一、 概念界定、相關(guān)理論和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀簡介

（一）  概念界定

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室統(tǒng)等稱為“城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院主要服務(wù)于農(nóng)村地區(qū)。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)主要與行政劃分緊密相聯(lián)系，包括縣、鄉(xiāng)、村三級。在這三級當(dāng)中，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是龍頭，起引領(lǐng)帶動作用；村衛(wèi)生室是基礎(chǔ)，起著“網(wǎng)底”作用；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有中心和樞紐作用。關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定義，國家《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)”，這表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的性質(zhì)屬于公益性質(zhì)，政府應(yīng)承擔(dān)起鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的責(zé)任�！盎鶎訖C(jī)構(gòu)……主要提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)”。

政府在醫(yī)改的理念：一是承擔(dān)政府的保底責(zé)任和最基本的社會保障職能，努力促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，從而促進(jìn)社會公平；二是個人、政府、醫(yī)療行業(yè)、社會等對醫(yī)療衛(wèi)生投入的總費用增長進(jìn)行控制，提質(zhì)增效結(jié)構(gòu)優(yōu)化，降低社會總成本；三是衛(wèi)生總費用中政府與個人投入比例，政府投入逐漸提高，個人支出比例逐步降低，從而緩解“看病貴”。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入和管理中貫穿了政府這一理念。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。其中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是無論任何人都需要的，應(yīng)完全由政府承擔(dān)，國家按人均補(bǔ)助基本公共服務(wù)費用�；踞t(yī)療服務(wù)則是誰生病誰需要，根據(jù)每個人健康狀況需求不同，既有公益性也有市場經(jīng)濟(jì)屬性�；踞t(yī)療服務(wù)主要由新農(nóng)合等醫(yī)療保險承擔(dān)，同時國家對新農(nóng)合每人每年一定金額補(bǔ)助，補(bǔ)助金額隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步提高。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既承擔(dān)著政府賦予的本轄區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，以彰顯政府的保底責(zé)任和最基本的社會保障責(zé)任；同時又要對轄區(qū)內(nèi)每個村的村醫(yī)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，以彰顯政府對農(nóng)村的衛(wèi)生行政管理職能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展也應(yīng)完成政府賦予的任務(wù)和轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村居民對其滿意程度來衡量。

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（二）  相關(guān)理論支持

1.  社會保障理論

社會保障理論起源于西方。資本主義早期，當(dāng)時大部分學(xué)者認(rèn)為政府不應(yīng)干預(yù)社會經(jīng)濟(jì)生活，社會保障也是在干預(yù)社會經(jīng)濟(jì)生活，政府不應(yīng)負(fù)責(zé)此事。

隨著社會發(fā)展，尤其是西方經(jīng)歷的經(jīng)濟(jì)危機(jī)，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，市場機(jī)制這只“看不見的手”有時會失效，政府從自由放任的角色逐漸轉(zhuǎn)向國家干預(yù)。尤其是在 20 世紀(jì) 30年代的經(jīng)濟(jì)危機(jī)中美國總統(tǒng)羅斯福以凱恩斯的理論為主要依據(jù)，采取“新政”，對社會經(jīng)濟(jì)生活大規(guī)模地干預(yù)，從而使美國經(jīng)濟(jì)走出了危機(jī)。

在這一事件中，凱恩斯理論大行其道。他認(rèn)為，資本主義社會個人利益不會想當(dāng)然地或者天然地轉(zhuǎn)化成社會利益，這會導(dǎo)致一系列危機(jī)，需要國家干預(yù)。周期性危機(jī)就是由于有效需求不足造成的。只要有效需求不足存在，危機(jī)、失業(yè)就不可能消除。政府對經(jīng)濟(jì)社會的干預(yù)是看得見的手，對社會來說是必需的，這也是擺脫經(jīng)濟(jì)蕭條等社會危機(jī)的必要手段。通過累進(jìn)稅等取之于民和社會福利等用之于民等一取一用兩方面辦法調(diào)節(jié)社會收入分配，既能縮小貧富差距，也有利于社會公平。為此，凱恩斯提出有效需求理論。主要內(nèi)容是，在經(jīng)濟(jì)蕭條時，收入的增加會緩慢，支出增加迅速；在經(jīng)濟(jì)繁榮的情況下，收入增加迅速，支出卻增加緩慢。正是因為社會保障收支的一快一慢運(yùn)動來作用于總需求上，類似于一個穩(wěn)定的機(jī)制來對經(jīng)濟(jì)波動進(jìn)行緩沖和調(diào)節(jié)，這個機(jī)制起到了“社會穩(wěn)定器”的作用。凱恩斯理論對西方在二戰(zhàn)后的繁榮穩(wěn)定發(fā)展起到了不可代替的作用。

