【摘要】：研究背景與研究目的： 系列研究證明,膿毒癥(Sepsis)是一種感染引起的嚴重自我損傷性的全身性炎癥反應綜合征(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS),其癥狀由機體防御系統(tǒng)、而非由侵入病原體產(chǎn)生。最終多數(shù)病人并非死于引致膿毒癥的原發(fā)感染,而是死于膿毒癥引發(fā)的多器官功能障礙綜合征(Multiple organ disfunction syndrome, MODS)。MODS指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術等急性損害24小時后,同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭(心血管、呼吸、神經(jīng)、血液、腎臟、肝臟、消化),即急性損傷病人多個器官功能改變不能維持內環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。臨床上,各臟器功能的評估是膿毒癥診療的重點所在,及時對癥處理可有效逆轉序貫性多臟器功能受累及死亡事件的發(fā)生,根本改善患兒預后。 嚴重膿毒癥患兒早期常并發(fā)心血管功能受累,但膿毒癥所致心血管功能障礙早期缺乏典型臨床癥狀,目前亦缺乏特異性生物學標志物,臨床迫切需要特異的、敏感的客觀指標以早期動態(tài)評估心血管功能狀態(tài)。血清氨基末端B型腦鈉肽(N-terminal pro brain natriuretic peptide, NT-Pro BNP)作為一個新的實驗室檢測指標,近年來在臨床中被廣泛應用于心功能的檢測和心力衰竭診斷的特異性生物學標記物,研究顯示,它在嚴重膿毒癥中亦有相應改變。 本研究通過對嚴重膿毒癥患兒各臟器功能狀態(tài)進行全面動態(tài)評估,探討嚴重膿毒癥患兒各臟器功能受累的動態(tài)變化規(guī)律、臨床評估方法及其有效干預措施；并動態(tài)檢測患兒血清NT-Pro BNP水平,相關分析其與患兒心功能狀態(tài)及臨床預后的關系,評估NT-Pro BNP作為嚴重膿毒癥患兒早期心血管功能受累的特異性標志物的價值。 研究方法： 采用描述性資料病例對照研究方法,對所有病例進行個案前瞻性資料搜集,患兒入院日為起點,死亡或出院為終點。研究因素包括年齡、性別、基礎疾病、原發(fā)感染部位、MODS受累臟器數(shù)目與程度、急性炎癥反應標志物、病原學檢測[肺炎支原體抗體(IgM to mycoplasma pneumoniae, MP-IgM)、血/胸水培養(yǎng)、血/尿EB病毒DNA、巨細胞病毒-DNA(Cytomegalovirus-DNA, CMV-DNA)、EB病毒抗體(抗EBV衣殼抗原抗體IgM、抗EBV早期抗原抗體IgG)]、骨髓細胞學檢查、胸部高分辨率CT(High resolution computed tomography, HRCT)、頭顱核磁共振彌散加權成像(Diffusion weighted imaging, DWI)等,最后錄入EXCEL建立數(shù)據(jù)庫進行分析。 入院后即完成小兒危重病例評分(Pediatrics critical illness score, PCIS)、 Glasgow昏迷評分,即刻取外周血檢測血常規(guī),C反應蛋白(C-reactive protein, CRP),降鈣素原(Procalcitonin, PCT),血沉(Erythrocyte sedimentation rate, ESR),心肌損傷標志物心肌肌鈣蛋白T(Myocardial troponinT, cTnT)、磷酸肌酸激酶同工酶(Creative kinase-MB, CKMB),肌紅蛋白,NT-Pro BNP,肝功,凝血五項、病原學檢測[MP-IgM、血/胸水培養(yǎng)、血/尿EB病毒DNA、CMV-DNA、EB病毒抗體(抗EBV衣殼抗原抗體IgM、抗EBV早期抗原抗體IgG)]；取動脈血行動脈血氣分析測定乳酸值(Lacticacid, Lac)、堿剩余(Base excess, BE)、動脈血氧分壓(Partial pressure of oxygen in arterial blood, PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(Arterial