本文關(guān)鍵詞：中醫(yī)腫瘤科論文，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。
中晚期原發(fā)性肺癌血瘀證分級量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的探索性研究
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本站編輯：admin 日期： 2010-07-16 18:48 點擊：次
【中文摘要】:
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【中文摘要】目前對血瘀證的研究認(rèn)為：血瘀證的范疇太大，無法用單一的診斷標(biāo)準(zhǔn)衡量不同病種內(nèi)出現(xiàn)的血瘀證證候。同時不同疾病也具有自身獨特的臨床表現(xiàn)，不同病種的血瘀證患者在中醫(yī)證候特點、實驗室檢查指標(biāo)等多方面表現(xiàn)迥異。所以，，血瘀證研究必須結(jié)合病種進(jìn)行。近年來研究單病單證血瘀證的學(xué)者逐漸增多，并且結(jié)合臨床實際提出了許多單一病種的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，這是當(dāng)前血瘀證研究的發(fā)展趨勢。目前國內(nèi)外關(guān)于原發(fā)性肺癌血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還沒有系統(tǒng)的研究，雖然有人在血瘀證的一些客觀指標(biāo)與原發(fā)性肺癌的相關(guān)性方面做了一些病例觀察報告，但是遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到制定標(biāo)準(zhǔn)的要求。所以在原發(fā)性肺癌血瘀證方面，究竟是否存在獨特的規(guī)律及特點，如果有，這些規(guī)律和特點是什么，對于臨床的治療以及患者的診斷是否有意義，有何種意義，都是值得深入研究的問題。另外，既往建立的一些血瘀證診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)多由專家討論制定，存在人為因素過重的問題。本項研究對解決這些問題進(jìn)行了初步探索，具體研究方法和結(jié)果如下：研究對象和方法研究對象：本項研究觀察2006年6月至2007年2月期間，在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科住院治療的患者共122例，剔除數(shù)據(jù)錄入不全及脫落患者，共收集105例。將調(diào)查病例分為甲、乙兩組。甲組共計60人，其中男性41名，女性19名，年齡35～81歲；中位數(shù)67歲，為運算組。乙組共45人，其中男性25例，女性20例，43～82歲；中位數(shù)70歲，為考核組。將血瘀證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，對所調(diào)查病例進(jìn)行辨證分型。經(jīng)辨證，甲組中27例出現(xiàn)血瘀證(血瘀證組)，33未出現(xiàn)血瘀證(非血瘀證組)；乙組中20例出現(xiàn)血瘀證(血瘀證組)，25未出現(xiàn)血瘀證(非血瘀證組)。甲組用于建立量化標(biāo)準(zhǔn)及對量化診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性檢驗，乙組用于量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的前瞻性檢驗。研究方法：先將血瘀證標(biāo)準(zhǔn)涉及的所有證候表現(xiàn)及原發(fā)性肺癌臨床證候表現(xiàn)，結(jié)合原發(fā)性肺癌的研究所涉及實驗室指標(biāo)，以實用性及便于操作為原則進(jìn)行診斷條目的納入，制定流行病學(xué)調(diào)查表，確定癥狀觀察指標(biāo)為咳嗽；痰血；氣急；胸痛；胸悶；發(fā)熱；咯痰；神疲乏力；食欲不振；口干咽燥；心悸；心煩失眠；自汗盜汗；惡心嘔吐；腹瀉；便秘；刺痛、痛有定處，拒按；脈絡(luò)瘀血；癥積；出血；痛經(jīng)，月經(jīng)黑有血塊、閉經(jīng)；舌質(zhì)紫暗、舌體瘀斑、瘀點；澀脈或無脈；肌膚甲錯；肢體麻木或偏癱；癡癲；狂躁善忘；外傷史、手術(shù)史及人工流產(chǎn)史；病理性包塊；腹水；瘀血腹證；持續(xù)心絞痛等32項條目。確定實驗室觀察指標(biāo)為GLU、CR、BUN、CA、P、UA、HCO3、APOA1、APOB、ALT、AST、RLPS、CK、CK-MB、LDH、ALP、γ-GT、TP、ALB、GLB、A／G、CHO、TG、HDL、LDL、VLDL、TBIL、DBIL、IBIL、WBC、RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC、PLT、LYMPH％、MONO％、NEUT％、EOS％、BASO％、LYMPH#、MONO#、NEUT#、EOS#、BASO#、RDW-SD、RDW-CV、PDW、MPV、P-LCRAFP、AFP、CEA、CA199、CA125、CA153、PT、APTT、TT、D-dimer、FIB、CD36、CD62、CD63、TSP共66項條目。