本文關(guān)鍵詞：心瓣膜疾病，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

 

心瓣膜疾病是一組重要的心血管疾病。近年來(lái)，心瓣膜疾病的診斷與治療取得了重大進(jìn)步。ACC和AHA于2006年8月發(fā)表《心瓣膜疾病治療指南（2006年修訂版）》，該指南涵蓋了心瓣膜疾病的診斷與治療的各個(gè)方面，反映了該領(lǐng)域的最新進(jìn)展，是指導(dǎo)瓣膜疾病臨床實(shí)踐的一個(gè)綱領(lǐng)性文件。

1一般原則

1.1超聲心動(dòng)圖檢查的強(qiáng)適應(yīng)癥武漢協(xié)和醫(yī)院心外科孫宗全

1.舒張期心臟雜音、連續(xù)性心臟雜音、全收縮期心臟雜音、收縮晚期心臟雜音、與噴射性喀喇音有關(guān)的心臟雜音或心臟雜音放射到頸或背部的無(wú)癥狀患者。

2.有心力衰竭、心肌缺血/梗死、暈厥、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎癥狀或體征或器質(zhì)性心臟病其它臨床表現(xiàn)的心臟雜音患者。

3.3級(jí)收縮中期心臟雜音的無(wú)癥狀患者。

 

1.2心內(nèi)膜炎預(yù)防治療的強(qiáng)適應(yīng)癥

 

1.人工心臟瓣膜患者和有感染性心內(nèi)膜炎病史的患者。

2.復(fù)雜性紫紺型先天性心臟病患者（即，單心室、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和Fallot四聯(lián)癥）。

3.外科手術(shù)建立體循環(huán)-肺循環(huán)分流的患者。

4.先天性心臟瓣膜畸形尤其是那些主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者，后天瓣膜功能不全的患者（即，風(fēng)濕性心臟病）。

5.做過(guò)瓣膜修復(fù)術(shù)的患者。

6.肥厚型心肌病有隱匿性或靜息性梗阻的患者。

7.二尖瓣脫垂患者并且聽(tīng)診有瓣膜返流和（或）超聲心動(dòng)圖檢查顯示瓣葉增厚。

1.3風(fēng)濕熱二級(jí)預(yù)防的強(qiáng)適應(yīng)癥

風(fēng)濕熱伴或不伴心臟炎的患者（包括二尖瓣狹窄患者），應(yīng)當(dāng)接受預(yù)防治療，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。

 

2特殊心瓣膜損害

2.1主動(dòng)脈瓣狹窄

2.1.1超聲心動(dòng)圖檢查（成像、頻譜和彩色多普勒）的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.診斷和評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度。

2.評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。

3.再次評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄診斷明確并且癥狀或體征發(fā)生變化的患者。

4.評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄患者妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重程度和左心室功能。

5.應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查再次評(píng)估無(wú)癥狀患者：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄每年一次；中度主動(dòng)脈瓣狹窄1~2年一次；輕度主動(dòng)脈瓣狹窄每3~5年一次。

 

２.1.３心導(dǎo)管檢查的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.有冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。

2.有癥狀患者無(wú)創(chuàng)性檢查結(jié)果不肯定或無(wú)創(chuàng)性檢查與臨床結(jié)果判斷主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度不符時(shí)，采用心導(dǎo)管檢查測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度。

3.主動(dòng)脈瓣狹窄患者考慮做肺自體移植（Ross手術(shù)）并且無(wú)創(chuàng)性檢查不能發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈起源時(shí)，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前做冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。

 

２.1.４評(píng)估低血流/低壓差主動(dòng)脈瓣狹窄的相對(duì)適應(yīng)癥

1.多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查可以評(píng)估低血流/低壓力主動(dòng)脈瓣狹窄和左心室功能不全患者。

2.心導(dǎo)管檢查采用滴注多巴酚丁胺方法測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)，有助于評(píng)估低血流/低壓力主動(dòng)脈瓣狹窄和左心室功能不全患者。

 

２.1.５主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的的強(qiáng)適應(yīng)癥（主動(dòng)脈瓣狹窄）

1.有癥狀嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者。

2.嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者行外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)時(shí)。

