【摘要】： 手是人類進化的產物,上肢功能的核心就是手內在肌的功能,而拇指的對掌、對指和掌指關節(jié)的屈曲和指間關節(jié)的伸直是手內肌功能的重要組成部分。通過近百年國內外許多學者的努力,臂叢損傷后的修復,在解決了肩、肘、腕的屈伸功能方面取得了很大的進展,但至今尚未解決手內在肌的功能恢復問題,臂叢損傷的病人雖經長期多次、復雜的手術并沒有給他們重建一個靈活實用的手。問題的關鍵在于缺乏有效的神經纖維再生和手內肌的不可逆性變性、纖維化。隨著健側頸7、叢內神經、叢外神經移位修復臂叢神經的應用,以及神經吻合技術的提高,能夠到達手內肌的神經纖維數(shù)量逐漸增多起來,但是仍然不能解決神經纖維到達時手內肌已經發(fā)生不可逆變性的問題,所以我們的設想是選擇合適的替代組織,等到神經移位術后再生的供體神經纖維到達手腕部后再進行組織移植,這樣可以替代因為長時間失神經營養(yǎng)而造成的肌肉組織退變,盡快恢復功能。為此我們設計選擇適當?shù)奈呛涎苌窠浀淖銉燃∫浦蔡娲s了的手內肌,從而重建手內在肌的部分功能。 神經修復的關鍵在于為再生的軸突提供正確的通道,使效應器官獲得再支配。選擇性神經移位術是目前治療臂叢根性撕脫傷的最為有效的手段之一,而手術成功的關鍵在于如何正確選擇相互匹配的神經(束)支。為應用足內肌修復臂叢神經損傷后手內在肌的功能,必須詳細了解足內肌的解剖和組織學特征。為此,本項目以成人尸體標本為研究對象,應用顯微解剖和組織化學切片觀察的方法對三組足內肌的解剖和組織學特征進行了研究,結合手內肌的解剖和組織學特征進行了手術可行性探討,以期找出更適合替代魚際肌的移植供體。希望能指導臨床臂叢神經損傷后手內在肌功能恢復的治療,尤其是臂叢神經根性撕脫傷后手內肌功能的重建提供必要的解剖和組織學依據(jù)。 目的 1.研究足內肌移植重建手內在及功能的解剖學和組織學基礎,通過對趾短屈肌、(足母)展肌和(足母)、趾短伸肌的解剖學研究,為手內肌移植找出合適的移植替代肌。 2.通過對部分足內肌及相關的神經血管的解剖研究,探討足內肌帶神經血管蒂移植重建手內在肌功能的可能性。 3.通過對趾短屈肌、(足母)展肌和(足母)、趾短伸肌的組織學特征的研究,為足內肌移植的神經吻合提供組織學依據(jù)。 4.為制定手術方案提供相關的客觀、科學的依據(jù)。 材料和方法 1.解剖學研究: 采用36具近期福爾馬林固定,紅色乳膠灌注的成人下肢標本上(男性26側,女性10側)。解剖過程中在以下位置點測量以下數(shù)據(jù):1)肌肉的測量長、寬、厚,以修潔后肌腹最大值為準。2)血管的測量:足內肌動脈匯入上一級動脈前動脈管徑和后者管徑,如出現(xiàn)兩條及以上動脈分別匯入上一級動脈,則不予測量。自血管蒂開始到上一級動脈末端為最大游離長度。3)神經的測量:按照自然分束、醋酸浸滴法逆行顯微解剖分離各足內肌束組。當束膜破壞,其它束組與足內肌束組出現(xiàn)纖維交叉時,中止分離。測量足內肌神經束組自然分束中點和最終分離點的直徑最大游離長度、計算其面積。 2.組織學研究: 新鮮尸體標本6具(成年男性),分離三組足內肌神經束支,按上述方法標示、分段,墨汁標記方位后在中點和分離點平面取材,福爾馬林固定,常規(guī)石蠟包埋,斷面切片,厚7um,Loyez髓鞘染色法染色,應用圖像分析系統(tǒng)對組織切片定量分析:測算各分支及各神經斷面有髓纖維密度、神經纖維截面積和神經干截面積,計算有髓神經纖維數(shù)目、神經纖維和結締組織所占比例。 結果 1.解剖學研究: (1)趾短屈肌和(足母)、趾短伸肌同屬羽狀肌,和手內肌同屬力量型構筑,并且從長、寬、厚度上比較和手內肌大體相當,適合于作為供體修復手內肌。 趾短屈肌測量結果(n=36):肌長:(88.15±5.88)mm,寬度:(27.53±1.65)mm,厚度:(14.89±1.17)mm。 (足母)、趾短伸肌測量結果(n=36):肌長:(85.53±8.02)mm,寬度:(42.22±3.8)mm,厚度:(8.54±1.48)mm。 (足母)展肌測量結果(n=36):肌長:(119.22±11.09)mm,寬度:(28.58m±2.07)mm,厚度:(17.52±1.66)mm。 經統(tǒng)計學處理:(足母)、趾短伸肌和趾短屈肌在長度方面無顯著差異,(足母)展肌長度大于趾短伸肌和趾短屈肌的長度。(足母)、趾短伸肌厚度小于趾短屈肌厚度,小于(足母)展肌厚度。(足母)、趾短伸肌寬度小于趾短屈肌寬度,小于(足母)展肌寬度。 (2)趾短屈肌、(足母)展肌和(足母)、趾短伸肌都具有各自獨立、相對恒定的血管供養(yǎng),且易于尋找。血管蒂長度、管徑可以滿足和腕周圍血管吻合的需要,從而都能保證移植后的血運及成活。 趾短屈肌血供解剖結果:(n=36) 趾短屈肌動脈匯入足底內側動脈前動脈管徑:(0.76±0.17)mm 趾短屈肌動脈匯入足底內側動脈時足底內側動脈的管徑:(1.25±0.19)mm 自血管蒂開始到足底內側動脈末端最大游離長度:(46.59±9.62)mm (足母)、趾短伸肌血供解剖結果:(n=36) (足母)、趾短伸肌動脈匯入跗外動脈前動脈管徑:(0.65±0.11)mm, (足母)、趾短伸肌動脈匯入跗外動脈時足背動脈的管徑:(1.30±0.22)mm 自血管蒂開始到足背動脈末端最大游離長度:(20.14±6.79)mm。 (足母)展肌血供解剖結果:(n=36) (足母)展肌動脈匯入足底內側動脈深支前動脈管徑:(0.82±0.12)mm (足母)展肌動脈匯入足底內側動脈時足底內側動脈的管徑:(1.16±0.15)mm 自血管蒂開始到足底內側動脈末端最大游離長度:(61.28±11.32)mm (3)趾短屈肌、(足母)展肌和(足母)、趾短伸肌都具有各自獨立且恒定的神經支配,各自具有不同的可游離長度,如果選擇正中神經魚際肌支或尺神經深支作為吻合對象,(足母)、趾短伸肌支在神經截面積和神經纖維密度上具有明顯優(yōu)勢,并且以選在神經束的分離點吻合,神經功能恢復的可能性最大。 趾短屈肌神經束的巨微解剖測量結果:(n=36) 自然分束中點的左右徑和前后徑分別為:(1.58±0.28)mm和(0.81±0.20)mm 神經最大分離點的左右徑和前后徑分別為:(0.66±0.22)mm和1.42±0.21)mm 自然可分離長度:(20.69±2.03)mm,最大可游離長度:(39.03±2.31)mm (足母)、趾短伸肌的神經巨微解剖測量結果:(n=36) 自然分束的中點的左右、前后徑分別為:(1.08±0.21)mm和(0.35±0.09)mm 神經分離點的左右徑和前后徑分別為:(0.95±0.22)mm和(0.32±0.08)mm 自然可分離長度:(26.08±4.65)mm,最大可游離長度:(52.01±6.18)mm (足母)展肌的神經解剖測量結果:(n=36) 自然分束的中點的左右、前后徑分別為:(1.50±0.17)mm和(1.04±0.20)mm 神經分離點的左右徑和前后徑分別為:(1.23±0.19)mm和(0.83±0.15)mm 自然可分離長度:(49.59±7.38)mm,最大可游離長度:(81.55±10.89)mm 經統(tǒng)計學處理:(足母)展肌和趾短屈肌在神經束中點的截面積上無顯著差異,(足母)、趾短伸肌支截面積小于趾短屈肌支或(足母)展肌支的截面積。(足母)展肌支和趾短屈肌支在神經束分離點的截面積上無顯著差異。(足母)、趾短伸肌支分離點的截面積小于趾短屈肌支和(足母)展肌支分離點的截面積。(足母)展肌支可游離長度大于(足母)、趾短伸肌支可游離長度,大于趾短屈肌支可游離長度。趾短屈肌支和(足母)展肌支在神經束中點的截面積上無顯著差異,趾短伸肌支截面積小于趾短屈肌或(足母)展肌支的截面積。 2、組織學研究: (1)應用Loyez髓鞘染色法顯示三組足內肌不同位點有髓神經纖維 趾短屈肌、(足母)展肌與(足母)、趾短伸肌神經各束支(組)的不同位點上神經斷面經髓鞘染色,有髓神經纖維髓鞘均呈現(xiàn)淡藍色,軸索不染色,神經纖維周圍的結締組織呈淺灰色,易于辨認。