發(fā)布時(shí)間：2017-11-06 03:26

  本文關(guān)鍵詞：住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的臨床應(yīng)用研究

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【摘要】：目的營(yíng)養(yǎng)不良(malnutrition)是指能量、蛋白質(zhì)以及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過量的一種營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),與疾病關(guān)系密切,改善營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)病人疾病的康復(fù)起重要作用。然而,住院患兒受疾病本身影響導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)消耗增加及攝入不足的情況不管是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家都十分常見,營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育,降低機(jī)體功能,而且還可增加營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥以及病死率。營(yíng)養(yǎng)不良的后果是多方面的且存在潛在的致命性。住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況甚至呈進(jìn)行性惡化趨勢(shì),進(jìn)一步發(fā)展成為營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象越來越多,令人擔(dān)憂。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。盡管隨著近年來臨床醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)注及研究逐漸增多,也普遍承認(rèn)營(yíng)養(yǎng)與疾病的相關(guān)性及營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)疾病預(yù)后的影響,然而在臨床的治療中,營(yíng)養(yǎng)不良的診斷仍然被忽略且不被治療,至今國(guó)內(nèi)較多醫(yī)院甚至不重視入院患兒體重及身高的測(cè)量,危重臥床者更是被忽略。盡管疾病狀態(tài)下兒童的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率如此之高,但沒有得到臨床醫(yī)生的重視。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查( nutrition risk screening)是結(jié)合本身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及臨床疾病導(dǎo)致應(yīng)激性代謝增加等因素對(duì)潛在的營(yíng)養(yǎng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的一種篩查方法,可簡(jiǎn)便有效地識(shí)別出兒童的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況,歐洲一些國(guó)家已研究出各種篩查和評(píng)估工具來評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)狀況,然而這些工具未全面推廣至臨床,有關(guān)兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具應(yīng)用還沒有完全成熟,迄今尚無受到國(guó)際上一致公認(rèn)的篩查工具可以被推廣實(shí)施,我國(guó)在住院患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方面更沒有一套系統(tǒng)的、規(guī)范的實(shí)施方案及工具。本課題希望通過調(diào)查本院住院的患兒在各種疾病的影響下存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)以及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率、發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)因素及程度,同時(shí)評(píng)估所選的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具在我國(guó)的臨床工作中應(yīng)用的可行性,根據(jù)結(jié)果更好的為之后的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)治療提供依據(jù)。同時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員在今后的工作中有必要對(duì)入院患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè),通過篩查及評(píng)估結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒存在的潛在的營(yíng)養(yǎng)問題及風(fēng)險(xiǎn),通過合理的營(yíng)養(yǎng)支持及干預(yù)措施避免患兒發(fā)生更嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)虧空、體重減輕甚至更嚴(yán)重的健康損害。方法選擇2013年7月至2013年10月在博愛醫(yī)院兒科住院的患兒。0～5歲分別按年齡和性別劃分。對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行年齡校對(duì)。各疾病的診斷需根據(jù)各疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院48h內(nèi)的1月齡～5歲的住院患兒；(2)早產(chǎn)兒糾正胎齡后年齡1個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)間超過48h,年齡小于1月齡或大于5歲的患兒；(2)近3個(gè)月內(nèi)曾接受過腸內(nèi)和(或)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患兒。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患兒家長(zhǎng)均簽知情同意書。入院時(shí)記錄患兒姓名、性別、實(shí)際年齡、疾病診斷,主訴等一般資料。