發(fā)布時間：2020-05-30 23:47

【摘要】：背景艾滋病的預防控制是全球重要的公共衛(wèi)生問題。高效抗逆轉錄病毒治療(Highly Active Anti-Retroviral Therapy,HAART)技術的不斷發(fā)展和完善,使艾滋病成為可防可控的慢性傳染病。早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的傳染源管理模式對減少HIV新發(fā)感染從而遏制艾滋病流行具有重要意義。以HAART為核心的診斷治療防控措施對艾滋病的預防控制有兩方面的意義:一是降低艾滋病病毒感染者和艾滋病病人(HIV/AIDS)的傳染性、減少HIV新發(fā)感染。UNAIDS于2014年提出了“3個90%”艾滋病防治目標,即90%的HIV/AIDS得到診斷發(fā)現(xiàn),90%診斷發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS接受抗病治療,90%接受治療的HIV/AIDS病毒載量得到抑制;但達到“3個90%”艾滋病防治目標能否實現(xiàn)UNAIDS提出的至2030年使HIV新發(fā)感染下降90%的目標在國際上存在不同觀點,缺乏真實世界中“3個90%”目標實現(xiàn)對降低HIV新發(fā)感染作用的探索研究。二是降低HIV/AIDS病死率,傳染源累積增多,一旦發(fā)生治療失敗,傳播風險增大。山東省于2003年開始HIV/AIDS檢測和抗病毒治療,抗病毒治療HIV/AIDS數(shù)不斷增多,但未見以大樣本為基礎的全面系統(tǒng)評價診斷治療措施、治療HIV/AIDS生存狀況及其影響因素的研究�；谝陨戏治�,在艾滋病疫情逐年上升、治療人數(shù)急劇增長的現(xiàn)況下,了解山東省艾滋病感染診斷治療現(xiàn)狀,探討診斷治療對降低山東省HIV新發(fā)感染作用,分析影響診斷治療及生存狀況的因素,對遏制山東省艾滋病的傳播流行具有重要的應用價值和實踐指導意義。目的了解山東省艾滋病感染診斷治療及“3個90%”艾滋病防治目標現(xiàn)狀;探討診斷治療對降低山東省HIV新發(fā)感染的作用;探索山東省HIV/AIDS診斷后接受隨訪治療及獲得病毒抑制的影響因素;分析山東省抗病毒治療HIV/AIDS的生存狀況及其影響因素。方法1.以山東省現(xiàn)存活HIV/AIDS為研究對象,采用描述流行病學方法,分析山東省艾滋病感染診斷治療及“3個90%”防治目標進展現(xiàn)狀;2.基于風險估計方程模型,將HIV/AIDS的診斷治療及病毒抑制與山東省HIV新發(fā)感染建立聯(lián)系,分別探討“3個90%”艾滋病防治目標實現(xiàn)以及真實世界中診斷治療措施對降低山東省HIV新發(fā)感染的作用;3.以2014-2016年山東省新診斷HIV/AIDS為研究對象,分析HIV/AIDS診斷后的隨訪治療及病毒抑制狀況,logistic回歸模型分析其影響因素;4.以2003-2015年山東省成人抗病毒治療HIV/AIDS為研究對象,分別運用經典生存分析方法(K-M法和Cox比例風險回歸模型)以及競爭風險模型(CIF法和F-G模型)分析抗病毒治療HIV/AIDS的生存狀況和影響因素。結果1.2013-2017年,山東省艾滋病感染、診斷發(fā)現(xiàn)、接受抗病毒治療及獲得病毒抑制人數(shù)逐年增多,“3個90%”艾滋病防治目標進展狀況均呈逐年上升趨勢,趨勢變化有統(tǒng)計學意義(P0.05)。