3.嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者行主動(dòng)脈瓣等瓣葉外科手術(shù)外科手術(shù)時(shí)。

4.嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者并且左心室收縮功能不全（射血分?jǐn)?shù)<0.50）時(shí)。

      有理由做主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的情況：

中度的主動(dòng)脈瓣狹窄患者行CABG或主動(dòng)脈手術(shù)或其他的瓣膜手術(shù)時(shí)。

       可考慮行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的情況：

1．無(wú)癥狀和對(duì)運(yùn)動(dòng)有不正常反應(yīng)的主動(dòng)脈瓣狹窄患者（如，發(fā)展的癥狀、無(wú)癥狀高血壓）

2．有高度可能性病變快速發(fā)展（如：年齡、鈣化、有冠心�。┗蛟诎Y狀出現(xiàn)時(shí)又不能及時(shí)手術(shù)的無(wú)癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者。

3．行CABG的有輕度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，當(dāng)有證據(jù)病變會(huì)快速發(fā)展時(shí)（如，有中到重度的瓣膜鈣化）

4．沒(méi)有癥狀但有極嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者（主動(dòng)脈瓣口面積<0.6cm2，平均梯度>60mmHg,噴射速度>5m/s）,并且預(yù)計(jì)手術(shù)死亡率低于1％。

      對(duì)于無(wú)癥狀且沒(méi)有上述情況的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)并不能預(yù)防其猝死。

 

２.1.６主動(dòng)脈瓣球囊瓣膜成形術(shù)的相對(duì)適應(yīng)癥

1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的主動(dòng)脈瓣狹窄成人患者主動(dòng)脈瓣置換術(shù)高危時(shí)，可以施行主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)，作為后繼施行外科手術(shù)的橋梁。

2.主動(dòng)脈瓣狹窄成人患者由于嚴(yán)重合并性疾病不能施行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)時(shí)，可以施行主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)作姑息治療。

 

2.2主動(dòng)脈瓣返流

2.2.1診斷與最初評(píng)估的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于證實(shí)有否急性或慢性主動(dòng)脈瓣返流及其嚴(yán)重程度。

2.超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于證實(shí)診斷與評(píng)估慢性主動(dòng)脈瓣返流（包括瓣膜形態(tài)和主動(dòng)脈根部大小及形態(tài)）的原因，應(yīng)當(dāng)用于評(píng)估左心室肥厚、大�。慈莘e）和收縮功能。

3.超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于主動(dòng)脈根部擴(kuò)大的患者，評(píng)估返流和主動(dòng)脈擴(kuò)大的嚴(yán)重程度。

4.超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于無(wú)癥狀嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流患者定期再次評(píng)估左心室大小和功能。

5.核素血管顯像或磁共振成像應(yīng)當(dāng)用于主動(dòng)脈瓣返流患者初次和序列評(píng)估靜息狀態(tài)下左心室容積和功能以及超聲心動(dòng)圖檢查異常者。

6.超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于新發(fā)癥狀或癥狀變化患者再次評(píng)估輕度、中度或嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流。

 

2.2.2藥物治療的強(qiáng)適應(yīng)癥

嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流患者伴有癥狀或左心室功能不全，由于心臟或非心臟因素不主張施行外科手術(shù)治療時(shí)，有指征長(zhǎng)期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療。

 

2.2.3心導(dǎo)管檢查適應(yīng)癥的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.動(dòng)脈瓣返流患者，在無(wú)創(chuàng)性檢查不能做出結(jié)論或與臨床表現(xiàn)不吻合時(shí)，有指征行主動(dòng)脈根部血管造影和測(cè)量左心室壓力等心導(dǎo)管檢查，評(píng)估返流嚴(yán)重程度、左心室功能或主動(dòng)脈根部大小。

2.有冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)的患者，在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前有冠狀動(dòng)脈造影術(shù)指征。

 

2.2.4主動(dòng)脈瓣置換術(shù)或主動(dòng)脈修復(fù)的強(qiáng)適應(yīng)癥（主動(dòng)脈瓣返流）

1.無(wú)論左心室收縮功能狀況如何，有癥狀嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流患者。