入院后48小時(shí)內(nèi)測(cè)量患兒的體格指標(biāo)(德國(guó)賽康seca37電子?jì)雰撼印eca 416嬰幼兒移動(dòng)式量床、seca704s電子立柱稱),包括身長(zhǎng)(3歲以內(nèi))或身高(3歲以上)、體質(zhì)量以及出院時(shí)體質(zhì)量,測(cè)量均由專人負(fù)責(zé),測(cè)量時(shí)選擇清晨空腹簡(jiǎn)便著裝下稱量。身長(zhǎng)或身高精確至0.1cm,體質(zhì)量精確至0.01kg,分別測(cè)量?jī)纱稳∑骄怠２⒂涗浕純鹤≡浩陂g的營(yíng)養(yǎng)支持情況、住院時(shí)間等。通過主觀評(píng)估及詢問患兒及家屬進(jìn)行STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,內(nèi)容包括：通過皮下脂肪、肌肉以及臉色臉形等主觀臨床判斷患者是否營(yíng)養(yǎng)狀況不佳；患兒是否存在潛在的能夠引起營(yíng)養(yǎng)不良的疾病(神經(jīng)性厭食、燒傷、支氣管肺發(fā)育不良(2歲以下)、腹腔疾病、囊性纖維化、早產(chǎn)(最佳矯正年齡6個(gè)月)、慢性心臟病、傳染病、腸炎、癌癥、慢性肝病、慢性腎病、胰腺炎、短腸綜合征、肌肉疾病、代謝性疾病、創(chuàng)傷、精神障礙／遲鈍、預(yù)期大手術(shù),或者需要進(jìn)行大手術(shù)。及近日膳食情況,最近幾天是否有過度腹瀉(每天≥5次)和(或)嘔吐每天≥3次)；入院前飯量是否減少(不包括為了手術(shù)或其他原因禁食)；入院前是否進(jìn)行健康節(jié)食的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；是否因?yàn)樘弁礋o法正常進(jìn)食。最后詢問最近幾周或幾個(gè)月是否有體質(zhì)量減輕或不增現(xiàn)象(嬰兒1歲)。前兩項(xiàng)由兒科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估,后兩項(xiàng)與父母或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行討論。不清楚的問題,答案一律視為“否”。根據(jù)前述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),得4-分為高風(fēng)險(xiǎn),1-3分為中風(fēng)險(xiǎn),0分為低風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)WH02006年兒童青少年體格發(fā)育參考標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用Z值評(píng)分法通過評(píng)價(jià)年齡別身高(HAZ)、身高別體重(WHZ)和年齡別體重(WAZ)來判斷兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況。以-2和-3為界值點(diǎn)來分別診斷兒童中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良。最后采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出相關(guān)結(jié)果及結(jié)論。結(jié)果651例住院患兒中,男441人,女210人,1月～1歲的337人,1-3歲223人,3～5歲的91人。根據(jù)STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查出,46例(7.07%)存在高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),527例(80.95%)存在中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),78例(11.98%)為低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),即篩查當(dāng)時(shí)不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)根據(jù)Z值評(píng)分法評(píng)價(jià)出存在中度營(yíng)養(yǎng)不良的111例(17.05%)；存在重度營(yíng)養(yǎng)不良的36例(5.53%)。651例住院患兒中,患有先天性心臟病、慢性肝病、慢性腎病的患兒高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在率遠(yuǎn)高于其他疾病(χ2=21.43),而根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示患有先天性心臟病、慢性腎病的患兒發(fā)生重度營(yíng)養(yǎng)不良的比例遠(yuǎn)高于其他疾病(χ2=16.53)�；加邢忍煨孕呐K病的患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在率及營(yíng)養(yǎng)不良檢出率明顯高于其他疾病。以Z值評(píng)分法為標(biāo)準(zhǔn),對(duì)STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法進(jìn)行評(píng)價(jià)與比較,得出ROC曲線下面積為0.738,即STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具用于篩查營(yíng)養(yǎng)不良有顯著意義(P=0.00),風(fēng)險(xiǎn)篩查得分越高,營(yíng)養(yǎng)不良的可能性越大。可信區(qū)間為(0.692,0.883)。同時(shí)根據(jù)ROC曲線得出STRONGkids篩查各個(gè)分值點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的靈敏度和誤診率(1-特異度)可以得到當(dāng)STRONGkids篩查總分為2分時(shí)靈敏度為0.833,特異度為0.473,誤診率為0.527；而得分為3分靈敏度為0.465,特異度為0.890,誤診率為0.110。以Z值評(píng)分法作標(biāo)準(zhǔn),對(duì)STRONGkids篩查的4項(xiàng)評(píng)分做相關(guān)性分析顯示：主觀評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、患兒有高風(fēng)險(xiǎn)疾病、以及近1個(gè)月體質(zhì)量不增或下降此3項(xiàng)與Z值評(píng)分法評(píng)出的營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)而近日的膳食減少、過度腹瀉及嘔吐與Z值的評(píng)估結(jié)果相關(guān)性不大(χ2=0.038,P=0.8460.05)。