本文關(guān)鍵詞：無創(chuàng)心輸出量參數(shù)與灌注指數(shù)、灌注變異指數(shù)在早產(chǎn)兒動脈導管未閉中的應(yīng)用

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【摘要】：1.研究背景及目的1.1研究背景近年來,隨著圍產(chǎn)醫(yī)學及新生兒醫(yī)學的迅猛發(fā)展,環(huán)境、經(jīng)濟、社會等因素的變化,早產(chǎn)兒存活率明顯上升。動脈導管未閉(Patent ductus arteriosus,PDA)是早產(chǎn)兒早期常見疾病。如何在早產(chǎn)兒宮外追趕生長的過程中及時發(fā)現(xiàn)以上疾病征兆,提前采取防治措施,成為了一大熱點問題。心輸出量參數(shù)與灌注指數(shù)、灌注變異指數(shù)因獲取簡便、觀察連續(xù)、臨床意義大被越來越多研究。按孕周分類,一般將出生時孕周37周的新生兒稱為早產(chǎn)兒,流行病學調(diào)查資料顯示：在歐洲,早產(chǎn)兒的發(fā)生率約占所有出生新生兒總數(shù)的5%-9%；在美國,早產(chǎn)兒發(fā)生率更高達12.7%左右；在我國(尤其北京、上海、廣州、深圳等一線城市),其比例約占新生兒出生總數(shù)的7.8%o～8.1%,這意味著全國每年有不少于150萬的早產(chǎn)兒出生；在深圳,近年來每年的出生人口數(shù)約為21萬,每年約有1.5萬早產(chǎn)兒出生。心輸出量(cardiac output,CO)是反映心臟功能最直接的指標之一,超聲法或電極法均可及時、準確測量心輸出量及其相關(guān)血流動力學指標,其優(yōu)點是可以床旁隨時監(jiān)測。無創(chuàng)心輸出量超聲監(jiān)測技術(shù),它采用成熟的多普勒連續(xù)波技術(shù),精確測定心臟每次搏動時血流動力學狀況。其獨特設(shè)計的探頭經(jīng)皮測量主動脈血流量(胸骨上窩或鎖骨上窩),肺動脈血流量(胸骨左緣第2-4肋間隙),從而監(jiān)測左右心輸出量。探頭指向頭部,使探頭與肋骨走向保持平行。注意聽取最響和最強的信號音,選擇最合適的位置,采集最準確的多普勒血流頻譜。在操作中,使波束與血流方向盡量保持平行,探頭對準從主動脈瓣／肺動脈瓣射出的血流,以獲得最滿意的頻譜。灌注指數(shù)(perfusion index, PI)和灌注指數(shù)變異(pleth variability index,PVI)是一種監(jiān)測生后早期外周循環(huán)變化的方法,具有方便、無創(chuàng)的優(yōu)點。在循環(huán)出現(xiàn)障礙時,血流從非重要器官、組織(皮膚、皮下、肌肉、消化道)轉(zhuǎn)向重要器官(心、腦、腎),監(jiān)測外周非重要組織的血流灌注情況,有利于早期發(fā)現(xiàn)重要臟器的低灌注。早產(chǎn)兒出生后主動脈與肺動脈間的動脈導管常常不能有效關(guān)閉,帶來肺血流增多,出現(xiàn)肺血多、肺水腫等,使早產(chǎn)兒原本不成熟的肺臟更加難以適應(yīng)生后的氧合功能所需；由于動脈導管的開放相應(yīng)器官血液灌注量變化：左心室每博排出進入主動脈的氧合血流通過動脈導管部分重新進入肺進行氧合,加重了心臟負擔,同時影響心臟冠狀動脈血流灌注,而使早產(chǎn)兒心臟容易發(fā)生心衰；同樣大腦、腎臟、胃腸道等血流的變化,使早產(chǎn)兒容易發(fā)生顱內(nèi)出血、少尿以及壞死性小腸結(jié)腸炎等等。故早產(chǎn)兒動脈導管未閉嚴重增加了早產(chǎn)兒合并癥的發(fā)生及預后。由于部分開放的動脈導管在生后數(shù)天內(nèi)甚至數(shù)月內(nèi)可以自行關(guān)閉,特別是對于動脈導管內(nèi)徑小或雖然動脈導管開放但經(jīng)過導管血流量少的早產(chǎn)兒開放的動脈導管,如過早或過度的干預,又增加了干預的副作用。關(guān)閉動脈導管,臨床上常用前列環(huán)素抑制劑,可能出現(xiàn)少尿、出血等等藥物副作用；部分患兒有時需手術(shù)結(jié)扎處理,同樣帶來相關(guān)的副作用。故臨床上是否關(guān)閉早產(chǎn)兒未閉的動脈導管,或何時進行關(guān)閉治療存在著爭議。目前臨床上常常以心臟超聲檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)來確定早產(chǎn)兒開放的動脈導管是否需要關(guān)閉。