本文關(guān)鍵詞：神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的診治進(jìn)展.ppt

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    中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的

    診治進(jìn)展

    重醫(yī)附一院神經(jīng)內(nèi)科

    楊 琴

    前言

    ? 結(jié)核是一全球問題

    ? 復(fù)燃

    ? 幾種危險(xiǎn)因素：HIV，城市人口，異常團(tuán)體(監(jiān)獄、集中營(yíng)、難民營(yíng))，營(yíng)養(yǎng)不良，耐藥菌，移民。

    ? 結(jié)核發(fā)病率：9/10萬(wàn)/年～110-165/10萬(wàn)/年

    ? 約10%的結(jié)核病人CNS受累。

    CNS結(jié)核的分類

    顱內(nèi)

    ? 結(jié)核性腦膜炎(TBM)

    ? 有粟粒性結(jié)核的TBM

    ? 結(jié)核性腦病

    ? 占位性病變:結(jié)核瘤(單/多個(gè))；伴有粟粒性結(jié)核的多個(gè)小結(jié)核瘤；結(jié)核性膿腫

    脊髓

    ? Pott's脊柱和 Pott's截癱

    ? 結(jié)核性脊髓蛛網(wǎng)膜炎(脊髓神經(jīng)根病)

    ? 非骨性脊髓結(jié)核瘤

    ? 脊髓膜炎

    CNS結(jié)核的發(fā)病機(jī)制

    ? 絕大部分是由結(jié)核分枝桿菌引起

    ? 極少部分由其他分枝桿菌引起

    ? CNS結(jié)核的發(fā)展分兩個(gè)階段：

    小結(jié)核結(jié)節(jié)損害：原發(fā)性結(jié)核感染的菌血癥期或之后不久。

    分布在腦膜、脊膜，軟膜，室管膜。

    可多年處于休眠狀態(tài)。

    小結(jié)核結(jié)節(jié)破裂/長(zhǎng)大: 導(dǎo)致各種類型的CNS結(jié)核

    ? 結(jié)核結(jié)節(jié)破裂/長(zhǎng)大的機(jī)制可能與免疫有關(guān)。

    ? 損害類型和程度與細(xì)菌的數(shù)量、毒力、宿主的免疫應(yīng)答有關(guān)

    結(jié)核性腦膜炎(TBM)

    病理

    ? 外側(cè)裂、基底池、腦干、小腦有厚的凝膠狀滲出物。

    ? 基底池、第四腦室的流出口或中腦導(dǎo)水管阻塞引起腦積水。兒童易發(fā)生腦積水，并且預(yù)后差。

    ? 滲出物下的腦組織水腫、血管周圍浸潤(rùn)、小神經(jīng)膠質(zhì)反應(yīng)。此過程稱邊緣帶反應(yīng)。

    ? Willis環(huán)處的滲出物引起血管樣綜合征。血管壁炎性改變，血栓形成引起管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致腦梗塞。腦底部血管包括ICA、MCA近端，基底節(jié)穿通支受累最嚴(yán)重。外側(cè)裂、基底節(jié)區(qū)腦梗塞最常見。大部分腦梗塞是在豆紋動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈分布區(qū)。出血性梗塞多見。

    結(jié)核性腦膜炎(TBM)

    臨床特征

    ? 前驅(qū)癥狀：大部分病人在腦受激惹前2-8周有乏力、 厭食、疲倦、發(fā)熱、肌痛、頭痛。嬰兒包括易激惹、不食、嗜睡、腹痛。

    ? 約80%有持續(xù)低熱。

    ? 頭痛進(jìn)行性加劇，腦膜刺激征陽(yáng)性。

    ? 顱內(nèi)壓增高綜合征：頭劇痛伴惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙。視乳頭水腫。

    ? 約50%的兒童、10%成人有結(jié)核病史。

    結(jié)核性腦膜炎(TBM)

    臨床特征

    ? 顱神經(jīng)麻痹：20-30%，可能是主要表現(xiàn)。外展神經(jīng)最易受累。面神經(jīng)、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)可受累。視交叉蛛網(wǎng)膜炎、第三腦室壓迫視交叉、視神經(jīng)肉芽腫、乙胺丁醇毒性可能是視力受損的原因。

    ? 眼底檢查可見視乳頭水腫、脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)。TBM伴粟粒性結(jié)核者脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)非常常見。是特征性表現(xiàn)。不伴粟粒性結(jié)核者的TBM約10%有此征。

    結(jié)核性腦膜炎(TBM)