截至2017年底,山東省估計現(xiàn)存活HIV/AIDS有17100例,診斷發(fā)現(xiàn)11590例,接受抗病毒治療9713例,獲得病毒抑制6182例;“3個90%”防治目標進展狀況為診斷發(fā)現(xiàn)率67.67%、抗病毒治療率83.81%、病毒抑制率63.65%;17100例HIV/AIDS中,有5510例未被診斷發(fā)現(xiàn),其中同性傳播病例占90.80%;有7387例未接受抗病毒治療,其中同性傳播病例占83.51%;有10918例病毒未抑制,其中經同性傳播者占77.41%。2.基于風險估計方程,山東省“3個90%”艾滋病防治目標實現(xiàn),如果HAART使HIV/AIDS傳染性降低科研條件下的結果96%時,2013-2017年HIV年新發(fā)感染下降比例分別為 65.19%、64.19%、61.86%、58.50%及 54.03%;如果 HIV/AIDS傳染性降低真實世界的數(shù)值53%時,2013-2017年HIV年新發(fā)感染下降比例分別為33.59%、32.62%、30.46%、27.57%和24.09%。與提高抗病毒治療率相比,提高HIV/AIDS的診斷發(fā)現(xiàn)率和治療HIV/AIDS的病毒抑制率可使山東省HIV新發(fā)感染下降更快。3.2014-2016年山東省新診斷的6253例HIV/AIDS接受隨訪率94.51%,保持隨訪率92.59%,抗病毒治療率88.32%,病毒抑制率71.36%。診斷后1年內接受隨訪HIV/AIDS的治療比例是1年后隨訪者的4.60倍(95%CI:2.88-7.34)。保持隨訪HIV/AIDS的治療比例是未保持隨訪者的7.40倍(95%CI:6.05-9.05),病毒抑制比例是未保持隨訪者的7.59倍(95%CI:4.23-13.49)。開始治療至首次病毒載量檢測的時間中位數(shù)為343天,42.38%的HIV/AIDS在治療1年后才接受首次病毒載量檢測。多因素logistic回歸分析結果顯示:①HIV/AIDS接受隨訪的主要影響因素大專及以上文化程度HIV/AIDS接受隨訪比例是小學及以下病例的3.14倍(OR=3.14,95%CI:2.07-4.78);診斷基線年齡≥45歲的HIV/AIDS接受隨訪比例是15-24歲年齡組病例的0.64倍(OR=0.64,95%CI:044-0.95);與重點人群咨詢檢測發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS相比,醫(yī)療機構檢測發(fā)現(xiàn)病例接受隨訪比例是其0.40倍(OR=0.40,95%CI:0.31-0.52),羈押場所檢測發(fā)現(xiàn)病例接受隨訪比例是其0.45倍(OR=0.45,95%CI:0.22-0.91);與現(xiàn)住址在魯東地區(qū)HIV/AIDS相比,魯中地區(qū)病例接受隨訪比例是其0.64倍(OR=0.64,95%CI:0.47-0.86),魯西地區(qū)病例接受隨訪比例是其0.47倍(OR=0.47,95%CI:0.35-0.62);與同性傳播感染的HIV/AIDS相比,異性傳播感染病例接受隨訪比例是其0.78倍(OR=0.78,95%CI:0.60-0.99),靜脈注射吸毒感染病例接受隨訪比例是其0.41倍(OR=0.41,95%CI:0.18-0.92)。