臨床征象主要有：心臟雜音、水沖脈、心動過速、心前區(qū)搏動增強、脈壓差增大、呼吸情況惡化等；超聲學標準包括：(1)證實左向右分流。(2)左房與主動脈根部內(nèi)徑比值1.3。(3)導管直徑1.5mm。標準較為復雜,特別是超聲檢查常需專業(yè)的B超醫(yī)生或經(jīng)過專門B超訓練的醫(yī)生進行檢查確認,且部分并未達到此標準但臨床血流動力學改變較為明顯的患兒,臨床醫(yī)生也可能憑經(jīng)驗進行關(guān)閉治療。而無創(chuàng)心輸出量超聲監(jiān)測儀檢查簡單,醫(yī)生經(jīng)過短期的培訓即能熟練掌握其檢查方法,重復性較好,特別是心輸出量相關(guān)指數(shù),如左右心每搏輸出量、心排指數(shù)、血流速度峰值、外周血管阻力反應(yīng)了近心臟處大血管的血流動力學改變；結(jié)合外周血液灌注指數(shù)、灌注變異指數(shù)(脈博氧飽和度監(jiān)測儀上可讀取)可更好地反映全身循環(huán)情況,我們前期的初步研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒動脈導管開放時可能影響到這些參數(shù)的變化,無創(chuàng)心排相關(guān)參數(shù)結(jié)合灌注指數(shù)與傳統(tǒng)的B超診斷標準進行相關(guān)性研究,以確定新指標的臨床應(yīng)用價值,以期能更簡單和方便地發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒PDA治療指標,及時采取治療措施,縮短住院時間、降低住院費用,改善早產(chǎn)兒預后情況。1.2研究目的本研究將動脈導管開放且需要使用藥物關(guān)閉的動脈導管未閉定義為臨床需處理PDA；雖然存在動脈導管開放但臨床不需要藥物關(guān)閉的動脈導管定義為未處理動脈導管；出生后3天內(nèi)動脈導管關(guān)閉的定義為正常早產(chǎn)兒。根據(jù)生后3天內(nèi)超聲多普勒檢查結(jié)果和是否需要使用藥物關(guān)閉動脈導管,分為動脈導管處理組、動脈導管未處理組以及正常早產(chǎn)兒組。所有入組早產(chǎn)兒收集生后3天內(nèi)無創(chuàng)心輸出量參數(shù)、PI以及PVI數(shù)據(jù),比較各組間三者是否具有統(tǒng)計學差異；確定診斷臨床需處理PDA相關(guān)參數(shù)的界值,為臨床治療PDA提供量化指標；探討相關(guān)界值在臨床治療PDA中的應(yīng)用價值；觀察動脈導管關(guān)閉處理前后相關(guān)參數(shù)的變化,探討其對治療的有效性是否有預測意義。2.材料與方法2.1研究對象收集2015年1月至2015年12月我院NICU收治的早產(chǎn)兒(胎齡28～31.6周或出生體重1000-1799g)。排除標準：(1)B超證實有先天性心臟病患兒(2)產(chǎn)前有明確的先天畸形以及其他染色體異常(3)需有創(chuàng)呼吸機輔助支持,重度窒息,嚴重感染和循環(huán)不穩(wěn)定者。(4)出生3天內(nèi)行頭顱彩超診斷Ⅲ、Ⅳ級腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage,IVH)者。2.2研究方法2.2.1.分組：根據(jù)生后3天內(nèi)超聲檢查結(jié)果和臨床動脈導管處理與否,將早產(chǎn)兒分為動脈導管需處理組(簡稱PDA處理組)、動脈導管未處理組(簡稱PDA未處理組)和正常早產(chǎn)兒組(無動脈導管開放)。根據(jù)3天內(nèi)心輸出量超聲監(jiān)測儀心輸出量檢查主動脈以及肺動脈CI、MD均值(3次／天*3天)結(jié)果,分為動脈導管未閉需處理組(簡稱PDA需處理組)、動脈導管未閉不需處理組(簡稱PDA不需處理組)。2.2.2.分組方法：1)動脈導管處理組：參照Malviya等[41定義的標準,生后3天內(nèi)常規(guī)心臟彩超檢查,出現(xiàn)臨床征象(心臟雜音、水沖脈、心動過速、心前區(qū)搏動增強、脈壓差增大、呼吸情況惡化)之一加上以下全部的超聲學標準：(1)證實左向右分流(2)左房與主動脈根部比值(LA/AO)1.3(3)導管直徑1.5mm(4)心室舒張期主肺動脈混雜血流伴有導管下主動脈向后血流和導管上主動脈向前血流(可被認為是雙向雙期的分流存在)；凡達到以上診斷標準的早產(chǎn)兒均使用藥物關(guān)閉動脈導管；另外部分早產(chǎn)兒PDA雖然未完全達到以上標準,但臨床醫(yī)生根據(jù)其病情的嚴重程度和臨床癥狀,仍使用藥物關(guān)閉動脈導管；所有需使用藥物關(guān)閉動脈導管的早產(chǎn)兒均稱為臨床需處理PDA。 