我國的封建社會，國家為便于管理，在農(nóng)村等基層組織中注重農(nóng)村家庭式的管理。農(nóng)村以血緣關(guān)系為紐帶，，在生產(chǎn)活動中結(jié)成生活共同體互助共濟(jì)，通過村落家庭幫助來滿足生產(chǎn)生活需要和安全保障，抵御各種風(fēng)險帶來的危機(jī)。在歷代學(xué)者評論統(tǒng)治者常以仁政政績?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，于是救濟(jì)貧民成為帝王必要的責(zé)任。封建王朝推行“仁政”，對受災(zāi)者或者最底層進(jìn)行救助以及社會成員主動幫扶等是中國傳統(tǒng)的社會保障方式。這是儒家的重要思想。還有墨家，他們提出的“兼愛非攻”思想，逐漸演化，“保民”、“明德”、“仁愛”“仁政”成為社會治理的思想，這也包含著社會保障思想。

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二、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展存在的問題及原因分析

(一)  鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展存在的問題

1.  新機(jī)制運(yùn)行不順暢

一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才短缺，醫(yī)務(wù)人員積極性降低。據(jù) P 縣衛(wèi)生局?jǐn)?shù)據(jù)，到 2013 年底，P 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有醫(yī)生 213 人，護(hù)士 73 人，共 286 名，按全縣 490835 人計，每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員 0.58 名。根據(jù) 2008 年原衛(wèi)生部《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)水平按最低標(biāo)準(zhǔn)貧困計，每千人應(yīng)擁有衛(wèi)生技術(shù)人員 1.0-1.2 名。P 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員水平處于貧困線下，衛(wèi)生技術(shù)人員非常短缺。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有醫(yī)生當(dāng)中，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占 40%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師占 60%，醫(yī)生技術(shù)層次較低。

農(nóng)村居民看病費用降低，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診人數(shù)增加；國家對基本公共服務(wù)投入加大，基本公共服務(wù)的任務(wù)量也隨之越來越大，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)量沒有相應(yīng)增加，每名人員工作量越來越大，收入沒有相應(yīng)提高，職工工作積極性降低。

二是基本藥物種類不多，有的價格偏高。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員及管理者反映，基本藥物種類不多，一些常用藥如感冒膠囊、降壓膠囊等缺少，百姓拿不到藥便抱怨。政府統(tǒng)一采購降低了藥價，但在統(tǒng)一招標(biāo)中藥品價格普遍逐年上漲。一些藥商低價中標(biāo)，但推脫低價藥缺貨并不供應(yīng)，只供高價藥。或者網(wǎng)上標(biāo)價便宜，實際價格上漲，比方說慶大霉素注射液網(wǎng)上掛 0.19 元一支，但是實際上一支 0.4 元。

三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)收支不平衡。據(jù) P 縣衛(wèi)生局財管中心提供數(shù)據(jù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)財政補(bǔ)助 2012 年為 23210073.00 元，實際支出為 30946040.75 元，差額為 7735967.75 元；2013 年基本公共服務(wù)財政補(bǔ)助為 31372879.32 元，實際支出為34014818.25 元，差額為 2641938.93 元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療 2012 年收入 37743162.10元，基本醫(yī)療支出 49456139.05 元，差額 11712976.95 元，財政對基本醫(yī)療補(bǔ)助僅 20000元；2013 年基本醫(yī)療收入 38184855.13 元，支出 51276192.73 元，差額 13091337.60元。

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（二）  鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在問題的原因分析

1.  人才缺乏導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力不高

盡管 P 縣采取各種措施引進(jìn)培養(yǎng)人才，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無論從人員總量、內(nèi)部結(jié)構(gòu)還是人員學(xué)歷職稱層次水平，都比較薄弱，這從根本上制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)水平和服務(wù)能力的提高。