該表內(nèi)容作為制定量化標(biāo)準(zhǔn)的分析數(shù)據(jù)。對于已確定的量化標(biāo)準(zhǔn)的候選條目，應(yīng)用統(tǒng)計比較方法選定與中晚期原發(fā)性肺癌血瘀證相關(guān)的因素；應(yīng)用條件概率換算方法建立相關(guān)因素賦分表，進(jìn)行量化；應(yīng)用最大似然判別法確定量化診斷閾值；根據(jù)臨床流行病學(xué)診斷性試驗研究方法，進(jìn)行量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的回顧性和前瞻性檢驗；應(yīng)用聚類分析方法制定程度分級標(biāo)準(zhǔn)。所有統(tǒng)計均使用SPSS 13.0進(jìn)行，制表軟件采用Excel 2003。研究結(jié)果回顧性研究：通過量化標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)因素篩選、分級量化標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)因素賦分、確定分級量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷閾值等統(tǒng)計分析過程，最終擬訂的中晚期原發(fā)性肺癌血瘀證分級量化標(biāo)準(zhǔn)如下：刺痛、痛有定處，拒按(15分)；舌質(zhì)紫暗、舌體瘀斑、瘀點(12分)；出血(10分)；脈絡(luò)瘀血(9分)；癥積(9分)；外傷史、手術(shù)史及人工流產(chǎn)史(9分)；痰血(8分)；胸痛(5分)。具備以上項目且相加為18～25分的屬于輕度血瘀證，相加為26～32分的屬于中度血瘀證，相加大于33分的屬于重度血瘀證。對分級量化診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性檢驗結(jié)果：敏感度92.60％；特異度84.85％；準(zhǔn)確度88.33％；陽性似然比4.42；陰性似然比8.73％。可見制訂的中晚期原發(fā)性肺癌血瘀證分級量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及陽性似然比都較高，而陰性似然比很小，故是一個較好的診斷標(biāo)準(zhǔn)。前瞻性研究：對分級量化診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行前瞻性檢驗結(jié)果：敏感度90.00％；特異度88.00％；準(zhǔn)確度88.89％；陽性似然比4.80；陰性似然比11.36％。通過前瞻性檢驗，證實了制訂的中晚期原發(fā)性肺癌血瘀證分級量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及陽性似然比都較高，而陰性似然比很小，故是一個較好的診斷標(biāo)準(zhǔn)。實驗室指標(biāo)的觀察與統(tǒng)計學(xué)分析：按照本研究擬訂的原發(fā)性肺癌血瘀證分級量化標(biāo)準(zhǔn)，對觀察的105例患者進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有的實驗室指標(biāo)(生化全項、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、凝血指標(biāo)、血小板表面粘附分子CD36、CD62、CD63及TSP表達(dá)的檢測與分析等)在血瘀證與非血瘀證之間未見到顯著性差異(P＞0.05)，認(rèn)為這些實驗室指標(biāo)與原發(fā)性肺癌血瘀證之間無特異性關(guān)系，因此未將實驗室指標(biāo)納入篩選后的分級量化標(biāo)準(zhǔn)中。討論1、本課題緊密結(jié)合臨床實際，嚴(yán)格應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法，初步制訂出中晚期原發(fā)性肺癌血瘀證的分級量化標(biāo)準(zhǔn)，具有一定的創(chuàng)新性和實用性。本課題制訂的中晚期原發(fā)性肺癌血瘀證的分級量化標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容包括：刺痛、痛有定處，拒按(15分)；舌質(zhì)紫暗、舌體瘀斑、瘀點(12分)；出血(10分)；脈絡(luò)瘀血(9分)；癥積(9分)；外傷史、手術(shù)史及人工流產(chǎn)史(9分)；痰血(8分)；胸痛(5分)。具備以上項目，且相加18～25分的，屬于輕度血瘀證；相加為26～32分的，屬于中度血瘀證；相加大于33分的，屬于重度血瘀證。2、本課題在統(tǒng)計學(xué)方法上設(shè)計較嚴(yán)謹(jǐn)。