2)動脈導管未處理組：雖然存在動脈導管未閉,但未達到以上診斷標準,臨床不需要關(guān)閉動脈導管。3)正常早產(chǎn)兒組：心臟彩超提示動脈導管已關(guān)閉。2.2.3.無創(chuàng)心輸出量檢查：納入的所有早產(chǎn)兒生后3天每天使用心輸出量超聲監(jiān)測儀(USCOM 1A,澳大利亞)進行心輸出量檢查,每天上午同一時間段測量,每次測量重復3次,即每個無創(chuàng)心輸出量參數(shù)共有9個數(shù)值(3次/天水3天),最終取平均值,若生后天內(nèi)進行關(guān)閉動脈導管則收集數(shù)據(jù)至使用藥物關(guān)閉動脈導管當天。操作由一名(專人)經(jīng)過嚴格訓練的新生兒醫(yī)生完成。2.2.3.1測量方法：新生兒處于平臥位安靜狀態(tài)下,探頭置于胸骨上窩或鎖骨上窩,對準主動脈瓣血流方向,經(jīng)皮測量主動脈血流相關(guān)參數(shù)；探頭置于胸骨左緣第2～4肋間隙,對準肺動脈瓣血流方向,經(jīng)皮測量肺動脈血流相關(guān)參數(shù),測量過程中注意聽取最響和最強的信號音,選擇最合適的位置,盡量使波束與血流方向盡量保持平行,采集最合適的多普勒血流頻譜。最佳的血流信號圖形選擇標準是：等腰三角形,線條平滑,具有尖銳的頂點,填充飽滿,見圖1-2。2.2.3.2數(shù)據(jù)采集：分別記錄每名早產(chǎn)兒心輸出量超聲監(jiān)測儀測量的主動脈及肺動脈心臟指數(shù)(cardiac index,CI)和分鐘距離(minute distance,MD)等38個數(shù)據(jù)。2.2.4灌注指數(shù)以及灌注變異指數(shù)數(shù)據(jù)收集方法：患兒出生后每天固定時間在9：00-11：00之間,同一時段使用脈博氧飽和度監(jiān)測儀(Masimo Rainbow SET Radical-7)監(jiān)測患兒末梢灌注循環(huán)情況,確保早產(chǎn)兒處于安靜狀態(tài),待波形穩(wěn)定后,記錄10分鐘讀取灌注指數(shù)、灌注變異指數(shù)的均值,同時記錄心率、血氧飽和度等指標。2.3.統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)性分布計量資料采用均數(shù)±標準差(xs)表示,兩組比較采用t檢驗,多組間比較采用方差分析,組間兩兩比較采用SNK-q檢驗。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC曲線),首先對無創(chuàng)心輸出量參數(shù)初步分析,選取兩個具有代表性參數(shù),然后分析這兩個參數(shù)對臨床需處理PDA的診斷價值。P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。3.結(jié)果3.1無創(chuàng)心輸出量參數(shù)ROC曲線分析：首先通過ROC曲線初步分析無創(chuàng)心輸出量38個參數(shù)的ROC曲線下面積(area under ROC curve,AUC)結(jié)果示無創(chuàng)心輸出量參數(shù)中AUC(只列出前5位)主動脈C10.86、主動脈MD 0.82、肺動脈C10.86、肺動脈MD 0.84.提示CI、MD這兩個參數(shù)對于臨床需處理PDA診斷最具有代表性,故選取這兩個參數(shù)作為本研究參數(shù)。3.2各組早產(chǎn)兒無創(chuàng)心輸出量參數(shù)主動脈及肺動脈CI、MD檢查結(jié)果：動脈導管處理組主動脈與肺動脈CI、MD明顯高于動脈導管未處理組和正常早產(chǎn)兒組,差異有顯著統(tǒng)計學意義(P0.05)；動脈導管未處理組與正常早產(chǎn)兒組主動脈與肺動脈CI、MD差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。3.3無創(chuàng)心輸出量參數(shù)主肺動脈CI、MD ROC最佳界值分析：主動脈CI最佳診斷界值為2.95 L/(min·m2)、MD最佳診斷界值為21.5 m/min,聯(lián)合應(yīng)用對hsPDA預測敏感度最高,為0.90；肺動脈與主動脈CI、MD聯(lián)合應(yīng)用對臨床需處理PDA特異性最高,為0.88。