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神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理論文-神經(jīng)內(nèi)科整體護(hù)理病歷存在的問題及對(duì)策
關(guān)鍵詞：整體護(hù)理

整體護(hù)理病歷是護(hù)理文件書寫的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是醫(yī)院開展整體護(hù)理，實(shí)行辨證施護(hù)的真實(shí)記錄。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展。對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求，病歷書寫質(zhì)量的好壞，直接反映了一個(gè)科室乃至整個(gè)醫(yī)院整體護(hù)理水平的高低。2003年5月~2004年

5月對(duì)全科整體護(hù)理病歷進(jìn)行了隨機(jī)抽查，共108份（每位護(hù)士每月1份），現(xiàn)就在檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題討論如下。

　　1存在的問題

　　1.1部分護(hù)士收集病史不認(rèn)真不深入病房詢問病史及查體，有的護(hù)士甚至照抄醫(yī)師病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，使所寫內(nèi)容記錄不夠真實(shí)。

　　1.2護(hù)理問題不確切書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護(hù)理診斷，或?qū)⒆o(hù)理措施當(dāng)成護(hù)理問題等。

　　1.3護(hù)理措施難落實(shí)如在對(duì)1例腦出血患者的護(hù)理中，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)，但護(hù)理記錄單上卻未體現(xiàn)1h記錄1次。

　　1.4護(hù)理診斷和措施不對(duì)應(yīng)如腦梗死患者護(hù)理診斷有焦慮，措施中心里護(hù)理體現(xiàn)不明確。

　　1.5護(hù)理記錄不全，記錄不連貫有的像記流水賬，或記醫(yī)囑，沒有真正詳細(xì)記錄病情變化和治療、用藥后的效果觀察。

　　1.6出院指導(dǎo)不具體內(nèi)容簡(jiǎn)單，千篇一律，沒有交代復(fù)查的具體時(shí)間、鍛煉的具體方法以及出院帶藥的服法。

　　1.7完成病歷不及時(shí)不少護(hù)理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導(dǎo)性和時(shí)效性。

　　2分析

　　2.1部分護(hù)士對(duì)開展整體護(hù)理認(rèn)識(shí)不夠認(rèn)為護(hù)理病歷書寫太浪費(fèi)時(shí)間且沒有多大的臨床價(jià)值，只是形式上的改變，所以采取應(yīng)付了事的態(tài)度。

　　2.2護(hù)理人員編制不足護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，護(hù)士每日忙于應(yīng)付醫(yī)囑、執(zhí)行治療和一些基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)重制約了整體護(hù)理的開展，從而使整體護(hù)理病歷書寫質(zhì)量受到影響。

　　3對(duì)策

　　3.1加強(qiáng)對(duì)護(hù)士責(zé)任心的教育教育護(hù)士多與患者進(jìn)行溝通。建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，使患者在住院期間心情舒暢，對(duì)護(hù)士信賴，配合治療護(hù)理，順利完成護(hù)理病歷。

　　3.2加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)寫一份高質(zhì)量的整體護(hù)理病歷需要護(hù)理人員具有一定的醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、健康教育學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)的科學(xué)知識(shí)。因此，鼓勵(lì)護(hù)士參加護(hù)理大專、本科的函授、自考，定期舉行小講座，，請(qǐng)臨床專家和有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士講課，在實(shí)踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗(yàn)，從而提高整體護(hù)理及整體護(hù)理病歷的書寫水平。

　　3.3討論抽取護(hù)理病歷書寫質(zhì)量較好的，每月組織全科護(hù)士進(jìn)行閱讀、交流、討論，互相學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，促進(jìn)提高。

　　3.4加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的控制建立科室質(zhì)控小組，質(zhì)控人員不定期檢查，以保證整體護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量。

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