第一章緒論

1.1論文研究背景

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷出臺(tái)和完善,現(xiàn)如今醫(yī)療保險(xiǎn)己經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋,同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理水平上也不斷提離。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)迫切需要建立起一套完善的計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)來(lái)滿足日益増長(zhǎng)的信息量和業(yè)務(wù)處理能力。早在2000年,人力資源和社會(huì)保睹部就針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建設(shè)做出規(guī)范要求,提出在各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中建設(shè)起一個(gè)信息一體化的社會(huì)保險(xiǎn)管理系統(tǒng)。并指出,該系統(tǒng)必須本著從各地區(qū)的實(shí)際情況出發(fā)的精神,在經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、管理網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、信息系統(tǒng)規(guī)劃從及數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)淮等幾個(gè)方面加大建設(shè)力度,精簡(jiǎn)辦事流程,切實(shí)解決好醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在服務(wù)效率和服務(wù)水平上存在的問(wèn)題。

1.1.1烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)缺乏資源整合

在烏海地區(qū),該行業(yè)的信息化平臺(tái)搭建工作經(jīng)歷了幾次較大的改革,雖然能支持一部分業(yè)務(wù)功能,但仍然缺乏資源整合,而且部分新增的工作項(xiàng)目在運(yùn)行要求上不能得到充分滿足,從目前的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制上看,還應(yīng)該做相應(yīng)的技術(shù)支撐來(lái)滿足海量數(shù)據(jù)的信息處理能力和存儲(chǔ)容量上的需求。

1.1.2烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)需改善數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)能力

烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)在數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計(jì)功能上還有待提高,宏觀決策系統(tǒng)方面還不夠完善,只是建立了一畜統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度和軟件,缺少數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)和數(shù)據(jù)模型的支持,也沒有決策支持和精算系統(tǒng),有部分仍處于手工收集階段,需要工作人員整理填報(bào),影響了工作效率和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.1.3烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)需擴(kuò)大網(wǎng)絡(luò)覆蓋面

烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)在己經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全市網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的互聯(lián)、互通、互動(dòng),但還有一豎農(nóng)村、社區(qū)和少部分門診藥店沒實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng),參保人員查詢個(gè)人基本信息和有關(guān)政策的咨詢時(shí),仍需要前往社保大廳窗口辦理業(yè)務(wù),一方面對(duì)工作人員的工作量是一個(gè)極大的考驗(yàn),另一方面也給老百姓辦事帶來(lái)一定的不便。希望通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的升級(jí)建設(shè),在增加網(wǎng)絡(luò)帶寬和提高網(wǎng)絡(luò)傳輸速度與安全的基礎(chǔ)上,能進(jìn)一步考慮擴(kuò)大網(wǎng)絡(luò)的覆蓋面,推進(jìn)人性化服務(wù)。

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1.2論文研究方法和主要內(nèi)容

1.2.1本文的研究方法

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)的目的在于,使醫(yī)療保險(xiǎn)斤業(yè)中的信息傳遞、共享機(jī)制更加科學(xué)和規(guī)范,將現(xiàn)有斤業(yè)流程整合到系統(tǒng)中去,從而實(shí)現(xiàn)流程的優(yōu)化與各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的整合,全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)業(yè)務(wù)處理。這一大型的系統(tǒng)工程最終能實(shí)現(xiàn)資源共享及各類醫(yī)療保險(xiǎn)信息的協(xié)同處理。本研究在借鑒相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的新技術(shù)與新思路的基礎(chǔ)上,對(duì)烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)著力進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)建設(shè),為其構(gòu)建出一個(gè)相對(duì)合理完善的工作流程。首先對(duì)目前烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的基本情況做系統(tǒng)性介紹,在闡述了醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的運(yùn)行現(xiàn)狀和存在的缺陷后,提出升級(jí)改造系統(tǒng)的總體要求,對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行功能需求分析、性能需求分析、流程分析。接著,詳細(xì)介紹對(duì)現(xiàn)有信息系統(tǒng)的升級(jí)改造所需要達(dá)到的目標(biāo)和具體設(shè)計(jì)工作,包括技術(shù)體系設(shè)計(jì)和業(yè)務(wù)功能設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)配置等。最后,總結(jié)了升級(jí)建設(shè)后的信息系統(tǒng)完成工作,并做了前景展望。

