統(tǒng)的損害危險性增加爭議仍較多。與CMV治療NRDS的效果相比,多數報道否認使用HFOV會增加腦室出血的發(fā)生率。也有部分報道稱HFOV以幾乎恒定的平均氣道壓限制了顱內靜脈回流,間接引起顱內壓增高,高頻率機械振蕩也可傳入顱內,使患兒顱內壓波動,增加了顱內出血的危險。另外,HFOV治療早期過度通氣會造成低CO2血癥,腦血流減少,可造成缺血性腦損傷。這些研究主要涉及新生兒,尤其是早產低體重兒,可能與早產極不成熟兒中樞神經發(fā)育不成熟有關。同時可能與病情程度、治療時機、醫(yī)護人員對呼吸機的熟練程度等多種因素有關。這制約了HFOV在臨床的的使用。國內已有很多單位開展了HFOV治療新生兒呼吸窘迫綜合征的研究,但是尚缺乏臨床隨機對照的較大樣本資料。 二、研究目的 通過常頻機械通氣與高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效的比較,客觀評價HFOV的療效及安全性,推廣HFOV這種新型通氣模式在臨床的應用。 三、研究對象 選自2009年6月至2011年6月在我院新生兒科收治住院的需要機械通氣的RDS患兒共64例,入院時齡1～15h。入選標準參照《實用新生兒學》,X線胸片呈Ⅱ～ⅣNRDS征象。入院后根據患兒胎齡、體重、年齡、是否使用肺表面活性物質(PS)、有無其他嚴重并發(fā)癥、孕婦有無嚴重孕期合并癥等隨機分為HFOV組34例和CMV組30例。HFOV組男15例,女19例。胎齡31.12±1.89周(27-34周),出生體重1.47±0.41Kg(O.85～2.25Kg),加用PS治療18例,占HFOV治療組52.94%。CMV組男13例,女17例。胎齡31.33±1.63周(28-34周),出生體重1.52±0.41Kg(0.90～2.35Kg)。加用PS治療17例,占CMV治療組的56.67%。兩組間孕周、出生體重、性別及PS使用率等經統(tǒng)計學處理顯示具有可比性(P0.05)。 四、研究方法 1. HFOV治療方法使用Stephanie及Sensor Medics公司的31OOA型高頻振蕩呼吸機的高頻振蕩通氣模式。初始參數：振蕩頻率(F)：10～15Hz,振蕩壓力幅度(△P)：25～40cmH2O,偏置氣流(Bias F1ow)6-8L/min,平均氣道壓(Paw)：15～20cmH2O,給氧濃度(FiO2)：60%～100%,吸/呼比(I/E)：33%。或以看到或觸到胸廓有較明顯振動為度。以后根據血氣分析及臨床表現(xiàn)調整呼吸參數。如需提高Pa(O2),可采用以下方法(按先后順序,每次調整1～2個參數)：上調Fio25%～10%；提高Paw0.10～0.20kPa(1～2cmH2O).如需降低Pa(CO2),可提高△P0.49～0.98kPa(5～10cmH2O),降低Paw0.10～0.20kPa(1～2cmH2O)。 2、CMV治療方法使用Stephanie和Drager呼吸機的常頻機械通氣模式,起始參數選擇為：FiO260%～100%,頻率20～60次/min,吸氣時間0.3～0.6s,吸氣峰壓(PIP)20～30cmH2O,呼氣末氣道正壓(PEEP)4～7cmH2O,并根據血氣分析結果及時調整治療參數。如需提高Pa(O2),可采用以下方法(按先后順序,每次調整1、2個參數)：上調FiO25%～10%,提高PIP0.10～0.20kPa(1～2cmH2O)。如需降低Pa(CO2),可提高PIPO.10～0.20kPa(1～2cmH2O),降低PEEP0.10～0.20kPa(1～2cmH2O),增加呼吸頻率。 3、一般治療患兒入院后監(jiān)測生命體征,基礎治療相同,包括保暖、支持營養(yǎng)、預防感染及出血,維持水、電解質及酸堿平衡以及保護各臟器功能,包括輔助檢查如血氣分析、胸片、彩色多普勒超聲及眼底檢查等。分別記錄機械通氣開始時、8～12h、2～448h、48h后患兒所需FiO2、pH、PaP2、PaCO2等,并計算氧合指數(0I),公式為OI=FiO2×Paw×100÷PaO2。以及患兒在治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及治愈率 五、統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0軟件對結果進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數±標準差(x±s)表示,所用方法為析因方差分析、獨立樣本t檢驗、單因素方差分析及兩組計數資料比較采用x2檢驗,P0.05為有統(tǒng)計學意義。 六、結果 1、兩組患兒在不同的機械通氣治療方法和不同的時間時,Fi(O2)、pH、Pa (O2)、Pa (CO2)、OI兩因素存在交互效應(P值分別為11.031,3.534,5.970,4.862,17.177,P值均小于0.05),兩組患兒的上述指標在48小時內的幾個時間點隨著時間增加而增大(P值分別為122.088,58.792,111.492,38.692,205.073,P值均小于0.01)。不同的治療方法產生的療效顯著(P值分別為92.554,33.813,68.303,27.290,127.962,P值均小于0.01)。同一時間不同的治療方法兩兩比較均有顯著性差異(P005)。治療前兩組患兒上述指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),在機械通氣治療8～12h、24～48h、48h后兩組患兒的pH、Pa(O2)顯著上升,Fi (O2)、Pa (CO2)、OI顯著下降,與CMV組相比顯著改善(P0.05)。 2、HFOV組發(fā)生肺氣漏及慢性肺部疾病的并發(fā)癥低于CMV組,差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05),顱內出血及肺出血等其他并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。兩組治愈率的比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。 七、結論 本文研究結果表明RDS患兒經HFOV治療后Pa(CO2)顯著下降,pH及P(O2)顯著好轉,缺氧癥狀迅速緩解,同時吸入氧分數顯著下降,提示HFOV在改善肺換氣功能的同時,也能迅速有效地改善肺通氣功能。HFOV治療新生兒呼吸窘迫綜合征,通氣效果顯著優(yōu)于CMV,氧合指數改善更快,減少肺氣漏及慢性肺疾病的發(fā)生,治愈率無顯著差異,沒有增加顱內出血及肺出血等其他并發(fā)癥發(fā)生的風險,是一種安全、有效的通氣模式,具有臨床應用價值。
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【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2012
【分類號】：R722.1

【參考文獻】

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本文編號：2391342