根據(jù) P 縣衛(wèi)生院提供數(shù)據(jù)，從以下幾方面可以看出人才力量薄弱。一是衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員所占比例不高。2013 年底，P 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有員工 470 名，醫(yī)生護(hù)士 286 名，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員僅占 60.9%。按照 2008 年衛(wèi)生部《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)中，衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)占人員總數(shù)的 70%以上，P 縣衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員比例偏低。二是醫(yī)護(hù)比例失調(diào)，護(hù)士少。在 286 名衛(wèi)生技術(shù)人員中，護(hù)士 73 名，僅占 25.5%，醫(yī)護(hù)比為 1：0.3。三是衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱低。在 P 縣 23 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 470 名員工中，有職稱的人員 348 名。348 名職稱人員中，沒有正高級職稱，副高級職稱僅有 1 名，占 0.3%；中級職稱 53 名，占 15.2%；助理級職稱 148 名，占 42.5%；員級職稱 146 名，占 42%。助理、員級等低級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱數(shù)量超八成以上。四是學(xué)歷層次低。在 470 名員工中，沒有研究生以上高學(xué)歷人才；本科學(xué)歷 23 名，只占 4.9%；中專及高中以下學(xué)歷占到一半以上。

待遇低難以吸引到人才。實施醫(yī)改以來，P 縣為落實“強(qiáng)基層”的醫(yī)改惠民政策，積極為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引進(jìn)人才。從 2011 年至今，P 縣公開招錄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員 92 名，其中醫(yī)生 53 名、護(hù)士 39 名。同時實施了“大學(xué)生村醫(yī)工程”，共引進(jìn)在學(xué)生村醫(yī) 25 人，大部分都在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，這些措施壯大了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生隊伍，優(yōu)化了衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)。但對于全縣約 49 萬的人口總量，這些措施仍不能完全滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際需要,難以從根本上改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長期人才薄弱的現(xiàn)狀。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生活條件差。P 縣地處山區(qū)丘陵地帶，尤其是西部山區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日常居住條件艱苦。西部山區(qū)的 YJQ 鄉(xiāng)衛(wèi)生院職工看病在二樓，吃飯住宿在一樓，且緊挨公路，沒有自己的公共廁所，解手需要借當(dāng)?shù)匕傩盏膸�。XK 鎮(zhèn)氣候偏冷，衛(wèi)生院緊挨風(fēng)口，全年有幾乎一半時間在冷風(fēng)中度過。衛(wèi)生院房屋普遍緊缺，部分衛(wèi)生院職工沒有自己的專用宿舍。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件較差，能夠招聘來的年輕人無醫(yī)務(wù)經(jīng)驗者居多。即使如此，引進(jìn)的醫(yī)務(wù)人員中也往往無法正常留住。很多人在公開招聘后呆不住，想辦法往東部縣城周邊調(diào)，或者另謀出路。

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三、   促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的建議……………………25 

（一）  調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性………………………25

（二）  加強(qiáng)人才培養(yǎng)力度…………………25

（三）  加大支持力度促進(jìn)基本醫(yī)療制度均等化……………………26

（四）  提高管理水平…………………27

三、 促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的建議

P 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在新醫(yī)改中的發(fā)展與存在的問題，全國其他縣也不同程度存在，有一定的共性。面對普遍存在的問題，得出創(chuàng)新性方法，對醫(yī)改目標(biāo)的實現(xiàn)有一定的借鑒作用。

（一）  調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改中的主力軍。他們的積極性如何，不僅關(guān)系到醫(yī)療社會總成本是否能夠降低，也直接關(guān)系到醫(yī)改政策的落實和衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。因此他們的正常利益應(yīng)在醫(yī)改中得到維護(hù)，在醫(yī)改政策制定和落實上應(yīng)吸收醫(yī)務(wù)人員合理意見和想法，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也應(yīng)堅持按勞分配制度，制定“符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度”。

有較強(qiáng)的醫(yī)療技術(shù)人才是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠發(fā)展好的最重要因素。應(yīng)把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才培養(yǎng)放在發(fā)展的首要位置考慮。