本研究闡述的烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶信息系統(tǒng)的主要功能是,基于該行業(yè)當(dāng)前的管理結(jié)構(gòu),利用管理信息系統(tǒng)平臺(tái)來(lái)優(yōu)化當(dāng)前業(yè)務(wù)流程,并整合流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),從而建立起中心個(gè)人賬戶為管理對(duì)象的全新醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)線上管理體系,在該體系中,個(gè)人賬戶內(nèi)包含了其就診、參保過(guò)程的各類主要數(shù)據(jù)。利用醫(yī)保卡來(lái)承載上述各類信息,保證其在該系統(tǒng)平臺(tái)中能夠有效存儲(chǔ)和共享。該平臺(tái)還支持所有參保患者通過(guò)其社�？ㄔ诰�上完成就醫(yī)支付,其中在統(tǒng)籌報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)可由統(tǒng)籌基金支付,未在報(bào)銷范圍內(nèi)的自費(fèi)部分,由本人現(xiàn)金支付。對(duì)于各類就醫(yī)費(fèi)用,由相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行賬目管理。

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第二章烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有信息系統(tǒng)分析

2.1烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況分析

2.1.1烏海市基本情況

烏海市位于內(nèi)蒙古自治區(qū)西部,地處黃河上游,總面積17544平方公里,現(xiàn)有常住人口55萬(wàn)(戶籍人口44.5萬(wàn)人),包括蒙、漢、回等40個(gè)民族。烏海市是一座新興的工業(yè)城市,也是寧蒙陜甘經(jīng)濟(jì)區(qū)的結(jié)合部,轄海勃灣、烏達(dá)、海南.3個(gè)縣級(jí)行政區(qū)和濱河新區(qū)管委會(huì)。該地區(qū)較早的推行了城鎮(zhèn)農(nóng)村戶籍改革,較快的完成了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革工作,城鎮(zhèn)化率達(dá)到96%,排名位于全國(guó)前列。烏海市物華天寶,人杰地靈,有著豐富的自然資源和文化資源,全市煤炭資源儲(chǔ)量高達(dá)24.97億噸,被譽(yù)為"烏金之海"、"塞上煤城"。2014年全年,烏海市實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值570.13億元,比上年増長(zhǎng)10.5%,連續(xù)18年實(shí)現(xiàn)兩位數(shù)增長(zhǎng),其中,第一產(chǎn)業(yè)增加值5.16億元,増長(zhǎng)5%;第二產(chǎn)業(yè)增加值375.97億元,增長(zhǎng)11.8%;第Z產(chǎn)業(yè)增加值189億元,增長(zhǎng)8%。

2.1.2醫(yī)療保險(xiǎn)概述

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度,它具有風(fēng)險(xiǎn)公擔(dān)和補(bǔ)償損失兩大功能,內(nèi)容主要包括:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等形式。

1.城鎮(zhèn)識(shí)工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行的相關(guān)制度法案最早是在上世紀(jì)九十年代末出臺(tái)的。法案規(guī)定,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作推行過(guò)程需要符合一定的準(zhǔn)則;首先是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平和當(dāng)前我國(guó)的整體發(fā)展進(jìn)程相一致。其次是規(guī)定全部用人單位及其職工都應(yīng)該被納入醫(yī)保范疇,并根據(jù)從業(yè)者所在地區(qū),由當(dāng)?shù)卣畬?duì)其進(jìn)行管理。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用繳納而言,基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的管理模式。如下為烏海地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的核心內(nèi)容:

(1)規(guī)定城市醫(yī)保費(fèi)用要由用人單位和職工共同繳納。明確了各部分的費(fèi)用比例為,單位部分需為工資總額的百分之六;而個(gè)人部分則為其工資的百分之二。對(duì)于國(guó)有企業(yè)來(lái)說(shuō),如果出現(xiàn)了員工下崗情況,則醫(yī)保費(fèi)用中的兩部分內(nèi)容都由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中也繳納,額度是該職工工資總額的百分之六十。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)�；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的登記、申報(bào)、征繳按社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

