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表一

填
出 作證人姓名 申請人姓名 親生父親姓名 申請人 親生母親姓名 申請人出生時間

表
生 性別 證

須
明 書

知

填表人必須如實填寫本表所列各欄。如發(fā)現(xiàn)填寫的內(nèi)容不真實，除拒絕辦理公證外，將根 據(jù)情節(jié)和后果，建議有關部門作必要的處理

。

出生年月日

作證人與申請人關系 有 幾 次 婚姻關系 有 幾 次 婚姻關系 親生父母結婚 登記時間和地點

申請人出生地點（詳細填門牌號碼或醫(yī)院）

出生時申報戶口地址 父母婚后所生子女依次排列如下 姓 名 性 別 出生年月日 出生地點 現(xiàn)住址

以上均系事實。如有虛假，本人愿負法律責任。 作證人：

年

月

日



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