本文關鍵詞：近年來結(jié)核性腦膜炎臨床特點變化分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：結(jié)核性腦膜炎(TBM)是結(jié)核分枝桿菌(MTB)侵入蛛網(wǎng)膜下腔,引起腦膜、腦實質(zhì)及脊髓的非特異性炎癥反應性疾病,是最常見的肺外結(jié)核之一。近年來,因結(jié)核桿菌的基因變異、AIDS病患者增多、免疫功能抑制及類固醇類藥物的廣泛應用及部分地區(qū)抗結(jié)核藥物的不規(guī)范使用,使得臨床表現(xiàn)不典型的結(jié)核性腦膜炎患者越來越多,給臨床醫(yī)生診斷結(jié)核性腦膜炎帶來了極大的困難。目的:回顧性分析確診的結(jié)核性腦膜炎患者的一般特征、臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果,總結(jié)其臨床特點。并與多年前文獻中報道的臨床特點進行對比,分析其變化,幫助臨床醫(yī)生提高對當前結(jié)核性腦膜炎,特別對其非典型臨床表現(xiàn)的認識。并對近年來結(jié)核性腦膜炎新的診斷方法進行回顧性分析,肯定其臨床診斷價值。方法:收集西京醫(yī)院2010年6月-2015年7月住院確診的173例結(jié)核性腦膜炎患者的臨床資料,應用Excel 2013對所有病例的一般資料、臨床特征、輔助檢查等數(shù)據(jù)進行匯總分析,并與多年前結(jié)核性腦膜炎臨床特點相關文獻進行研究對比分析。結(jié)果:入選的173例確診的結(jié)核性腦膜炎患者,統(tǒng)計結(jié)果如下:(1)一般特征:男性113例,女性60例,平均年齡39.0±17.1歲,男女比例1.9:1。年齡≤20歲的患者占16.2%(28/173),21-30歲的患者占22.0%(38/173),31-40歲的患者占14.5%(25/173),41-50歲患者占19.7%(34/173),年齡≥51歲者占26.6%(46/173)。本次回顧性分析與30年前文獻對比結(jié)果:以往結(jié)核性腦膜炎30歲以下者占80%以上,特別是兒童患者較多,50歲以上患者很少;性別上女性患者占大多數(shù),男女比例為1:2.6。(2)癥狀與體征:頭痛60.1%(104/173),發(fā)熱55.5%(96/173),惡心、嘔吐占19.9%(35/173),頭暈5%(9/173),意識障礙4%(7/173),高級神經(jīng)功能損害者12.1%(21/173);臨床體征中顱神經(jīng)損害22.5%(39/173),以視神經(jīng)及外展神經(jīng)受損為主,分別占13.9%(24/173)、12.1%(21/173);頸強直、克尼格征及布魯津斯基征等腦膜刺激征陽性占所有病人27.7%(48/173),錐體束征陽性10.4%(18/173),少數(shù)患者繼發(fā)癲癇10.4%(18/173)。病史中有顱外結(jié)核病灶者占8.1%(14/173),其中肺結(jié)核12例,腹腔結(jié)核1例,結(jié)核性脊髓炎1例。本次回顧性分析結(jié)果與30年前相關文獻對比發(fā)現(xiàn),以往結(jié)核性腦膜炎以發(fā)熱、疲乏、全身不適等結(jié)核中毒癥狀(90%以上)及意識障礙(53%)發(fā)病占大多數(shù);體征以頸強直、克尼格征及布魯津斯基征等腦膜刺激征為主,占全部病人的比例較大(80%),明顯高于目前統(tǒng)計數(shù)據(jù)。顱神經(jīng)損害中,動眼神經(jīng)損害占23.1%,面神經(jīng)麻痹占21.5%,聽神經(jīng)麻痹占10%。(3)實驗室檢查:本研究組患者均經(jīng)我院腦脊液改良抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或x-pert確診,其中2例培養(yǎng)陽性,21例x-pert陽性,余腦脊液涂片找見抗酸桿菌。