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人身保險理賠申請書
報案號： 申請人： 聯(lián)系地址： 被保險人： 保單號： 申請給付事項： 身故給付 住院醫(yī)療 保險金領取方式： 戶名： 賬號： （注：如果轉(zhuǎn)入多個受益人賬戶，勾選“轉(zhuǎn)賬”后，請?zhí)顚憽侗ｋU金轉(zhuǎn)賬授權委托書》 ，此處無需填寫賬戶信息） 被保險人出險日期： 被保險人出險地點： 被保險人出險原因： 被保險人出險經(jīng)過： 現(xiàn)金 殘疾給付 返還保費 轉(zhuǎn)賬 開戶行全稱（

具體到分理處） ： 申請人身份證號： 聯(lián)系電話： 被保險人身份證號： 投保險種： 重大疾病 豁免保費 傷害醫(yī)療 其他 與被保險人關系： 短信通知移動電話：

被保險人目前狀況： 如罹患疾病出險，請注明就診時間： 初次就診醫(yī)院： 其他：是否投保有其他保險公司險種，或就本次事故向其他保險公司或單位索賠(如有，請注明公司名稱及保單 號) 授權與聲明： 1、 本人聲明以上陳述均為事實，并無重大遺漏，，可作為你公司理賠的依據(jù)。 2、 本人授權任何醫(yī)療機構、社�；蜣r(nóng)保機構、保險公司、公安機關、疾病防治中心等有關機構以及一切熟 悉被保險人身體健康狀況、相關事故的人士，均可將有關被保險人資料向中國太平洋人壽保險股份有限 公司如實提供。 3、 本授權聲明之影印本亦屬有效。 4、 本申請書提供的賬戶信息有誤而導致的轉(zhuǎn)賬糾紛，由申請人負責。 注：申請人必須是受益人或其法定監(jiān)護人。 申請人簽名： 日 保 險 人 填 寫 欄 經(jīng)辦業(yè)務員： 聯(lián)系電話： 受理人簽名： 日 期： 期 ：



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