2.慢性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流和靜息左心室收縮功能不全（射血分?jǐn)?shù)£0.50）的無(wú)癥狀患者。

3.慢性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流患者做外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或主動(dòng)脈等心臟瓣膜手術(shù)時(shí)。

4．主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者如果主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑>5.0cm或直徑增加速度³0.5cm/年，有指征施行外科修復(fù)主動(dòng)脈根部或置換升主動(dòng)脈。

5.二瓣畸形患者由于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣返流導(dǎo)致返流，如果主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑>4.5cm，則有指征修復(fù)主動(dòng)脈根部或置換升主動(dòng)脈。

有理由做主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的情況：

對(duì)于無(wú)癥狀，EF正常，，但有左室擴(kuò)大（左室舒張末期直徑>75mm,或收縮末期直徑>55mm）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流患者，

可考慮行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的情況：

1.在行CABG或升主動(dòng)脈手術(shù)的中度主動(dòng)脈瓣返流患者

2．休息時(shí)EF正常，左室舒張末期直徑>70mm,或收縮末期直徑>50mm的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流患者，但有左室進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受力下降，或?qū)\(yùn)動(dòng)有不正常血流動(dòng)力學(xué)的反映者。

以下情況不宜做主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：

輕、中、重度主動(dòng)脈瓣返流患者，當(dāng)休息時(shí)有正常的EF且左室擴(kuò)大的程度不是中度或重度時(shí)（左室舒張末期直徑<70mm,或收縮末期直徑<50mm）

 

 

2.3升主動(dòng)脈擴(kuò)張伴主動(dòng)脈瓣二瓣畸形的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.已知主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者應(yīng)當(dāng)做最初的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，確定主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的直徑。

2.超聲心動(dòng)圖檢查不能確定主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈形態(tài)的主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者，有指征施行心臟磁共振成像或心臟計(jì)算機(jī)體層攝影。

3.主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者并且主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈擴(kuò)大（直徑>4.0cm），應(yīng)當(dāng)采用超聲心動(dòng)圖檢查,心臟磁共振或計(jì)算機(jī)體層攝影，序列評(píng)估主動(dòng)脈根部/升主動(dòng)脈的大小和形態(tài)，每年一次。

4.主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者如果主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑>5.0cm或直徑增加速度³0.5cm/年，有指征施行外科修復(fù)主動(dòng)脈根部或置換升主動(dòng)脈。

5.二瓣畸形患者由于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣返流導(dǎo)致返流，如果主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑>4.5cm，則有指征修復(fù)主動(dòng)脈根部或置換升主動(dòng)脈。

 

2.4二尖瓣狹窄

2.4.1二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖檢查的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.診斷為二尖瓣狹窄的患者，評(píng)估其血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重程度（評(píng)估壓力階差，二尖瓣面積和肺動(dòng)脈壓力），評(píng)估伴發(fā)的瓣膜損害，評(píng)估瓣膜形態(tài)（以決定是否適合行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)）。

2.已知二尖瓣狹窄，有癥狀和體征患者的再評(píng)估。

3.二尖瓣狹窄患者，當(dāng)靜息多普勒超聲心動(dòng)證據(jù)、臨床證據(jù)、癥狀和體征不一致時(shí)，應(yīng)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估平均壓力階差和肺動(dòng)脈壓力。

4.二尖瓣狹窄患者，應(yīng)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估是否存在左心房血栓，對(duì)考慮進(jìn)行經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)的患者，進(jìn)一步評(píng)估二尖瓣返流的嚴(yán)重程度。

5.當(dāng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查不能夠提供二尖瓣狹窄患者充分的臨床數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估二尖瓣形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)情況。

 

2.4.2抗凝治療

1.二尖瓣狹窄和心房顫動(dòng)（陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性）患者。

2.二尖瓣狹窄患者，以前有過(guò)栓塞事件，甚至是竇性心律。

3.二尖瓣狹窄患者伴有左心房血栓。

 