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2.2烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)情況

2.2.1烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)歷程

烏海市人力資源和社會(huì)保障局對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建設(shè)工作一直十分重視,早在1997年時(shí),就使用了自治區(qū)社保局開發(fā)的統(tǒng)一養(yǎng)老保險(xiǎn)軟件,1999年烏海市開發(fā)和使用了烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)應(yīng)用軟件,2000年又升級(jí)為WINDOWS版本內(nèi)蒙古養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)軟件,2001年開發(fā)和使用了勞動(dòng)力市場(chǎng)管理信息系統(tǒng)。2010年起自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳與各盟市聯(lián)合制定社會(huì)保障信息化工程總體方案,烏海市開始使用東軟公司開發(fā)的軟件。將該軟件應(yīng)用到烏海地區(qū)的醫(yī)保事業(yè)中來(lái),對(duì)規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè),實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享起到了重要作用。

烏海市勞動(dòng)和社會(huì)保障局多次組織全市勞動(dòng)保障系統(tǒng)計(jì)算機(jī)人員參加自治區(qū)勞動(dòng)保障廳組織的短期技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)人員統(tǒng)一應(yīng)用軟件的操作培訓(xùn),對(duì)提高勞動(dòng)保隨系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用水平,起到了積極的促進(jìn)作用。按照勞動(dòng)保障部辦公廳下發(fā)的《關(guān)于開展社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)考核工作的通知》,要求用5年左右的時(shí)間全面提高社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全體工作人員綜合素質(zhì),對(duì)各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、部門負(fù)責(zé)人和一般工作人員的計(jì)算機(jī)應(yīng)用水平提出了不同的要求。烏海市社保信息系統(tǒng)建設(shè)的骨干技術(shù)人員多次參加技術(shù)培訓(xùn),內(nèi)容包括方案設(shè)計(jì)、需求分析、硬件選型、設(shè)備管理、應(yīng)用軟件、系統(tǒng)軟件、數(shù)據(jù)庫(kù)管理、社會(huì)保障卡技術(shù)等多項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù),全面提高了網(wǎng)絡(luò)建設(shè)技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)分析、設(shè)計(jì)和管理能力。

2.2.2烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有信息系統(tǒng)的運(yùn)行分析

烏海市現(xiàn)有的信息系統(tǒng)能將各險(xiǎn)種單位及個(gè)人的基本信息統(tǒng)一到公共信息資源度,進(jìn)而完成了"統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一軟件、一體化建設(shè)"的社會(huì)保障數(shù)據(jù)需要,可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金征繳和管理、參保人員個(gè)人賬戶管理、參保人員基本信息管理、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理、參保人員住院就診管理。這個(gè)制度就是依照規(guī)定的采集級(jí)別進(jìn)行分級(jí)管理,兼顧了采集體系的標(biāo)準(zhǔn)性,又在一定程度上照顧到了各地的特殊性。

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第三章烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)升級(jí)建設(shè)的需求分析.............14

3.1烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)升級(jí)建設(shè)必要性分析...........14

3.2功能需求分析...........16

第四章烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)升級(jí)建設(shè)方案設(shè)計(jì)........27

4.1建設(shè)方案的總體目標(biāo)設(shè)計(jì).........27

4.2應(yīng)用系統(tǒng)設(shè)計(jì)..........27

第四章烏海市醫(yī)療保檢信息系統(tǒng)升級(jí)建設(shè)方案設(shè)計(jì)

4.1建設(shè)方案的總體目標(biāo)設(shè)計(jì)

烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)升級(jí)建立最重要的的目的是創(chuàng)建這個(gè)城市的互聯(lián)網(wǎng)的胡同化及數(shù)據(jù)的分享及保護(hù)準(zhǔn)確性的保險(xiǎn)互聯(lián)網(wǎng)。最重要的做法就是:

1.完成對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的全過(guò)程管理。使用數(shù)據(jù)分析方法,將業(yè)務(wù)流程合理規(guī)劃,更深層次的優(yōu)化烏海地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程的電子化、自動(dòng)化,而且可給醫(yī)抒保險(xiǎn)跨地區(qū)轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等方面的業(yè)務(wù)提供便利和技術(shù)支持。