②HIV/AIDS保持隨訪的主要影響因素大專及以上文化程度HIV/AIDS保持隨訪比例是小學及以下病例的1.77倍(OR=1.77,95%CI:1.15-2.71);診斷基線年齡≤45歲的HIV/AIDS保持隨訪比例是15-24歲年齡組病例的0.56倍(OR=0.56,95%CI:0.37-0.85);醫(yī)療機構檢測發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS保持隨訪比例是重點人群咨詢檢測發(fā)現(xiàn)病例的0.53倍(OR=0.53,95%CI:0.42-0.66);與現(xiàn)住址在魯東地區(qū)HIV/AIDS相比,魯中地區(qū)病例保持隨訪比例是其0.73倍(OR=0.73,95%CI:0.56-0.96),魯西地區(qū)病例保持隨訪比例是其0.50倍(OR=0.50,95%CI:0.38-0.65);靜脈注射吸毒感染HIV/AIDS保持隨訪比例是同性傳播感染病例的0.27倍(OR=0.27,95%CI:0.11-0.64);與診斷基線CD4水平≤200個/ul的HIV/AIDS相比,診斷基線CD4水平為201-350個/ul的病例保持隨訪比例是其3.12倍(OR=3.12,95%CI:2.33-4.16),351-500 個/ul 的病例保持隨訪比例是其 4.06 倍(OR=4.06,95%CI:3.00-5.50),≥501個/ul的病例保持隨訪比例是其4.76倍(OR=4.76,95%CI:3.59-6.32)。③HIV/AIDS接受治療的主要影響因素大專及以上文化程度HIV/AIDS接受治療比例是小學及以下病例的1.69倍(OR=1.69,95%CI:1.12-2.54);診斷基線年齡≥45歲HIV/AIDS接受治療比例是15-24歲年齡組病例的1.64倍(OR=1.64,95%CI:1.11-2.42);羈押場所檢測發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS接受治療比例是重點人群咨詢檢測發(fā)現(xiàn)病例的0.13倍(OR=0.13,95%CI:0.08-0.20);與現(xiàn)住址在魯東地區(qū)HIV/AIDS相比,魯中地區(qū)病例接受治療比例是其0.75倍(OR=0.75,95%CI:0.61-0.93),魯西地區(qū)病例接受治療比例是其0.75倍(OR=0.75,95%CI:0.59-0.94);靜脈注射吸毒感染HIV/AIDS接受治療比例是同性傳播感染病例的0.31倍(OR=0.31,95%CI:0.13-0.76);與診斷基線CD4 水平≤200個/ul的HIV/AIDS相比,診斷基線CD4 水平為201-350個/ul的病例保持隨訪比例是其0.48倍(OR=0.48,95%CI:0.29-0.78),351-500個/ul的病例保持隨訪比例是其0.23倍(OR=0.23,95%CI:0.15-0.37),≥501個/ul的病例保持隨訪比例是其0.13倍(OR=0.13,95%CI:0.08-0.20)。④HIV/AIDS首次病毒載量抑制的主要影響因素大專及以上文化程度HIV/AIDS首次病毒載量抑制比例是小學及以下病例的 2.00 倍(OR=2.00,95%CI:1.31-3.07);與治療基線 CD4 水平≤200 個/ul 的HIV/AIDS相比,治療基線CD4水平為201-350個/ul的病例病毒抑制比例是其2.36倍(OR=2.36,95%ci:1.77-3.15),351-500個/ul的病例病毒抑制比例是其2.11倍(OR=2.11,95%CI:1.58-2.82),≥501個/ul的病例病毒抑制比例是其2.66倍(OR=2.66,95%CI:1.75-4.03);臨床機構接受治療HIV/AIDS病毒抑制比例是疾控機構接受治療病例的1.29倍(OR=1.29,95%CI:1.34-1.68);治療過程漏服藥物的HIV/AIDS首次病毒載量抑制比例是未發(fā)生藥物漏服病例的0.55倍(OR=0.55,95%CI:0.33-0.90)。