2.4.3有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的適應(yīng)癥

1.無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果未得出結(jié)論或無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果與臨床檢查對(duì)評(píng)估二尖瓣狹窄程度有分歧時(shí)，應(yīng)當(dāng)做心導(dǎo)管檢查評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)，從而評(píng)估二尖瓣狹窄的嚴(yán)重程度。

2.多普勒平均壓力階差和瓣膜面積測(cè)定結(jié)果不一致的二尖瓣狹窄患者，有指征做心導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，包括左心室造影術(shù)（評(píng)估二尖瓣返流的嚴(yán)重程度）。

 

2.4.4經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.有癥狀（心功能NYHA分級(jí)II、III或IV級(jí)）的中、重度二尖瓣狹窄*和瓣膜形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)、沒(méi)有左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者。

2.無(wú)癥狀的中、重度二尖瓣狹窄*、二尖瓣形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)、肺動(dòng)脈高壓（靜息肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)>60mmHg）、沒(méi)有左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者。

 

2.4.5二尖瓣狹窄外科手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)癥（二尖瓣狹窄）

1.有癥狀（NYHA功能分級(jí)III-IV級(jí)）的中度、重度二尖瓣狹窄患者，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術(shù)（盡可能施行修復(fù)術(shù)）：①?zèng)]有施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的能力；②盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中、重度二尖瓣返流，禁忌施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)；③有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)時(shí)。

2.中、重度二尖瓣返流的有癥狀中、重度二尖瓣狹窄*的患者，應(yīng)當(dāng)施行二尖瓣置換手術(shù)，除非進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)可以施行瓣膜修復(fù)術(shù)。

二尖瓣狹窄有理由做二尖瓣置換術(shù)的情況：

NYHA功能分級(jí)I-Ⅱ級(jí)，重度二尖瓣狹窄并重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓>60mmHg），且不適于做球嚷成形或瓣膜修復(fù)術(shù)的患者

二尖瓣狹窄有理由做二尖瓣整形術(shù)的情況：

無(wú)癥狀、中到重度二尖瓣狹窄，且在接受足量的抗凝治療后有再發(fā)的栓塞事件，并且要有適于整形的瓣膜形態(tài)。

輕度的二尖瓣狹窄不是整形及置換的手術(shù)指癥；整形時(shí)應(yīng)該用開(kāi)放分離而不是閉式分離術(shù)。

 

2.5.二尖瓣脫垂

2.5.1無(wú)癥狀患者的評(píng)估與處理

對(duì)沒(méi)有癥狀而有二尖瓣脫垂體征的患者，有指征做超聲心動(dòng)圖檢查，診斷二尖瓣脫垂，評(píng)估二尖瓣返流、瓣葉形態(tài)和左心室代償。

 

2.5.2有癥狀患者的評(píng)估與處理

1.有過(guò)短暫腦缺血發(fā)作的二尖瓣脫垂有癥狀患者，建議阿斯匹林治療（75～325mg/日）。

2.二尖瓣脫垂伴心房顫動(dòng)的患者，建議華法林治療用于年齡>65歲的患者或高血壓、二尖瓣返流雜音或有心力衰竭病史的患者。

3.二尖瓣脫垂伴心房顫動(dòng)、年齡<65歲、沒(méi)有二尖瓣返流或心力衰竭病史的患者，建議阿斯匹林治療（75～325mg/日）。

4.二尖瓣脫垂伴有卒中病史的患者，建議華法林治療用于二尖瓣返流、心房顫動(dòng)或左心房血栓的患者。

 

2.6.二尖瓣返流

2.6.1經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)癥

1.懷疑二尖瓣返流的患者，評(píng)估左心室大小和功能、右心室和左心房面積、肺動(dòng)脈壓和二尖瓣返流的嚴(yán)重程度。

2.為了解二尖瓣返流的具體狀況。

3.沒(méi)有癥狀的中、重度二尖瓣返流患者，有指征每半年1次或每年1次做經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，監(jiān)測(cè)左心室功能（通過(guò)射血分?jǐn)?shù)和舒張末期內(nèi)徑）的情況。

4.二尖瓣返流患者癥狀或體征改變時(shí)，評(píng)估二尖瓣瓣環(huán)情況和左心室功能。

5.二尖瓣置換術(shù)后或二尖瓣修復(fù)術(shù)后，評(píng)估左心室大小和功能、二尖瓣血流動(dòng)力學(xué)。

 

