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腎在人體的哪個部位_腎疾病走向_寡免疫復合物新月體性腎炎

發(fā)布時間：2016-07-09 02:02

  本文關鍵詞：腎疾病論文，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。


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    【中文摘要】新月體是指由于腎小球毛細血管壁受損和斷裂,導致包曼囊被毛細血管袢漏出的血細胞、纖維素以及浸潤的單核細胞、增生的壁層上皮細胞所填充,在絲球體外側形成的半球狀結構。當有新月體形成的腎小球占全部腎小球的50%以上,且新月體占據(jù)腎小球囊腔面積的50%以上時,即稱之為新月體腎炎(crescentic glomerulonephritis,CGN)。新月體腎炎患者臨床上常表現(xiàn)為以嚴重的血尿、蛋白尿及進行性腎功能減退為特點的臨床綜合征,稱之為急進性腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)。根據(jù)免疫病理特征可將CGN分為三種類型:Ⅰ型為抗腎小球基底膜(GBM)型,系由血清抗GBM抗體所介導,常累及肺、腎;Ⅱ型為免疫復合物型,可見于狼瘡性腎炎、IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎等多種疾病;Ⅲ型為寡免疫復合物型,免疫熒光無或僅見少量免疫復合物沉積于腎小球。其中寡免疫復合物新月體腎炎(pauci-immune crescentic glomerulonephritis,PICGN)是國外最常見的新月體腎炎,占新月體腎炎總數(shù)的66%;在中國它僅次以II型免疫復合物型新月體腎炎,占新月腎炎體總數(shù)的25%。國外80%以上、國內50%左右患者血清中可檢測到抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasm antibodies,ANCA),通常認為PICGN是系統(tǒng)性小血管炎(systemic small vasculitides,SSV)的腎臟受累典型表現(xiàn)。但ANCA陽性和ANCA陰性PICGN在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、病情的轉歸方面都存在一定的差異,因而針對PICGN的流行病學特點、臨床病理特征、療效與預后各方面進行研究。研究一:抗中性粒細胞胞漿抗體陰性寡免疫復合物新月體腎炎的臨床病理特點對1995年4月至2006年9月在解放軍腎臟病研究所住院經臨床和腎臟病理確診的PICGN患者進行流行病學、臨床表現(xiàn)、病理特征及預后的回顧性分析。同時采用標準間接免疫熒光(IIF)和ELISA法檢測血清ANCA ,根據(jù)血清ANCA結果分為ANCA +組與ANCA -組,比較兩組腎臟及腎外臟器損害、腎臟病理及預后。結果:①血清ANCA: 75例PICGN中30例ANCA陰性(40.0%), 45例ANCA陽性(60.0%)。血清抗GBM抗體均陰性。②發(fā)病年齡ANCA -組小于ANCA +組,分別為44.3±14.1y與51.7±13.7y( P =0.028),而病程(6.5±6.7m vs. 5.8±8.5m)及性別構成(13M/17F vs. 14M/31F)無明顯差異。③兩組患者臨床多表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎功能減退伴高血壓和貧血。ANCA-組肉眼血尿發(fā)生率顯著高于ANCA+組(56.7% vs. 31.1%,p=0.028);尿蛋白定量水平(3.7 vs. 2.4g/d,P=0.045),以及達到腎病范圍蛋白尿的患者比例(40.0% vs.15.6%,P=0.017)也均顯著高于ANCA+組;而ANCA-組血紅蛋白水平較高(9.2 vs. 7.8 g/dl,P=0.008),④腎臟病理:ANCA -組腎小球新月體形成比例低于ANCA+組(63.5% vs. 77.8%,P<0.001),其中纖維性新月體比例顯著低于ANCA+組(14.7% vs. 37.9%,P=0.007),且細胞性新月體比例顯著高于ANCA+組(30.6% vs. 22.6%,P=0.002)。