首先，入組后的指標(biāo)經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)比較分析然后才進(jìn)入賦分定量過程，保證了納入指標(biāo)與中晚期原發(fā)性肺癌及血瘀證具有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性；其次，制訂的分級量化標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)前瞻性和回顧性檢驗，證實制訂的中晚期原發(fā)性肺癌血瘀證分級量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及陽性似然比都較高，而陰性似然比很小，是一個較好的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、與既往制訂的一些血瘀證標(biāo)準(zhǔn)相比較：本課題所制訂的中晚期原發(fā)性肺癌血瘀證分級量化標(biāo)準(zhǔn)，既包含了血瘀證基本證候在內(nèi)，又具有原發(fā)性肺癌本身的疾病癥狀特征。具有以下特點：(1)量化標(biāo)準(zhǔn)是建立在臨床流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，更能符合臨床實際；(2)在對中醫(yī)證候量化標(biāo)準(zhǔn)研究所應(yīng)用的統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行全面分析后，對以往研究中一些有爭議的方法進(jìn)行了改進(jìn)，以保證應(yīng)用的統(tǒng)計學(xué)方法的科學(xué)性；(3)相關(guān)因素的賦分更能反映其對相應(yīng)證候的貢獻(xiàn)程度；(4)嚴(yán)格按照臨床流行病學(xué)試驗性診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價原則，在敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性似然比、陰性似然比等方面，對建立的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了回顧性和前瞻性檢驗，在方法學(xué)上比較嚴(yán)謹(jǐn)；(5)由于血瘀證量化標(biāo)準(zhǔn)中包含了程度分級標(biāo)準(zhǔn)，可以在不同證候間進(jìn)行橫向比較，符合中醫(yī)的臨床實際。因此，本課題制訂的這種基于血瘀證基本證候之上，又與疾病本身特點相結(jié)合的病證結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)，代表了對血瘀證深入研究的一個很有實用意義的發(fā)展方向。4、本課題在病證結(jié)合制訂血瘀證分級量化診斷標(biāo)準(zhǔn)方面進(jìn)行了探索性研究。原發(fā)性肺癌是嚴(yán)重危及人民生命健康的疾病，血瘀證歷來是中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合研究的熱點，將二者結(jié)合進(jìn)行原發(fā)性肺癌血瘀證的研究無疑具有更大的意義，有助于血瘀證從單純的基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)向基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合，由專家問的學(xué)術(shù)探討轉(zhuǎn)向臨床實踐研究，并應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行驗證，從而使研究具有更科學(xué)的價值，具有更大的指導(dǎo)意義。5、本課題所擬訂的標(biāo)準(zhǔn)與所參考的血瘀證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)相比較，有一定的相似性，包含了血瘀證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的主證，在一定程度上驗證了所參考的一些血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的正確性和實用性，也從統(tǒng)計學(xué)方法上驗證了中醫(yī)基礎(chǔ)理論和專家經(jīng)驗的科學(xué)性。6、本課題中所觀察的實驗室指標(biāo)，在血瘀證與非血瘀證之間未見到顯著性差異(P＞0.05)，認(rèn)為這些指標(biāo)與血瘀證之間無特異性關(guān)系。這與既往一些研究結(jié)果有所差異。實驗室指標(biāo)與中醫(yī)證候是否存在必然的和本質(zhì)上的聯(lián)系，還需進(jìn)一步研究。由于本課題主要觀察中晚期肺癌患者，是否由于病期較晚，以及治療用藥等導(dǎo)致患者的血液生化等實驗室指標(biāo)表現(xiàn)趨于一致，而與中醫(yī)的辨證分型沒有關(guān)系，仍需進(jìn)一步探討。7、本課題的研究結(jié)果，認(rèn)為所觀察的實驗室指標(biāo)與血瘀證之間無特異性關(guān)系。