本文關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書范文，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書格式及范本

發(fā)布日期：2012-12-20 12:18:14

投保之后的保險(xiǎn)理賠一直是消費(fèi)者較為關(guān)注的，怎樣在出現(xiàn)后快速理賠，保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書怎么寫？有哪些需要注意的？本文列舉了保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書的范文。

索賠申請(qǐng)書格式及范文

1、 索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對(duì)方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書面材料。

2、 索賠函的理由

①質(zhì)量低劣。

②數(shù)量短缺。

③包裝不善。

④運(yùn)輸拖欠。

3、 索賠函的結(jié)構(gòu)

索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號(hào)、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標(biāo)題

①標(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實(shí)際情況寫成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。

②也可以簡(jiǎn)明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡(jiǎn)單標(biāo)題形式，如：《索賠函》。

(2)編號(hào)

編號(hào)是為了聯(lián)系與備查用，寫在右上角。一般由年號(hào)、代字、順序號(hào)組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭(zhēng)議的合同及其爭(zhēng)議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項(xiàng)下的違約事實(shí)及根據(jù)。

③索賠要求和意見(jiàn)：根據(jù)合同及有關(guān)國(guó)家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖?jiàn)或其他權(quán)利。

(5)附件

為解決爭(zhēng)議，以有關(guān)的說(shuō)明材料、證明材料、來(lái)往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書范文

索賠申請(qǐng)書

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保 險(xiǎn)，

保險(xiǎn)單號(hào)為： 。 [查詢保單]

次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額 共計(jì)(大寫) ( )。

(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)

特此向貴司提出索賠。

公司

年 月 日

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書  短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書

（含資料調(diào)閱同意書）

案件    登錄號(hào)：

申請(qǐng)事項(xiàng)

住院醫(yī)療（  ）   意外醫(yī)療（  ）  門診醫(yī)療（   ）  住院安心（    ） 死 亡（  ）   殘疾（  ）  重 疾（   ）  其 它（    ）

被保險(xiǎn)人姓名

性別

年齡

身份證號(hào)碼

單位名稱

職業(yè)

事故經(jīng)過(guò)

事故日期

原因

地點(diǎn)

現(xiàn)狀

事故是否已通知本公司           □ 是  請(qǐng)注明日期：     年     月     日     □ 否

事故經(jīng)過(guò)（申請(qǐng)人詳細(xì)填寫）

事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理        □ 是  （請(qǐng)附材料）    □否

事故者如身故，，是否已檢驗(yàn)死因                  □ 是  （請(qǐng)附材料）    □否

目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償，     □ 是    □否

若是，請(qǐng)具體說(shuō)明：

申請(qǐng)人姓名

聯(lián)系電話

與被保險(xiǎn)人關(guān)系
 □ 配偶 □本人

□ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人
 理賠通知送達(dá)地址

郵編

如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：  1、銀行轉(zhuǎn)帳        2 、委托 （單位/個(gè)人）      3、自領(lǐng)

開(kāi)戶銀行

戶名（限申請(qǐng)者本人）

帳號(hào)
 
    鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí)；

2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料（包括病歷、帳單、司法證明資料等）；

3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果；

4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任。

申請(qǐng)人簽字：
                                                                     年   月   日

投保單位證明：

投保單位簽章：            年    月    日

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