本文關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶解剖學(xué)與影像學(xué)及生物力學(xué)研究

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【摘要】：背景隨著醫(yī)學(xué)顯微外科技術(shù)的發(fā)展,各個(gè)相關(guān)領(lǐng)域突飛猛進(jìn),應(yīng)運(yùn)而生的足踝外科學(xué)是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究焦點(diǎn),而踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷一直是足踝外科學(xué)面臨的難題。外踝骨折的患者中至少40%存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷,若處理不當(dāng),晚期可能給患者帶來踝部持續(xù)性疼痛,甚至外翻畸形,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。急性踝關(guān)節(jié)損傷中約15%累及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶,而實(shí)際上踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶單獨(dú)損傷較少見,往往復(fù)合有外踝骨折或下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體的損傷。因此,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷后如何最佳的診斷和治療是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)急需解決的關(guān)鍵。綜觀國內(nèi)外關(guān)于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶研究進(jìn)展,對于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶具體解剖形態(tài)學(xué)特征、診斷方式及具體損傷后的治療方法均存在爭議。而對踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的充分認(rèn)識(shí)是每個(gè)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)生必須具備的。年輕醫(yī)師對其認(rèn)識(shí)不足而治療不當(dāng)可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)失去穩(wěn)定性,長期以往容易引起踝關(guān)節(jié)慢性疼痛不適。因此如果臨床醫(yī)生對其缺乏具體的認(rèn)識(shí),較難充分掌握其診斷及治療,一定程度上存在給患者帶來創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥的隱患。目前對于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶具體組成部分、是否存在變異及分離等問題尚未達(dá)到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。因此,非常有必要通過局部解剖,對其形態(tài)學(xué)特征加以描述,從而分析踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶各部分在維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性所起的作用。然而如何早期發(fā)現(xiàn)可能存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的損傷是關(guān)鍵。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷常發(fā)生于跑步著地、下樓梯及高速變向時(shí),此位置特別容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)急性損傷,因踝關(guān)節(jié)處于跖屈位置的同時(shí)還受到外翻或外旋暴力而導(dǎo)致嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)旋暴力導(dǎo)致后足旋轉(zhuǎn),甚至發(fā)生骨折可能。因此,充分掌握踝關(guān)節(jié)復(fù)雜受傷機(jī)制是我們充分認(rèn)識(shí)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的基礎(chǔ)。而踝關(guān)節(jié)慢性損傷則多因脛骨后肌腱功能喪失、運(yùn)動(dòng)性復(fù)合損傷或踝關(guān)節(jié)成形術(shù)后。對踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的損傷診斷方式各異,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷體格檢查時(shí)表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫痛明顯,皮下可有瘀斑,外翻應(yīng)力時(shí)疼痛加劇。踝關(guān)節(jié)處體征的檢查至關(guān)重要,能第一直覺提示可能合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷。臨床中診斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶淺層損傷的檢查主要依靠外翻或外旋被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié),觀察距骨的活動(dòng)度。當(dāng)距骨外翻角度相比健側(cè)而言增大則提示可能存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶淺層損傷,而踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶深層損傷可表現(xiàn)為距骨后移增大。體格檢查中外翻應(yīng)力試驗(yàn)?zāi)芤欢ǔ潭壬戏从硟?nèi)側(cè)韌帶深層損傷的情況,缺點(diǎn)是患者疼痛,較難實(shí)現(xiàn),故多麻醉狀態(tài)下操作,但總體誤差較大,臨床應(yīng)用有限,而且應(yīng)力下不同位置拍片存在誤差,往往選擇中立位置0。下拍X片。應(yīng)力位下X線片經(jīng)PACS軟件測得的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙(MCS)可作為診斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶斷裂的一個(gè)依據(jù),因診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)差異,診斷結(jié)果存在較高的假陽性率。MRI檢查能有效顯示脂肪、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)變化,能較好顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷時(shí)韌帶損傷情況,為臨床診斷提供參考價(jià)值。