2.給醫(yī)療保險(xiǎn)的公共業(yè)務(wù)開展給予科學(xué)援助。充分利用現(xiàn)代信息技術(shù),以滿足參保對(duì)象的實(shí)際需要為宗旨,提供更多形式、更加全面的信息查詢和政策咨詢,提供網(wǎng)上參保登記、網(wǎng)上申報(bào)等服務(wù),增進(jìn)社會(huì)化服務(wù)的廣度和深度,構(gòu)筑起一整套方便實(shí)用、技術(shù)可靠、多層次、多形式的社會(huì)化服務(wù)體系。

3.創(chuàng)建有效率的基金管理制度。經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)網(wǎng)站來(lái)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金工作開展實(shí)際的管理,減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn),確�；鸬氖褂冒踩�,為基金管理提供及時(shí)有效的保障。

4.創(chuàng)建合理且符合實(shí)際的決策制度。經(jīng)過(guò)對(duì)信息源的升級(jí)建設(shè),能夠及時(shí)準(zhǔn)確的了解各險(xiǎn)種待遇發(fā)放情況,參保人員巧態(tài)變化情況及社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳支付情況、每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就診情況,為合理實(shí)施及協(xié)調(diào)每一項(xiàng)制度給予幫助。

業(yè)務(wù)管理應(yīng)用系統(tǒng)主要包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保撿、生育保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中業(yè)務(wù)管理功能結(jié)構(gòu)見圖4-1：

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展望

創(chuàng)建醫(yī)保信息服務(wù)系統(tǒng)的工作,不能在短期內(nèi)完成。在之后的使用過(guò)程中,用戶要根據(jù)實(shí)際使用情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)反饋給系統(tǒng)設(shè)計(jì)者。保證該服務(wù)系統(tǒng)的不斷優(yōu)化敢改善,滿足用戶的不斷増長(zhǎng)的需求。

受限于技術(shù)等方面的原因,現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)并未實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌,很多職工由于工作調(diào)動(dòng)等原因離開原來(lái)的城市,這時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷就成為了問(wèn)題。希望今后更多先進(jìn)技術(shù)和智能系統(tǒng)的應(yīng)用,提升醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的適用范圍�？刹扇∠峦緩�:一方面,在同一個(gè)服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)共享職工的醫(yī)療保險(xiǎn)信息,實(shí)現(xiàn)信息的網(wǎng)絡(luò)化管理,通過(guò)這種方式,參保職工就能出示參保證明在現(xiàn)在居住地享受到醫(yī)療保險(xiǎn)。另一方面,病人就診的時(shí)候,主治醫(yī)師能使用該服務(wù)系統(tǒng)全面掌握該患者的病史信息,準(zhǔn)確的做出醫(yī)療診斷,既提高了工作效率,有又節(jié)省了病患者的經(jīng)濟(jì)支出。病人看完病后,在該信息服務(wù)系統(tǒng)上輸入本人相關(guān)信息,他的醫(yī)保信息就會(huì)快速的顯示出來(lái),并使用異地繳納的社保費(fèi)來(lái)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)。超出醫(yī)保報(bào)銷的金額,患者也可刷醫(yī)�？ɡ锩娼痤~,極大的便利了患者的結(jié)算流程。

今后隨著智能手機(jī)的普及,醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的APP應(yīng)用快速流行起來(lái)。只要手握一部智能手機(jī),在有網(wǎng)絡(luò)的環(huán)境里,可方便的使用該醫(yī)療應(yīng)用程序,其使用拖圍廣泛,可進(jìn)行健康查體、預(yù)約專家病號(hào)、瀏覽個(gè)人病理信息并結(jié)算醫(yī)藥費(fèi),極大的滿足了職工的就醫(yī)需求。這一應(yīng)用領(lǐng)域極具市場(chǎng)開發(fā)價(jià)值,必會(huì)吸引更多的資本進(jìn)入這一領(lǐng)域。

參考文獻(xiàn)（略）