blood carbon dioxide partial pressure))、、計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2);對外周血中性粒細胞絕對值(NEUT)≤0.5×109和/或血小板(Platelet, PLT)80×109和/或血紅蛋白(Hemoglobin, Hb)70g/L者行骨髓細胞學檢查；有神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀者行腦脊液化驗檢查；根據(jù)病情完善心電圖(Electrocardiogram, ECG)、胸部HRCT、腹部立位平片、腹部超聲、超聲心動圖(Echocardiography, UCG)、頭顱核磁共振DWI等輔助檢查。 2010年8月～2012年2月我院小兒重癥醫(yī)學科(Pediatric intensive care unit, PICU)確診的嚴重膿毒癥患兒113例,根據(jù)預后分為存活組和死亡組。2011年8月～2012年2月我院PICU確診的嚴重膿毒癥患兒32例,并隨機選擇32例性別、年齡匹配的兒童作為健康對照組,根據(jù)NT-Pro BNP值升高與否,分為NT-Pro BNP正常組和NT-Pro BNP升高組；根據(jù)預后分為存活組和死亡組。 研究結果： 1.納入嚴重膿毒癥患兒113例,男76例,女37例,治愈/好轉91例,治愈/好轉率80.53%,死亡22例,病死率19.47%。根本死亡原因有彌漫性血管內凝血(Disseminated intravascular coagulation, DIC)/重要臟器出血8例(36.36%),循環(huán)衰竭死亡8例(36.36%),腦疝/腦死亡及急性暴發(fā)性肝衰竭(Fulminant hepatic failure, FHF)各3例(13.64%)。 2.113例嚴重膿毒癥患兒中,發(fā)生心血管功能障礙55例(48.67%),造血功能障礙55例(48.67%),肝臟功能障礙54例(47.78%),呼吸功能障礙52例(46.02%),胃腸道功能障礙39例(34.51%),神經(jīng)功能障礙32例(28.32%),腎臟功能障礙20例(17.70%)。 3.58例(51.33%)患兒發(fā)生早期微循環(huán)功能受累,積極給予“目標指導性治療液體復蘇,無1例發(fā)生循環(huán)衰竭；55例(48.67%)患兒發(fā)生毛細血管滲漏綜合征(Capillary leakage syndrome, CLS),積極給予羥乙基淀粉“堵漏”3-7d,CLS均糾正；44例患兒行骨髓細胞學檢查,100%均呈現(xiàn)不同骨髓造血功能受累表現(xiàn)；91例患兒(80.53%)發(fā)生凝血功能障礙,其中Pre-DIC74例(65.49%),DIC23例(20.35%),其中致重要臟器出血死亡8例(36.36%)；發(fā)生感染相關性HLH26例(23.00%),其中骨髓細胞學檢查顯示組織細胞增生7例(53.85%),伴有吞噬血細胞現(xiàn)象5例(45.45%),7例骨髓細胞學顯示組織細胞增生患兒,病原學檢測均為EB病毒感染；發(fā)生ARDS/ALI/I型呼吸衰竭42例(84.62%),給予無創(chuàng)/有創(chuàng)呼吸支持,最終無1例因呼吸衰竭而死亡；肝臟功能受累還表現(xiàn)為低白蛋白血癥71例(62.83%),APTT和/或PT明顯延長40例(74.07%),急性FHF3例(5.56%)；胃腸道功能受累,年齡1歲26例(23.01%),表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻15例(57.69%)、腹膜腔內積膿6例(23.08%)、腹腔內高壓9例(34.62%),全部患兒(100%)均發(fā)生喂養(yǎng)不耐受；年齡≥1歲13例(11.50%),表現(xiàn)為應激性潰瘍／胃腸道出血12例(10.62%),反應性膽囊炎4例(3.54%)；27例(23.89%)診斷為腸源性膿毒癥,其中10例(37.04%)存在先天性消化道發(fā)育畸形。 4.