2.6.2經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)癥

1.評(píng)估瓣膜修復(fù)術(shù)可行性和指導(dǎo)修復(fù)術(shù)的患者，建立一個(gè)評(píng)估嚴(yán)重二尖瓣狹窄的解剖基礎(chǔ)。

2.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查不能提供二尖瓣返流嚴(yán)重程度、二尖瓣返流的基本情況和（或）左心室功能狀態(tài)診斷性信息的患者。

 

2.6.3心導(dǎo)管檢查的適應(yīng)癥

1.無(wú)創(chuàng)檢查不能確定二尖瓣返流嚴(yán)重程度、左心室功能或判斷是否需要外科治療時(shí)，有指征做左心室造影和血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定。

2.無(wú)創(chuàng)評(píng)估顯示肺動(dòng)脈高壓與嚴(yán)重二尖瓣返流成都不成比例時(shí)，有指征行血流動(dòng)力學(xué)檢查。

3.對(duì)于判定嚴(yán)重二尖瓣返流程度，臨床表現(xiàn)與無(wú)創(chuàng)結(jié)果不符時(shí)，有指征行左心室造影和血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定。

4.冠狀動(dòng)脈疾病高�；颊�，施行二尖瓣修復(fù)術(shù)或二尖瓣替換術(shù)前，有指征行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。

 

2.6.4二尖瓣手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.有癥狀的急性嚴(yán)重二尖瓣返流患者。

2.慢性嚴(yán)重二尖瓣返流*和心功能NYHA分級(jí)II、III或IV級(jí)、沒(méi)有嚴(yán)重的左心室功能不全的患者（嚴(yán)重左心室功能不全定義為射血分?jǐn)?shù)<0.30）和（或）收縮期末期內(nèi)徑>55mm的患者。

3.沒(méi)有癥狀的慢性嚴(yán)重二尖瓣返流*、輕、中度左心室功能不全、射血分?jǐn)?shù)0.30～0.60和（或）收縮期末期內(nèi)徑≥40mm的患者。

4.需要外科手術(shù)的大多數(shù)嚴(yán)重慢性二尖瓣返流*患者，建議進(jìn)行二尖瓣修復(fù)術(shù)而不是二尖瓣置換術(shù)，患者應(yīng)當(dāng)?shù)接卸獍晷迯?fù)經(jīng)驗(yàn)的外科中心手術(shù)。

 有理由做二尖瓣手術(shù)的情況：

1．無(wú)癥狀的慢性重度二尖瓣返流患者，有良好的心功能（EF>60%和收縮末直徑<40mm），在有經(jīng)驗(yàn)的外科中心有>90%的可能性成功整形而沒(méi)有殘留的關(guān)閉不全。

2．無(wú)癥狀的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，有新開(kāi)始的房顫或肺動(dòng)脈高壓（休息時(shí)收縮壓>50mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)>60mmHg）

3．因?yàn)槎獍曜陨聿徽Ｒ鸬闹囟榷獍攴盗骰颊�，NYHA分級(jí)III－IV級(jí)，嚴(yán)重的左室失功能（EF<30%,收縮末直徑>55mm）,而有很大可能整形成功者。

需要慎重考慮的二尖瓣手術(shù)的情況：

因嚴(yán)重的左室失功能（EF<30%）引起的慢性嚴(yán)重的二尖瓣返流，雖然經(jīng)過(guò)積極的抗心衰治療（包括雙室起博）而NYHA分級(jí)持續(xù)III－IV級(jí)。

單獨(dú)的二尖瓣手術(shù)不適用于輕度或中度的二尖瓣返流患者

 二尖瓣手術(shù)不適用于無(wú)癥狀而且左室功能良好（EF>60%和收縮末直徑<40mm）并高度懷疑整形手術(shù)可行性的患者。

 

2.7三尖瓣疾病

2.7.1處理

三尖瓣瓣膜修復(fù)術(shù)有益于需要二尖瓣外科手術(shù)同時(shí)合并嚴(yán)重三尖瓣返流的的二尖瓣疾病患者。

 