本研究中173例結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液白細胞數(shù)增高者占85%(147/173);對白細胞數(shù)值各段分布比例統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),結(jié)核性腦膜炎腦脊液白細胞計數(shù)正常范圍(0-10個/mm3)占15%,100個/mm3以下共占46%(80/173);腦脊液白細胞中發(fā)現(xiàn)有嗜中性粒細胞的有82%(143/173),百分數(shù)在10%以下者占47.4%,百分數(shù)在10%以上者僅占7%-16%,淋巴細胞比例從10%至100%逐漸增高,而單核細胞比例則逐漸降低。本組患者腦脊液細胞學統(tǒng)計結(jié)果與1981年肖鎮(zhèn)詳?shù)葓蟮赖?76結(jié)核性腦膜炎病例分析對比發(fā)現(xiàn):以往文獻報道白細胞計數(shù)正常者較少,異常者達90%,且計數(shù)100個/mm3者占41%,較本研究組所占比例少�？梢娨郧敖Y(jié)核性腦膜炎患者腦脊液白細胞數(shù)目均較高。傳統(tǒng)認為結(jié)核性腦膜炎典型腦脊液細胞學動態(tài)學急性期主要以中性粒細胞為主,隨著疾病進展,亞急性期呈混合細胞反應,中性粒細胞逐漸減少,以淋巴細胞為主。而本研究組急性期患者占76.9%,但并未出現(xiàn)典型的腦脊液中性粒細胞增高為主的情況。本組病例腦脊液蛋白增高占91.2%(156/173),且升高的中位數(shù)為1.38g/l;腦脊液葡萄糖含量降低(2.2mmol/l)占31.2%(54/173),升高的中位數(shù)為1.4mmol/l;氯化物降低(110mmol/l)者約20.0%(34/173),升高的中位數(shù)為104.25mmol/l。肖鎮(zhèn)詳?shù)葓蟮滥X脊液葡萄糖降低(40mg%)、氯化物降低(700mg%)比例較高,分別為59%和88%,腦脊液蛋白質(zhì)升高者占97%,均明顯高于本次回顧性數(shù)據(jù)分析。腦脊液免疫球蛋白普遍增高,igg、iga、igm、alb增高分別占81.3%、79.4%、90.8%、53.2%,升高比例均較高,可用于腦膜炎的輔助診斷。(4)病原學檢查:腦脊液細胞染色檢測抗原esat-6及ppd,陽性率分別為56.1%(55/98),22.0%(9/41),血t-spot及腦脊液x-pert檢測陽性率分別為44.1%(41/93)、38.20%(21/55),結(jié)核抗體陽性率16%,陽性率雖然不是很高,但是目前臨床病原學檢查的主要指標,對診斷有重要價值。(5)影像學:頭顱ct/mri發(fā)現(xiàn)典型腦膜腦炎改變者占21.1%(35/166),腦積水7.2%(12/166),腦血管疾病6.7%(11/166),多發(fā)脫髓鞘改變8.4%(14/166);約32.5%(54/166)未見明顯異常。結(jié)論:(1)本組病例統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),結(jié)核性腦膜炎發(fā)病人群較以往有明顯變化。當前結(jié)核性腦膜炎發(fā)病年齡有兩個高峰,其一為≥51歲的中老年人,其二為21-30歲的青少年;總發(fā)病率男性明顯高于女性,僅在20歲以下組女性發(fā)病率略高。與30年前文獻資料提示發(fā)病人群主要為30歲以下的兒童及青年(80%),且女性發(fā)病率較高的情況明顯不同。(2)癥狀與體征方面:本組病例臨床表現(xiàn)與多年前文獻資料相比,總體嚴重程度較以前輕,嚴重的、典型的結(jié)核性腦膜炎癥狀體征,如全身結(jié)核中毒癥狀、顱高壓及意識障礙、腦膜刺激征等出現(xiàn)比率均較以往明顯降低。