但時(shí)間、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大,缺點(diǎn)較多,難以在基層醫(yī)院普及。CT檢查可用來充分評估踝關(guān)節(jié)面骨折情況,對關(guān)節(jié)面骨折及移位情況能詳細(xì)評估,為術(shù)前計(jì)劃提供參考。但其對韌帶等軟組織不能顯示。而X線片檢查因醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有限,未能充分初步判斷可能存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷,因此充分利用簡便的常規(guī)X線檢查診斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷一直是目前探討的難題。因此本課題通過對成年男性下肢標(biāo)本進(jìn)行大體局部剝離解剖,觀測其組成部分起止及各組成部分的長度、寬度及厚度,描述其形態(tài)學(xué)特征與功能之間關(guān)系。將標(biāo)本分為三組,建立踝關(guān)節(jié)受傷時(shí)的初始位置及不同損傷程度模型,模擬踝關(guān)節(jié)三個(gè)位置進(jìn)行生物力學(xué)研究,分析踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶在復(fù)雜受傷機(jī)制中所起作用。最后通過臨床病例回顧性研究分析踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶間隙(MCS)與踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷的相關(guān)性,從而多方面的探討踩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶在維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性時(shí)發(fā)揮的重要作用,對生物力學(xué)的研究及臨床工作具有一定指導(dǎo)意義。研究目的1、大體解剖觀察踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的各組成部分及其毗鄰,充分認(rèn)識(shí)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶形態(tài)學(xué)特征及其與功能之間的關(guān)系。2、通過對下肢標(biāo)本損傷模型分組進(jìn)行生物力學(xué)研究,探討踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶完整組、淺層斷裂組與完全斷裂組等在不同踝關(guān)節(jié)位置時(shí)對維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的差異。3、臨床病例回顧性研究,經(jīng)醫(yī)院PACS系統(tǒng)觀測對比踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙(MCS)值與“金標(biāo)準(zhǔn)”MRI關(guān)系,為臨床初步診斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷提供較可靠臨界值。研究方法1、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶靜態(tài)局部解剖觀察研究選擇成年男性新鮮下肢標(biāo)本8例,逐層解剖后觀測踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶組成束數(shù)及層數(shù)、走形及起止分布,用精度為0.02mmm游標(biāo)卡尺分別測量踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的長、寬、厚度,分別測量3次,取平均值。2、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶在不同程度損傷及不同初始受力位置下的生物力學(xué)研究將解剖的下肢8例標(biāo)本分為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶完整組、淺層斷裂組及完全斷裂組,利用BOSE力學(xué)試驗(yàn)機(jī)、數(shù)字電子壓力傳感器及壓敏片技術(shù)分別在踝關(guān)節(jié)不同的位置行生物力學(xué)測驗(yàn),測量踝關(guān)節(jié)不同初始位置(中立位0°、跖屈30°、背伸200)及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶不同損傷情況下(完整組、淺層斷裂組、完全斷裂組)的脛距關(guān)節(jié)接觸面積,壓應(yīng)力分布及壓強(qiáng)分布的動(dòng)態(tài)變化,利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0及重復(fù)測量的方差分析方法對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),以P0.05或P0.01作為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過力學(xué)研究,進(jìn)一步分析了踝關(guān)節(jié)初始受傷位置及不同損傷程度與踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷之間復(fù)雜性,進(jìn)一步探討踩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶深、淺層對維持其穩(wěn)定性之間的差異。3、應(yīng)力位下,常規(guī)應(yīng)力位下X線片檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙(MCS)在診斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷的臨床應(yīng)用通過對搜集的臨床病例行回顧性研究,以MRI檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”,對比觀測急性踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙(MCS)值,經(jīng)SPSS軟件統(tǒng)計(jì)及受試者工作特征(ROC曲線)分析,分析得診斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶不同程度損傷時(shí)較高精度的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙(MCS)臨界值。從而通過常規(guī)X線片檢查能為臨床初步診斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶不同程度損傷提供較可靠依據(jù),為臨床踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷診斷及治療提供指導(dǎo)。結(jié)果1、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶被斜行屈肌支持帶覆蓋,脛骨后肌腱穿行于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶中、后部。