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個人工傷認(rèn)定申請書怎么填寫

發(fā)布時間:2018-10-26 12:58

  一、個人工傷認(rèn)定申請書怎么填寫


  工傷認(rèn)定申請書范本,如下所述:


  申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。


  被申請人:××公司,地址:×××××××。


  法定代表人:××× 職務(wù):


  請求事項(xiàng): 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。


  事實(shí)與理由:


  申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。


  據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。


  此致


  ××縣(市)勞動和社會保障局


  附:相關(guān)證據(jù)材料


  申請人(簽字):××


  ××××年××月×× 日


  但是你要是要寫的話可以直接到勞動局,勞動局有專項(xiàng)表格,有詳細(xì)填寫說明,可索取后詳細(xì)填寫。


  二、員工個人如何申請工傷認(rèn)定


  用人單位員工發(fā)生傷(亡)事故后,若用人單位不按規(guī)定出具事故報告及申請工傷認(rèn)定的,受傷員工本人或親屬可向?qū)俚貐⒈;蚱髽I(yè)營業(yè)執(zhí)照注冊所在地勞動保障局提出工傷認(rèn)定申請。同時,個人申請工傷認(rèn)定須攜以下材料:


  1、員工和用人單位有效的書面勞動合同或事實(shí)勞動關(guān)系證明;


  2、《職工工傷認(rèn)定申請書》;


  3、員工本人身份證和工作證(或工卡);


  4、員工或用人單位傷(亡)事故情況材料(如實(shí)敘述事故發(fā)生經(jīng)過);


  5、有關(guān)旁證材料(如目擊證人書面證明材料現(xiàn)場記錄、照片、口供記錄等);


  6、道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書、常住地址證明材料等(屬交通事故的);


  7、工傷認(rèn)定所需的其他材料;


  8、受傷員工委托證明、親屬關(guān)系證明(屬親屬提出工傷認(rèn)定申請的)。



本文編號:2295793

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