3感染性心內(nèi)膜炎的評(píng)估與處理

有感染性心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)的患者，有無(wú)法解釋的發(fā)熱超過(guò)48h，應(yīng)當(dāng)至少?gòu)牟煌课贿M(jìn)行2次血培養(yǎng)。

 

3.1心內(nèi)膜炎經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的強(qiáng)適應(yīng)癥

1發(fā)現(xiàn)伴或不伴陽(yáng)性血培養(yǎng)的瓣膜贅生物，診斷感染性心內(nèi)膜炎。

2在已知感染性心內(nèi)膜炎患者，確定瓣膜損害造成的血流動(dòng)力學(xué)改變的嚴(yán)重程度。

3.評(píng)估感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥（例如，膿腫、穿孔和分流）。

4.再次評(píng)估高�；颊撸ɡ�，強(qiáng)毒性致病菌、臨床惡化、持續(xù)性或復(fù)發(fā)性發(fā)熱、新出現(xiàn)的雜音、或持續(xù)性菌血癥）。

 

3.2心內(nèi)膜炎經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查的強(qiáng)適應(yīng)癥

1經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查不具診斷意義時(shí)做經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估有癥狀的感染性心內(nèi)膜炎患者瓣膜損害的嚴(yán)重程度。

2.如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查不具診斷意義，做經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，診斷心瓣膜病和陽(yáng)性血培養(yǎng)的感染性心內(nèi)膜炎患者。

3.診斷感染性心膜炎并發(fā)癥對(duì)預(yù)后和治療的潛在影響（例如，膿腫、穿孔和分流）。

4.作為診斷人工瓣膜性心內(nèi)膜炎的一線診斷檢查并評(píng)估并發(fā)癥。

5.對(duì)已知感染性心內(nèi)膜炎的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，除非經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查顯示需要行外科手術(shù)，除非術(shù)前影像檢查可能延誤急診病例的外科治療。

6.感染性心內(nèi)膜炎患者外科瓣膜手術(shù)中。

 

3.3自體瓣膜心內(nèi)膜炎的外科手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)癥

1急性感染性心內(nèi)膜炎伴有狹窄或返流導(dǎo)致心力衰竭患者。

2急性感染性心內(nèi)膜炎伴主動(dòng)脈瓣或有左心室舒張未壓或左心房壓升高血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)[即，主動(dòng)脈瓣返流時(shí)二尖瓣期前關(guān)閉、連續(xù)多普勒波譜快速下降的二尖瓣返流信號(hào)（υ波截?cái)啵�、中、重度肺�?dòng)脈高壓]的患者。

3.真菌或其它頑固微生物引起的感染心內(nèi)膜炎的患者。

4.合并有心臟傳導(dǎo)阻滯、瓣環(huán)或主動(dòng)脈瓣膿腫或破壞性穿透性損傷（如，主動(dòng)脈竇到右心房、右心室或左心房瘺、主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎的二尖瓣葉穿孔或瓣環(huán)纖維化性感染）的患者。

3.4人工瓣膜心內(nèi)膜炎的外科手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)請(qǐng)心外科醫(yī)師會(huì)診。

2.心力衰竭的人工瓣膜性心內(nèi)膜炎患者。

3.電影透視或超聲心動(dòng)圖檢查證明存在裂開(kāi)的人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者。

4.伴有阻塞加重或返流加重的感染性心內(nèi)膜炎患者。

5.伴有并發(fā)癥如膿腫形成人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者。

 

4妊娠期間瓣膜疾病的處理

4.1機(jī)械人工瓣患者妊娠期間抗凝方案的選擇

1.必須接受持續(xù)抗凝治療并且經(jīng)常監(jiān)測(cè)。

2.需要長(zhǎng)期華法林抗凝的婦女準(zhǔn)備妊娠時(shí)，一定要監(jiān)測(cè)妊娠試驗(yàn)以決定隨后的抗凝冶療，妊娠后可以不中斷抗凝。

3.妊娠6~12周期間要停用華法林，接受持續(xù)靜脈肝素，調(diào)整肝素劑量或低分

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