    臨床特征

    ? 偏癱--可發(fā)生在疾病的早期或以后階段。

    ? 四肢癱--少見，雙側(cè)腦梗塞或嚴(yán)重腦水腫引起， 疾病的晚期出現(xiàn)。

    ? 異常運(yùn)動(dòng)-可是主要表現(xiàn)。舞蹈樣動(dòng)作、偏側(cè)投擲運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)癥、震顫、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)。

    ? 癲癇-可在早期或治療后。

    ? 隨疾病進(jìn)展，漸出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷，最后去腦或去大腦強(qiáng)直，痙攣，死亡。

    結(jié)核性腦膜炎(TBM)

    實(shí)驗(yàn)室檢查

    CSF檢查：下列各項(xiàng)為TBM 典型改變，但有1/ 3TBM 患者

    表現(xiàn)不典型。

    ? 顱內(nèi)壓：半數(shù)以上有顱內(nèi)壓升高。

    ? CSF常規(guī)：多呈無(wú)色、清亮，少數(shù)呈黃色，微混或呈毛玻璃狀，靜置24h 其上可形成薄膜。

    ? 細(xì)胞數(shù)--多中度升高，早期可含粒細(xì)胞，晚期則以淋 巴細(xì)胞、單核細(xì)胞為主,而細(xì)胞學(xué)檢測(cè)常呈混合型反應(yīng)。

    ? 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)：轉(zhuǎn)化率明顯增高。

    ? 熒光素鈉試驗(yàn)：呈中強(qiáng)陽(yáng)性，其特異性90 %。

    ? 血清/ 腦脊液溴比測(cè)定：常降低。

    ? 色氨酸試驗(yàn)：陽(yáng)性率達(dá)90 %。

    結(jié)核性腦膜炎(TBM)

    實(shí)驗(yàn)室檢查

    CSF檢查：

    CSF生化：蛋白含量--多升高，個(gè)別可達(dá)1000mg/ dl 以上。

    糖--多降低( < 40mg/ dl) 或低于同期血糖50 % ，如不治療則呈

    進(jìn)行性下降。

    氯化物--多下降( <700mg/ dl) 但無(wú)特異性。

    ? 乳酸--多升高( > 25mg/ dl) 。

    ? 結(jié)核桿菌硬脂酸 ( TBSA)-- 為結(jié)核桿菌之特異性組分，其敏

    ? 感性 74. 6 %、特異性95 % 。

    ? 腺苷脫氨酶(ADA) --多增高，敏感性> 95 % ，特異性85 % -

    ? 99% ,對(duì)早期診斷有意義;

    ? 溶血酶(L ZM) 活性-- 多升高, 特異性達(dá)95 %

    ? ADA 和L ZM 均呈陽(yáng)性者可提高診斷率;

    ? 乳酸脫氫酶(LDH) --升高，非特異性，但其升高比值大小依次為

    ? 化膿性腦膜炎> TBM > 病毒性腦膜炎,有鑒別意義。

    結(jié)核性腦膜炎(TBM)

    實(shí)驗(yàn)室檢查

    CSF結(jié)核桿菌病原體檢查:陽(yáng)性者為TBM 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

    涂片：以CSF沉淀物或其表面薄膜涂片，經(jīng)抗酸或熒光染色后鏡檢，其陽(yáng)性率為10 % - 15 % ，兒童檢出率較高，可達(dá)47 %。

    增加CSF涂片檢查陽(yáng)性率的方法：

    10ml CSF離心沉淀物涂片；

    至少檢查沉淀物30分鐘；

    多次檢查。

    結(jié)核性腦膜炎(TBM)

    實(shí)驗(yàn)室檢查

    CSF結(jié)核桿菌病原體檢查:

    培養(yǎng)：為時(shí)較長(zhǎng)，，且陽(yáng)性率不高(約10 % - 40 %) ，多次送檢可提高陽(yáng)性率，但仍有20 %為陰性。最近用快速培養(yǎng)法如BACTEC2460 、分枝桿菌生長(zhǎng)指示法(MGIT) 、ESP 儀檢測(cè)系統(tǒng)、硝酸鹽還原比色法等，3 - 10 d 可檢出結(jié)果，且操作簡(jiǎn)便，但試劑昂貴。

    動(dòng)物接種：以豚鼠接種為多, 反復(fù)多次接種其陽(yáng)性率可達(dá)60 % - 70 % ，但為時(shí)較長(zhǎng)，多用作回顧性診斷。

    結(jié)核性腦膜炎(TBM) ......

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