通過顯微圖像分析系統(tǒng),可以測算出三組足內肌肌支中點和分離點斷面的截面積、神經束截面積以及有髓神經纖維數(shù)目等組織學指標,能夠為臨床臂叢神經損傷重建手內肌功能的手術設計和估計預后提供參考依據(jù)。 (2)趾短屈肌、(足母)、趾短伸肌、(足母)展肌神經束支有髓神經計數(shù):(n=6) 三組足內肌在不同位點上神經支截面積為:趾短屈肌支中點:(5.65±0.62)mm~2,趾短屈肌支分離點:(3.98±0.35)mm~2,(足母)、趾短伸肌支中點:(2.05±0.19)mm~2,(足母)、趾短伸肌支分離點:(1.54±0.24)mm~2,(足母)展肌支中點:(5.83±0.36)mm~2、(足母)展肌支分離點:(3.61±0.24)mm~2。 三組足內肌在不同位點上神經束截面積為:趾短屈肌支中點:(3.63±0.42)mm~2,趾短屈肌支分離點:(2.71±0.44)mm~2,(足母)、趾短伸肌支中點:(1.58±0.20)mm~2,(足母)、趾短伸肌支分離點:(1.19±0.13)mm~2,(足母)展肌支中點:(4.04±0.25)mm~2、(足母)展肌支分離點:(3.14±0.19)mm~2。 三組足內肌在不同位點上有髓神經纖維數(shù)量為:趾短屈肌支中點:(745.33±97.57)根,趾短屈肌支分離點:(826.17±62.41)根,(足母)、趾短伸肌支中點:(505.33±34.02)根,(足母)、趾短伸肌支分離點:(550.00±56.97)根,(足母)展肌支中點:(936.83±90.34)根、(足母)展肌支分離點:(1064.33±141.24)根。 經統(tǒng)計學處理:(足母)、趾短伸肌分離點神經纖維數(shù)量小于趾短屈肌分離點神經纖維數(shù)量,小于(足母)展肌分離點神經纖維數(shù)量。在近端神經纖維不足的情況下,(足母)、趾短伸肌移植后更有可能獲得有用的神經再支配。 趾短屈肌和(足母)展肌中點和分離點有髓神經纖維數(shù)量均無顯著差異。(足母)、趾短伸肌中點和分離點有髓神經纖維數(shù)量有顯著差異,(足母)、趾短伸肌分離點有髓神經纖維數(shù)量多于神經束中點的有髓神經纖維數(shù)量。 三組足內肌中點和分離點神經束截面積均有顯著差異,三組足內肌中點神經束截面積均大于三組足內肌分離點神經束截面積。 (足母)、趾短伸肌中點神經截面積小于趾短屈肌中點神經截面積小于(足母)展肌中點神經截面積。 (足母)、趾短伸肌分離點神經截面積小于趾短屈肌分離點神經截面積小于(足母)展肌分離點神經截面積。 三組足內肌中點和分離點神經纖維密度均有顯著差異,三組足內肌神經束中點神經纖維密度均小于三組足內肌分離點神經束神經纖維密度。 (足母)、趾短伸肌中點神經纖維密度大于趾短屈肌中點神經纖維密度大于(足母)展肌中點神經纖維密度。(足母)、趾短伸肌分離點神經纖維密度大于趾短屈肌分離點神經神經纖維密度大于(足母)展肌分離點神經纖維密度。 結論 1、從解剖和組織學的研究結果分析來看,如果選擇正中神經魚際肌支和尺神經深支作為吻合對象修復魚際肌功能,(足母)、趾短伸肌無論在組織形狀、體積和神經支吻合方面都具有明顯的優(yōu)勢。 2、為提高神經纖維利用率,應該在手腕部選擇運動束支作為足內肌的神經供體。 3、神經蒂切取點宜選在分離點,以(足母)、趾短伸肌支和魚際肌支吻合成功率高。 4、為使移植的足內肌恢復3-4級肌力水平,以在足內肌神經束分離點吻合為例,至少需要通過吻合口的有髓神經纖維數(shù)目:趾短屈肌需要660.94條;趾短伸肌需要440條;(足母)展肌需要851.46條。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2007
【分類號】：R322;R687.2

【參考文獻】

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本文編號：2420856