定性訪談結果顯示,“擔心別人知道感染狀況受到歧視”以及“自我感覺身體狀況良好”是HIV/AIDS不愿意接受隨訪的主要原因;“自我感覺身體狀況良好、不治療無影響”、“擔心藥物不良反應和毒副作用”及“一直吃藥,擔心別人知道感染狀況而歧視(怕暴露)”是HIV/AIDS不愿意接受治療的主要原因。4.2003-2015年山東省共有5593例成人HIV/AIDS納入抗病毒治療隊列,隨訪20382.67人年,艾滋病相關死亡260例,病死率為1.28/100人年(95%CI:1.12-1.43)。不同年份開始抗病毒治療的HIV/AIDS的病死率隨時間呈下降趨勢(P0.001);按照治療基線CD4水平分組后,治療基線CD4水平≤200個/ul(晚治療)HIV/AIDS的病死率隨時間變化趨勢無統(tǒng)計學意義(P=0.886),治療基線CD4水平200個/ul HIV/AIDS的病死率隨時間呈下降趨勢(P=0.002)。CIF法估算艾滋病相關死亡累積發(fā)生率1年3.08%,3年4.21%,5年5.37%,10年7.59%。F-G模型多因素分析結果顯示,大專及以上文化程度HIV/AIDS艾滋病相關死亡發(fā)生風險是小學及以下者的0.40倍(HR=0.40,95%CI:0.24-0.65),現(xiàn)住址在魯中部地區(qū)的HIV/AIDS艾滋病相關死亡發(fā)生風險是在魯東地區(qū)的1.39倍(HR=1.33,95%CI:1.01-1.89),醫(yī)療機構檢測發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS艾滋病相關死亡發(fā)生風險是重點人群咨詢檢測發(fā)現(xiàn)者的1.39倍(HR=1.39,95%CI:1.06-1.80),治療基線方案含NVP的HIV/AIDS發(fā)生艾滋病相關死亡風險是含EFV者的1.36倍(HR=1.36,95%CI:1.03-1.88),治療基線臨床癥狀Ⅲ/Ⅳ期的HIV/AIDS發(fā)生艾滋病相關死亡風險是I/Ⅱ期病例的2.61倍(HR=2.61,95%CI:1.94-3.53),診斷1年后才接受隨訪HIV/AIDS發(fā)生艾滋病相關死亡風險是診斷1年內隨訪者的2.02倍(HR=2.02,95%CI:1.30-3.15),診斷基線CD4水平≤200個/ul的HIV/AIDS發(fā)生艾滋病相關死亡風險是200 個/ul 者的 3.41 倍(HR=3.41,95%CI:2.59-4.59),治療基線 CD4水平≤350個/ul的HIV/AIDS發(fā)生艾滋病相關死亡風險是350個/ul者的5.48倍(HR=5.48,95%CI:2.32-12.72)。結論1.山東省艾滋病診斷發(fā)現(xiàn)率、抗病毒治療率及病毒抑制率與“3個90%”防治目標仍存在差距,特別是診斷發(fā)現(xiàn)和病毒抑制環(huán)節(jié);未被診斷發(fā)現(xiàn)、未接受抗病毒治療及病毒未抑制的HIV/AIDS中主要是經同性傳播感染的HIV/AIDS。2.診斷治療防控措施可使山東省HIV新發(fā)感染下降;真實世界中,實現(xiàn)“3個90%”艾滋病防治目標,山東省HIV新發(fā)感染下降比例為24.09%-33.59%。擴大抗病毒治療覆蓋面同時,重點要加強HIV/AIDS的診斷發(fā)現(xiàn)、提高治療效果,可使HIV新發(fā)感染下降比例最大化。3.及時并保持隨訪可提高HIV/AIDS接受治療及取得病毒抑制比例。