與嚴重膿毒癥患兒預后密切相關的主要危險因素有年齡≤1y(χ2=4.589,P0.05)、存在基礎疾病(χ2=10.225,P0.05)、原發(fā)于腹腔內的感染(χ2=6.367,P0.05),平均動脈壓(Mean arterial pressure, MAP)(t=2.059, P0.05)、毛細血管再充盈時間(t=—4.862,P0.05)、血清Lac(t=-67.162, P0.05)、PCT(t=-3.632, P0.05)、PLT計數(shù)(t=0.171,P0.05)、受累臟器數(shù)目(t=—7.018,P0.05)、低白蛋白血癥(χ2=26.675,P0.05)、低血糖(χ2=3.934,P0.05)等；當多臟器功能障礙時,其死亡率隨著受累臟器數(shù)目的增加而顯著升高(χ2=10.798,P0.05)。 5.進行NT-Pro BNP檢測的32例嚴重膿毒癥患兒中男18例,女14例；22例(76.67%)NT-Pro BNP值升高,10例(31.25%)NT-Pro BNP值正常；治愈/好轉26例(治愈/好轉率81.25%),死亡6例(病死率18.75%)。與健康對照組相比較,32例嚴重膿毒癥患兒NT-Pro BNP(t=2.556, P0.05)、cTnT(t=1.876, P0.05). CKMB(t=1.689, P0.05)顯著升高,肌紅蛋白(t=1.133,P0.05)、左室射血分數(shù)(Left ventricle eject fraction, LVEF)(t=1.243, P0.05)、左室舒張末期容積指數(shù)(Left ventricular end-diastolic volume index, LVEDVI)(t=1.304, P0.05)無明顯變化。 6.32例嚴重膿毒癥患兒中,死亡組與存活組相比較,NT-Pro BNP(t=2.753, P 0.05)、cTnT(t=4.8055,P0.05)、BE(t=3.163,P0.05)、血清Lac(t=11.060,P0.05)、毛細血管再充盈時間(t=5.443,P0.05)、MAP(t=1.705,P0.05)明顯高于存活組。NT-Pro BNP升高組與NT-Pro BNP正常組嚴重膿毒癥患兒PCIS(t=3.043,P0.05)、機械通氣時間(t=2.543,P0.05)、血管活性藥物應用比例(χ2=4.351,P0.05)、血管活性藥物應用時間(t=2.343,P0.05)、入住PICU時間(t=2.674,P0.05)、病死率(χ2=4.542,P0.05)比較差異有統(tǒng)計學意義。相關分析顯示NT-Pro BNP水平與PCIS評分(r=0.321,P0.05)、血管活性藥物應用比例(r=0.542,P0.05)、血管活性藥物應用時間呈正相關(r=0.875,P0.05),與MAP(r=-0.763,P0.05)、病死率(r=-0.568,P0.05)呈負相關,而CKMB與上述指標無明顯相關,P0.05。 研究結論： 1.嚴重膿毒癥患兒,受累臟器的發(fā)生率依次有造血功能、心血管功能、肝臟功能、呼吸功能、胃腸道功能、神經(jīng)功能、腎臟功能,目前診療標準中各臟器功能評估標準尚不全面,應重視各臟器功能的正確全面評估及早期預見性處理。 2.嚴重膿毒癥發(fā)生臟器功能障礙時,其死亡率隨著受累臟器數(shù)目的增加而顯著升高；當發(fā)生失代償性循環(huán)衰竭、DIC/重要臟器出血、急性FHF時,預后差。 3.與嚴重膿毒癥預后密切相關的因素有年齡≤1y、存在基礎疾病、原發(fā)于腹腔感染、MAP、毛細血管再充盈時間、血清Lac、PCT、PLT計數(shù)、受累臟器數(shù)目、低白蛋白血癥、低血糖等。 4.嚴重膿毒癥患兒血漿NT-Pro BNP檢測,可敏感特異性地提示早期心血管功能受累,并與患兒預后相關。故血漿NT-Pro BNP水平可作為嚴重膿毒癥患兒心血管功能受累的早期特異性標志物。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2012
【分類號】：R720.597

【引證文獻】

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1 楊爍;;早期篩查并識別尿源性膿毒癥在泌尿系統(tǒng)碎石術后患者中的應用[J];中外醫(yī)療;2013年27期

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本文編號：2281776