一是要加強(qiáng)對衛(wèi)生院現(xiàn)有人才的培養(yǎng)力度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)改前政府投入少，為維持生存，業(yè)務(wù)重點和人才結(jié)構(gòu)均偏重于基本醫(yī)療。醫(yī)改過程中，政府提出預(yù)防為主，更加重視基本公共服務(wù)。2013 年底，P 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有 12 名公共衛(wèi)生專業(yè)人員。公共衛(wèi)生專業(yè)人員缺乏，要大幅度提高公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才比例。由于人才培養(yǎng)周期長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才引進(jìn)難，提高公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員比例在短時間做不到，對現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才培養(yǎng)提高是一個現(xiàn)實有效的辦法。

人才培養(yǎng)一般時間長，見效慢，需要管理者持之以恒地下功夫。為此，借鑒 P 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)經(jīng)驗，應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立有效的培養(yǎng)人才制度。1.制定學(xué)習(xí)制度。每周選擇一時間點作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的固定學(xué)習(xí)時間，將學(xué)習(xí)計劃提前公布，學(xué)習(xí)后的考核作為職工獎懲的內(nèi)容之一。2.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核中加入培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，并將培訓(xùn)提高的結(jié)果作為考核院長的指標(biāo)之一。3.把“十佳醫(yī)生、十佳護(hù)士”評選活動長期堅持。P 縣曾搞過兩次“十佳醫(yī)生、十佳護(hù)士”評選活動，這極大地鼓勵了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)將其作為制度長期堅持。4.重點培養(yǎng)能扎根在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)務(wù)工作者。P 縣 BY 中心衛(wèi)生院有一承德醫(yī)學(xué)院的中醫(yī)本科大學(xué)生叫白云霞，在衛(wèi)生院已經(jīng)工作二十余年，這種例子在基層有一些。在人才培養(yǎng)中，應(yīng)將這種人才重點培養(yǎng)成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)骨干，使其發(fā)揮更大作用。5.采取多種形式加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，如外出定向?qū)W習(xí)、技能培訓(xùn)競賽、聘請專家講課、專業(yè)技術(shù)比武等提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和自身診療水平。

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結(jié)論

本文通過實際調(diào)查研究，結(jié)合 P 縣數(shù)據(jù)資料，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展存在問題提出切實可靠的建議意見。P 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的問題有一定的普遍性，提出的建議意見對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展有一定的借鑒意義。尤其是對 GN 中心衛(wèi)生院“醫(yī)療惠民基金”創(chuàng)新案例研究分析，更是為分級診療制度從實踐上提出了一條切實可行的新路子，尤為可貴，應(yīng)多加鼓勵。通觀全文，針對存在問題，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展可提出三點建議。

1.醫(yī)務(wù)人才的培養(yǎng)提高是促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展最重要的因素，應(yīng)持續(xù)不斷加強(qiáng)�；鶎俞t(yī)改要緩解農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的問題，降低醫(yī)療衛(wèi)生的社會總成本，最重要的是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。要留得住人才，又不斷提高現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)。醫(yī)務(wù)人才技術(shù)能力的提高程度也直接決定著“保基本、強(qiáng)基層”的目標(biāo)能否實現(xiàn)。

2.確保政府補(bǔ)償足額及時到位。把農(nóng)村居民的看病成本降下來，緩解“看病貴”的問題，勢必要提高政府在醫(yī)療衛(wèi)生中的投入比例。以此保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常發(fā)展，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的正常收益，使其與個人付出相適應(yīng)。政府補(bǔ)償既應(yīng)把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)改中被砍掉的收益補(bǔ)足，又要隨著社會發(fā)展和醫(yī)改任務(wù)的增加而相應(yīng)增加。

3.提高管理水平。政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理站位要準(zhǔn)，又要精準(zhǔn)發(fā)力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身管理水平也要提高，尤其是要提高對人才培養(yǎng)、人才激勵、考核制度的管理水平，按勞分配拉開收入差距，提高業(yè)務(wù)骨干收入。也應(yīng)把群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)意見建議納入日�？己朔秶�，并形成制度，提高農(nóng)村居民對基層醫(yī)改的獲得感。

參考文獻(xiàn)（略）