HIV/AIDS接受隨訪和治療的影響因素有HIV/AIDS的文化程度、診斷基線CD4水平、診斷基線年齡、傳播途徑、樣本來源及現(xiàn)住址等;治療HIV/AlIDS獲得病毒抑制與HIV/AIDS的文化程度、治療基線CD4、治療機構及治療過程漏服藥物有關聯(lián)。真實世界中,由于存在治療HIV/AIDS不及時接受隨訪采血檢測以及實驗室集中檢測病毒載量等問題,山東省病毒載量檢測存在滯后現(xiàn)象,可能會影響治療效果及傳染性的判斷評價。4.文化程度、現(xiàn)住址、樣本來源、確證后隨訪及時性、治療基線CD4水平、治療基線方案及治療基線臨床癥狀分期等因素與山東省抗病毒治療HIV/AIDS的生存狀況有關聯(lián)。治療基線CD4200個/ul的HIV/AIDS病死率下降,傳染源累積增多。以艾滋病相關死亡為研究結局事件的生存分析中,由于艾滋病非相關死亡與艾滋病相關死亡互為競爭風險事件,經典生存分析法將艾滋病非相關死亡作為截尾事件分析會產生競爭風險偏倚,高估艾滋病相關死亡發(fā)生率;競爭風險模型可控制該偏倚。
【圖文】：

中國疾病預防控制中心博士研究生學位論文逡逑２．３邋ＨＩＶ／ＡＩＤＳ診斷發(fā)現(xiàn)率逡逑山東�。龋桑郑粒桑模釉\斷發(fā)現(xiàn)率，即第一個９０％目標完成情況見圖１和圖２。逡逑卡方趨勢檢驗分析結果顯示，２０１３－２０１７年，山東�。龋桑郑粒桑模釉\斷發(fā)現(xiàn)率逡逑從邋４８．８４％增加到邋６７．７８％邋（２＝３５．８３，邋Ｐ＜０．００１）；其中，男性邋ＨＩＶ／ＡＩＤＳ邋的診斷發(fā)逡逑現(xiàn)率從邋４７．３２％上升至邋７０．５１％邋（２＝４２．９７，尸＜０．００１）（圖邋１）；經同性傳播邋ＨＩＶ／ＡＩＤＳ逡逑的診斷發(fā)現(xiàn)率從４０．９８％上升至５９．９８％邋（Ｚ＝２４．６５，Ｐ＜０．００１）（圖２）。逡逑卡方檢驗分析結果顯示，每一年不同性別、傳播途徑的ＨＩＶ／Ａ：ＩＤＳ診斷發(fā)現(xiàn)逡逑率分析結果顯示，女性病例的診斷發(fā)現(xiàn)率自２０１４年以來一直低于男性（圖１，逡逑尸＜０．００１）；經同性傳播ＨＩＶ／ＡＩＤＳ的診斷發(fā)現(xiàn)率低于其他傳播途徑（圖２，尸＜０．００１邋）。逡逑１００．００逡逑

中國疾病預防控制中心博士研究生學位論文逡逑２．３邋ＨＩＶ／ＡＩＤＳ診斷發(fā)現(xiàn)率逡逑山東省ＨＩＶ／ＡＩＤＳ診斷發(fā)現(xiàn)率，即第一個９０％目標完成情況見圖１和圖２。逡逑卡方趨勢檢驗分析結果顯示，２０１３－２０１７年，山東省ＨＩＶ／ＡＩＤＳ診斷發(fā)現(xiàn)率逡逑從邋４８．８４％增加到邋６７．７８％邋（２＝３５．８３，邋Ｐ＜０．００１）；其中，男性邋ＨＩＶ／ＡＩＤＳ邋的診斷發(fā)逡逑現(xiàn)率從邋４７．３２％上升至邋７０．５１％邋（２＝４２．９７，，尸＜０．００１）（圖邋１）；經同性傳播邋ＨＩＶ／ＡＩＤＳ逡逑的診斷發(fā)現(xiàn)率從４０．９８％上升至５９．９８％邋（Ｚ＝２４．６５，Ｐ＜０．００１）（圖２）。逡逑卡方檢驗分析結果顯示，每一年不同性別、傳播途徑的ＨＩＶ／Ａ：ＩＤＳ診斷發(fā)現(xiàn)逡逑率分析結果顯示，女性病例的診斷發(fā)現(xiàn)率自２０１４年以來一直低于男性（圖１，逡逑尸＜０．００１）；經同性傳播ＨＩＶ／ＡＩＤＳ的診斷發(fā)現(xiàn)率低于其他傳播途徑（圖２，尸＜０．００１邋）。逡逑１００．００逡逑
【學位授予單位】：中國疾病預防控制中心
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R512.91;R181.3

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本文編號：2688910