由此推想，宏觀上的血瘀證(中醫(yī)辨證的血瘀證)及微觀上的血瘀證(實驗室指標(biāo)所顯示的血液的濃、粘、聚、凝的“高凝狀態(tài)”)是否是統(tǒng)一的?若是統(tǒng)一的，該如何統(tǒng)一?或是由于中西醫(yī)理論上的差異及診斷方法的不同，根本無法統(tǒng)一?宏觀上的血瘀證的形成，除了微觀上血液循環(huán)系統(tǒng)的變化可能導(dǎo)致以外，是否神經(jīng)、體液、感覺及內(nèi)分泌等系統(tǒng)也有相應(yīng)的變化，從而最終導(dǎo)致了血瘀證的出現(xiàn)?微觀血瘀證是否是宏觀血瘀證的初始階段?為了解決這些問題，相關(guān)的更多更深入的研究亟待進(jìn)行。8、從本課題觀察的證候來看，中晚期肺癌患者表現(xiàn)出的證候，不僅存在血瘀證候，而且氣虛證候的表現(xiàn)也很常見，如疲倦乏力、食欲不振、心悸、自汗等；另外還夾雜著痰濕及陰虛的證候。是否由于中晚期肺癌患者病期較長，病情較重，而表現(xiàn)為氣虛、血瘀、痰濕、陰虛等混雜相間的復(fù)雜證候，這說明本課題的研究與中醫(yī)的臨床辨證基本相同，更符合中醫(yī)臨床實際情況。9、關(guān)于不同病位與不同疾病之間血瘀證研究的思考：通過本課題的研究，可以發(fā)現(xiàn)所制訂的中晚期原發(fā)性肺癌血瘀證的分級量化標(biāo)準(zhǔn)中，除包含了血瘀證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的主證外，有關(guān)原發(fā)性肺癌本身特點的癥狀只有痰血和胸痛這兩項，而這兩項特點是否是所有肺部疾病的血瘀證所共有的，尚需進(jìn)一步研究探索。對比本課題的研究結(jié)果，也促使我們思考：是否相同病位的一些疾病在血瘀證的表現(xiàn)上是一致的，血瘀證是否主要與疾病的病位相關(guān)性較強(qiáng)，而與疾病本身原因關(guān)系不大，這正與中醫(yī)異病同治的治法不謀而合；是否不同的病因作用于相同的或相近的器官或組織，導(dǎo)致了相同或相似的病理改變和結(jié)果，使相同病位的不同疾病表現(xiàn)出相似的中醫(yī)證候；對于血瘀證來講，究竟是否存在這種情況，有待于進(jìn)一步研究。10、對于本課題而言，篩選的指標(biāo)范圍限定于既往研究過的指標(biāo)，甚至僅限于既往研究中認(rèn)為是與血瘀證有關(guān)的指標(biāo)。由于目前單病血瘀證的研究較少，是否應(yīng)該適當(dāng)擴(kuò)大觀察指標(biāo)的范圍，觀察一些既往未觀察過的指標(biāo)，可能會有意外的發(fā)現(xiàn)。以本課題研究的原發(fā)性肺癌為例，是否可將杵狀指、甲床紫紺等缺氧癥狀列入觀察范圍，尚有待商討和進(jìn)一步研究。11、關(guān)于賦分問題，一些相同癥狀的賦分在不同疾病是不同的。例如在原發(fā)性肝癌血瘀證量化標(biāo)準(zhǔn)中，刺痛、固定不移、拒按是7分，舌青紫或有瘀點瘀斑是13分；而在本課題研究中，刺痛、痛有定處，拒按是15分，舌質(zhì)紫暗、舌體瘀斑、瘀點是12分。這種賦分與比重的不同，是否正是由于疾病的性質(zhì)不同所造成的，是否說明不同疾病的血瘀證還是有差別的，但差別主要不在癥狀的項目多少不同，而在于主要癥狀的比重不同上，也有待于進(jìn)一步研究。12、課題研究的最終目的是服務(wù)于臨床，造福于患者。如何將血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究與臨床治療用藥結(jié)合起來，能夠真正起到指導(dǎo)作用，以使治療達(dá)到更好的效果，這要求我們必須思考下一步與治療結(jié)合研究的具體方法學(xué)問題�；钛鏊幬锏倪x用、用量及使用時機(jī)，應(yīng)具體如何操作才能達(dá)到最好的效果，將是一個更大的、更復(fù)雜的擺在我們面前的課題。本課題對中晚期原發(fā)性肺癌血瘀證的分級量化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了探索性研究，雖然初步制訂出中晚期原發(fā)性肺癌血瘀證的分級量化標(biāo)準(zhǔn)，但是也存在著時間短、樣本量小等問題。今后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行大樣本、多中心臨床研究，同時開展對于兼證的研究。對于不同病位和不同疾病之間血瘀證證候的研究工作也亟待進(jìn)行。通過本課題研究，對病證結(jié)合的臨床研究思路和方法進(jìn)行了有意義的探索，課題本身又引發(fā)出更多令人思考與研究的問題。這種研究方法，將使人們對血瘀證及其他證候的研究更加科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，也可以推廣到其他常見疾病和證候的研究方面，并通過這種中醫(yī)與西醫(yī)、基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的研究，獲得理論與認(rèn)識上的創(chuàng)新與突破，從而具有更大的指導(dǎo)意義。
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