顱神經(jīng)損害比例也減少一半以上,主要損害視神經(jīng)和外展神經(jīng),與以往主要損害動眼神經(jīng)和面神經(jīng)不同,原因不清。精神障礙及繼發(fā)癲癇的概率二者基本一致。(3)腦脊液化驗方面:腦脊液細胞學,本組病例與傳統(tǒng)報道略有差異:腦脊液外觀多清亮,顱內(nèi)壓增高者僅占34.7%。白細胞計數(shù)100個/mm3以下者占所有病人的46%,與傳統(tǒng)認為結(jié)腦白細胞數(shù)多在100-500個/mm3有明顯不同;同時15%的病人腦脊液白細胞數(shù)在正常范圍,通常臨床醫(yī)師可能不考慮結(jié)核性腦膜炎診斷,應提醒臨床醫(yī)生對這部分病人提高警惕。腦脊液白細胞種類,發(fā)現(xiàn)嗜中性粒細胞者有82%,但是嗜中性粒細胞比例10%以下者近一半(47.4%),所以本組患者腦脊液中性粒細胞增高不明顯。較多年前文獻資料提示結(jié)腦早期腦脊液白細胞分類主要以中性粒細胞為主的情況有明顯變化。腦脊液蛋白和免疫球蛋白異常者比例都較高,而葡萄糖和氯化物降低者與傳統(tǒng)描述的“低糖低氯”明顯不同,提示前者可能對診斷結(jié)核性腦膜炎有更高的敏感性,但腦脊液蛋白質(zhì)增高對診斷結(jié)腦無特異性。(4)結(jié)核病原學相關檢查,近年來,結(jié)核病原學檢查種類繁多,如腦脊液細胞染色檢測抗原ESAT-6及PPD,血T-SPOT及腦脊液X-pert檢查等,其陽性率雖然不是很高,但多結(jié)核性腦膜炎病原學檢查有重要價值。(5)頭顱影像學檢查提示約30%的異常率,體現(xiàn)了其在診斷結(jié)腦中的重要性,且可以定位定損傷范圍,是診斷結(jié)腦的重要工具�？傊�,由于各種因素的變化,當前結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病人群、臨床表現(xiàn)、腦脊液學改變、影像學表現(xiàn)越來越不典型,容易造成臨床醫(yī)生的漏診或誤診,所以臨床醫(yī)師應該提高警惕,對于結(jié)腦患者的各種不典型發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)提高認識,從而提高結(jié)腦的正確診斷率。
【關鍵詞】：結(jié)核性腦膜炎 臨床特點 診斷
【學位授予單位】：第四軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R529.3
【目錄】：

• 縮略語表5-7
• 中文摘要7-11
• 英文摘要11-16
• 前言16-17
• 文獻回顧17-27
• 第一部分 結(jié)核性腦膜炎臨床資料對比分析27-48
• 1 資料27-28
• 1.1 一般資料27-28
• 1.2 研究對象28
• 1.3 觀察指標28
• 2 研究方法28
• 3 結(jié)果28-43
• 3.1 結(jié)核性腦膜炎性別及年齡分布28-30
• 3.2 結(jié)核性腦膜炎患者臨床特征30-35
• 3.3 實驗室檢查35-43
• 4 討論43-48
• 第二部分 目前結(jié)核性腦膜炎診斷新方法回顧性分析48-53
• 1 資料48
• 1.1 一般資料48
• 1.2 研究對象48
• 1.3 觀察指標48
• 2 研究方法48
• 3 結(jié)果48-50
• 3.1 腦脊液免疫球蛋白特點48-49
• 3.2 腦脊液及血中結(jié)核桿菌抗原檢測49
• 3.3 影像學檢查49-50
• 4 討論50-53
• 小結(jié)53-54
• 參考文獻54-60
• 個人簡歷和研究成果60-61
• 致謝61

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