ANCA-組腎小球血管袢壞死(66.7% vs.58.3%)、間質嗜酸性粒細胞浸潤(70.0% vs.48.9%)發(fā)生率高,ANCA+組腎小球硬化率高(28.7%vs.22.6%)、腎間質纖維化程度重(2.49 vs.2.48),但無顯著差異。免疫病理示ANCA-組腎間質CD4+/CD8+T細胞浸潤較ANCA+組顯著減少[(272±140 vs.339±141/mm2 ,P=0.048)/(263±126 vs.353±115,P=0.008)]。⑤腎外臟器受累:ANCA-組出現(xiàn)肺部受累的病例明顯少于ANCA+組(20.8% vs. 52.8%,p=0.013),2例出現(xiàn)外周神經癥狀的患者均為ANCA+,其他各器官受累比例無明顯差異。⑥ANCA-組30例平均隨訪時間(36.5±34.9)個月(7～144個月,中位隨訪時間49個月) ,3例失訪,無死亡病例; ANCA+組45例平均隨訪時間(19.6±24.8)個月(6～120個月,中位隨訪時間40月),3例失訪,12例死亡。Kaplan-Meier圖預測ANCA-組(100%)5年存活率與ANCA+組(58.0%)有顯著差異(P=0.004)。結論:與ANCA+組比較,ANCA-組PICGN流行病學、臨床表現(xiàn)、腎臟病理及預后等諸多方面均有所不同: ANCA-組PICGN發(fā)病年齡較小,貧血較輕,雖然蛋白尿、血尿較重,但腎活檢新月體比例較低,且慢性化程度輕,腎組織有較多T淋巴細胞浸潤,腎外器官受累較少,預后相對好。在發(fā)病機制上,ANCA-與ANCA+PICGN有否差異有待于進一步研究探討。研究二:霉酚酸酯治療寡免疫復合物型新月體腎炎的療效觀察在分析PICGN患者臨床表現(xiàn)、病理特征及預后時,我們發(fā)現(xiàn)不同的誘導治療手段可能是影響到疾病緩解的速度、緩解率、復發(fā)率和副反應發(fā)生率的一個重要因素。甲基強的松龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)沖擊治療是PICGN誘導治療的經典方案,而激素聯(lián)合霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF)是近年來倍受關注的誘導方案。本研究選取接受CTX或MMF誘導治療并在南京解放軍腎臟病研究所隨訪的患者各22例,通過比較兩組的臨床效果,試圖發(fā)現(xiàn)這兩種誘導方案中,哪一種更具優(yōu)勢。結果:CTX組和MMF組患者一般狀況、臨床表現(xiàn)、病理損害程度、ANCA陽性率無顯著性差異,治療12個月時兩組緩解率分別為90.9%和72.7%,無顯著差異,MMF組完全緩解率(59.1% )顯著高于CTX組(27.3% ),MMF組中13例ANCA陽性患者有3例(23.1%)ANCA轉陰,CTX組中的12例ANCA陽性患者均未轉陰。隨訪中,MMF組1例(4.5%)復發(fā),低于CTX組5例(22.7%)復發(fā)。MMF組5例(22.7%)發(fā)生嚴重感染,其中3例為CMV肺部感染,CTX組發(fā)生1例(4.5%)嚴重細菌性肺部感染。MMF組5例(22.7%)患者在治療初期接受腎臟替代治療,隨訪至12月時其中4例擺脫替代治療。CTX組有7例( 31.8% )患者治療初期接受腎臟替代治療,隨訪至12月時其中5例擺脫替代治療。在治療初期未接受腎臟替代治療的患者中,MMF組有1例在隨訪7月時進入ESRD,CTX有4例(23.5%)患者分別在隨訪第12～72個月時進入ESRD。MMF組2例患者死于CMV肺炎,CTX組2例患者死亡,1例死于細菌性肺炎,1例死于意外。MMF組5年腎存活率(81.3% )高于CTX組5年腎存活率(63.2% ),但無顯著差異。結論:與傳統(tǒng)CTX療法比較,MMF治療PICGN后誘導緩解率高,復發(fā)率低,腎功能明顯改善,腎存活時間長。


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    本文編號：67604

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