各年齡段的患兒低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的存在率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),而中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的存在率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)主要分布于1-3歲患兒；各年齡段的患兒存在高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的存在率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。有高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒年齡別體重、年齡別身高、身高別體重Z評(píng)分均低于低、中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒(均P0.05)；且有中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒的上述3項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)Z評(píng)分亦均低于有低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒(均P0.05)。有高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒住院天數(shù)、明顯高于有中度和低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒(均P=0.0010.05)。但有中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒住院天數(shù)與有低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0850.05)。在排除患兒體質(zhì)量丟失及住院時(shí)間等因素受年齡、性別、疾病等影響因素后,不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒的住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.57,P0.05)。結(jié)論1.本研究結(jié)果顯示住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高,疾病狀態(tài)下住院患兒營(yíng)養(yǎng)消耗和營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象普遍。臨床醫(yī)師對(duì)住院后患兒的營(yíng)養(yǎng)關(guān)注程度不足。住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況不佳使得病情遷延不愈,住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.本研究結(jié)果顯示STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具操作更為簡(jiǎn)便和實(shí)用,患者依從性好,用于篩查營(yíng)養(yǎng)不良有顯著意義,不同的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度會(huì)導(dǎo)致不同的臨床結(jié)局,風(fēng)險(xiǎn)篩查得分越高,營(yíng)養(yǎng)不良的可能性越大。同時(shí)顯示以3分為標(biāo)準(zhǔn)可減少誤診,更加準(zhǔn)確的判斷營(yíng)養(yǎng)狀況,并能更好的指導(dǎo)臨床,避免過度干預(yù)。3.本研究顯示先天性心臟病、慢性肝病、慢性腎病存在高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于其他疾病,且最容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)顯示,常見病,例如有呼吸系統(tǒng)疾病及以腹瀉為主的消化系統(tǒng)疾病的患兒發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的幾率也較其他常見病高。4.本研究顯示存在高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒主要集中在小于1歲的嬰兒,存在中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒主要集中在1-3歲；兒童年齡越小存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能性越高。5.本研究顯示不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒的臨床結(jié)局不同,有高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒住院天數(shù)、明顯高于有中度和低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒。有高風(fēng)險(xiǎn)的患兒在住院期間更易發(fā)生體質(zhì)量的丟失,最終影響疾病的康復(fù)并加重患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。6.本研究存在的不足之處,就本實(shí)驗(yàn)醫(yī)院來說,絕大多數(shù)患兒都為常見的呼吸道感染及腸道感染性疾病,對(duì)于疾病譜的分析及利用尚不理想。STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具在臨床的應(yīng)用需要專業(yè)人士進(jìn)行評(píng)估,增加了臨床推廣的難度；本課題選擇病例少,且僅在一家醫(yī)院實(shí)施,存在局限性。評(píng)價(jià)STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具在我國(guó)的實(shí)用性,需要更廣范圍,多中心的研究。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R459.3;R723.2

【參考文獻(xiàn)】

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1 陶曄璇;徐遠(yuǎn)飛;湯慶婭;吳江;蔡威;;兒科患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)[J];中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志;2007年04期

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本文編號(hào)：1147154