根據(jù)其走形及起止分淺、深兩層,逐層解剖從前至后側(cè)淺層結(jié)構(gòu)跨越踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié),包括：脛舟韌帶、脛彈簧韌帶(脛跳躍韌帶)、脛跟韌帶和脛距后韌帶淺層。深層結(jié)構(gòu)僅跨越踝關(guān)節(jié),包括：脛距前韌帶、脛距后韌帶深層。其中淺層結(jié)構(gòu)中脛舟韌帶與關(guān)節(jié)囊緊密相鄰,較難完全分離。脛舟韌帶是內(nèi)側(cè)韌帶最長的一束,長18.22～26.14mm。而脛跟韌帶起于內(nèi)踝前丘內(nèi)側(cè)表面,止于跟骨載距突、跟舟跖側(cè)韌帶及舟骨。脛彈簧韌帶起于內(nèi)踝中丘側(cè),位于脛跟韌帶與脛舟韌帶之間,垂直下行止于足底彈簧韌帶表面。與脛跟韌帶和脛舟韌帶纖維束緊密相鄰,較難解剖分離。脛距后韌帶淺層起于內(nèi)踝丘間溝,斜下后內(nèi)側(cè)以遠(yuǎn)止于距骨后表面。該韌帶束較短,長8.32～13.52mm：深層結(jié)構(gòu)特點(diǎn)中包括脛距前韌帶及脛距后韌帶深層。前者起于內(nèi)踝前內(nèi)側(cè),緊鄰脛彈簧韌帶起點(diǎn),韌帶下行以遠(yuǎn)止于距骨頸后部,部分韌帶纖維與脛跟韌帶相融合,略呈扇形分布。淺層是脛骨后肌腱鞘,深層為關(guān)節(jié)囊,愈著緊密,該韌帶束長為11.32～15.62mm。后者則位于脛距后韌帶淺層內(nèi)面,與脛距后韌帶淺層類似起止點(diǎn),僅跨越踝關(guān)節(jié)。該韌帶是組成韌帶束中最寬、最厚的,寬度為6.72-9.84mm,厚度為1.72-2.24mm。2、踝關(guān)節(jié)在不同位置(中立0°位、跖屈30°、背伸20°)及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶不同程度損傷情況下(完整組、淺層斷裂組、完全斷裂組),經(jīng)BOSE力學(xué)試驗(yàn)機(jī)、壓敏片技術(shù)及I-Scan軟件測得的脛距關(guān)節(jié)接觸總面積、壓應(yīng)力峰值及壓應(yīng)力分布情況存在不同差異。具體表現(xiàn)為：中立0°位及背伸20°情況下,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶不同損傷組之間脛距關(guān)節(jié)的接觸總面積均無明顯差異,而在跖屈30°位置下,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶不同損傷組之間存在明顯差異(P0.05)。隨著垂直應(yīng)力加載的進(jìn)行,動(dòng)態(tài)變化表現(xiàn)為三個(gè)不同損傷組之間脛距關(guān)節(jié)接觸面的壓應(yīng)力及峰值逐漸增強(qiáng),表現(xiàn)為壓應(yīng)力中心顏色區(qū)域的加深和中心的位移改變等。3、以MRI作為金標(biāo)準(zhǔn)(Gold Standard)檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷,主要表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)韌帶連續(xù)性的中斷、韌帶松弛,如波浪線改變,同時(shí)韌帶內(nèi)出現(xiàn)異常高信號(hào),往往伴隨有骨折或骨撕裂,關(guān)節(jié)囊積液和周圍軟組織腫脹等。以MRI檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析知：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶完全斷裂(包括深層斷裂、及淺層和深層同時(shí)斷裂兩種情況)的MCS的最適臨界值為5.80mm,而診斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶淺層斷裂的MCS的最適臨界值為4.50mm,對臨床中急性踝關(guān)節(jié)損傷診斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷提供參考依據(jù)。結(jié)論1、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶以脛骨后肌腱為標(biāo)志,呈扇形斜下內(nèi)下方,根據(jù)起止點(diǎn)可分辨其具體名稱。熟練掌握踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶解剖形態(tài)學(xué)特征,有助于合理手術(shù)方案的設(shè)計(jì)。2、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶不同程度損傷狀態(tài)下,步態(tài)周期三種典型姿態(tài)之間存在差異,跖屈30°時(shí),踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶淺、深層對內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性均起著至關(guān)重要作用。3、較高精度診斷淺層斷裂的MCS臨界值為4.50mm,而深層斷裂MCS臨界值為5.8mm,X線片合理應(yīng)用能為內(nèi)側(cè)韌帶損傷提供早期診斷依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】：踝關(guān)節(jié) 內(nèi)側(cè)韌帶 解剖學(xué) 影像學(xué) 生物力學(xué)
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R687.3
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 引言18-20
• 第一章 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶靜態(tài)解剖學(xué)觀察研究20-28
• 研究背景20
• 1 材料及方法20
• 2 結(jié)果20-24
• 3 討論24-26
• 參考文獻(xiàn)26-28
• 第二章 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷狀態(tài)下的動(dòng)態(tài)生物力學(xué)觀察研究28-47
• 研究背景28-29
• 1 實(shí)驗(yàn)方法29-30
• 2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果30-44
• 3 討論44-46
• 參考文獻(xiàn)46-47
• 第三章 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷狀態(tài)下的臨床影像學(xué)觀察研究47-58
• 研究背景47-48
• 1 資料與方法48-50
• 2 結(jié)果50-53
• 3 討論53-56
• 參考文獻(xiàn)56-58
• 全文總結(jié)58-63
• 綜述63-74
• 參考文獻(xiàn)69-74
• 攻讀學(xué)位期間成果74-75
• 致謝75-76

【共引文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 蔣擁軍;董御曦;徐偉;陳偉;;斜橫軸位掃描在距腓前韌帶損傷診斷中的價(jià)值[J];局解手術(shù)學(xué)雜志;2015年05期

中國碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫 前3條

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本文編號(hào)：799264