3.4動脈導管未閉需處理組與動脈導管未閉不需處理組動脈導管關(guān)閉情況比較：納入研究的早產(chǎn)兒總體關(guān)閉率為85.07-% (57/67),動脈導管需處理組動脈導管關(guān)閉率為70.83%(17/24),動脈導管未閉不需處理組動脈導管關(guān)閉率為93.02%(40/43),,兩組間動脈導管關(guān)閉率差異有統(tǒng)計學意義,P值0.05。3.5動脈導管未閉需處理組動脈導管關(guān)閉前后無創(chuàng)心輸出量參數(shù)比較：考慮到HR(心率)這一參數(shù)無實際意義,未納入分析,結(jié)果顯示無創(chuàng)心輸出量36個參數(shù)中,肺動脈FT以及主動脈SVI、SV、vti差異有統(tǒng)計學意義,P值0.05,另外32個參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義,P值0.05。動脈導管需處理組主肺動脈CI、MD使用藥物關(guān)閉動脈導管后有所下降,但是差異不明顯,無統(tǒng)計學意義3.6動脈導管處理組、動脈導管非處理組與正常早產(chǎn)兒組三組間灌注指數(shù)以及灌注變異指數(shù)的比較：三組間灌注指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義,P值均0.05；PDA處理組的PVI均高于PDA未處理組以及正常早產(chǎn)兒組,差異有統(tǒng)計學意義,P值均0.05,而PDA非處理組與正常早產(chǎn)兒組之間PVI差異無統(tǒng)計學意義,P值0.05。3.7動脈導管處理組動脈導管關(guān)閉前后灌注指數(shù)以及灌注變異指數(shù)的比較：動脈導管關(guān)閉前后PI、PVI未見明顯變化,差異無明顯統(tǒng)計學意義,P值0.05。4.結(jié)論4.1當主動脈CI≥2.95 L/(min·m2),MD≥21.50 m/min時,可作為初步判斷早產(chǎn)兒存在臨床需處理PDA；如同時肺動脈CI≥4.55 L/(min·m2),MD≥26.50 m/min時,需及時采取關(guān)閉DA的治療措施。4.2根據(jù)無創(chuàng)心輸出量CI、MD診斷界值判斷動脈導管未閉使用藥物正確率較高,即真陰、陽性率較高,可供參考；無創(chuàng)心輸出量參數(shù)主肺動脈CI以及Ⅷ,在動脈導管需處理組動脈導管關(guān)閉前后差異無明顯統(tǒng)計學意義,初步提示在使用藥物關(guān)閉動脈導管后,不能根據(jù)主肺動脈CI以及MD的變化來估計動脈導管關(guān)閉情況,仍需要根據(jù)超聲心動圖檢查結(jié)果。4.3 PDA的存在不會影響末梢循環(huán)灌注指數(shù)(PI),而存在需臨床關(guān)閉的PDA可能會使循環(huán)血流量波動(PVI)增大。使用藥物關(guān)閉動脈導管后PI、PVI未見明顯變化,差異無明顯統(tǒng)計學意義。
【關(guān)鍵詞】：動脈導管未閉 具有血流動力學意義 界值 無創(chuàng)心輸出量 灌注指數(shù) 灌注變異指數(shù)
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R722.6
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-22
• 前言22-25
• 第一章 無創(chuàng)心輸出量參數(shù)CI和MD在早產(chǎn)兒動脈導管未閉中診斷價值的研究25-35
• 1 研究對象與方法25-27
• 2 結(jié)果27-31
• 3 討論31-34
• 4 結(jié)論34-35
• 第二章 評價無創(chuàng)心輸出量參數(shù)CI和MD診斷界值對臨床治療動脈導管未閉指導意義的研究35-42
• 1 研究對象與方法35-37
• 2 結(jié)果37-39
• 3 討論39-41
• 4 結(jié)論41-42
• 第三章 灌注指數(shù)以及灌注變異指數(shù)在早產(chǎn)兒動脈導管未閉中的應(yīng)用42-47
• 1 研究對象與方法42-44
• 2 結(jié)果44-45
• 3 討論45-46
• 4 結(jié)論46-47
• 參考文獻47-49
• 綜述49-61
• 參考文獻56-61
• 全文小結(jié)61-63
• 附錄63-65
• 成果65-66
• 致謝66-68

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本文編號：1112309