1 緒論

1.1 研究背景與問題的提出
隨著我國對醫(yī)療衛(wèi)生的宏觀調(diào)控，醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)療市場的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行模式也越來越受到人們廣泛的關(guān)注，在全國深化醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度也顯得尤為重要，而藥品作為醫(yī)院開展醫(yī)療活動的基本物資基礎(chǔ)，對其安全有效的管理是促使醫(yī)院正常運(yùn)行的基本保障，它不僅僅關(guān)系到病人的生命安全，同時(shí)對于醫(yī)院來講也關(guān)系著其形象和經(jīng)濟(jì)效益，通過對藥品物資的高效管理達(dá)到控制醫(yī)院成本，完善醫(yī)院運(yùn)行流程，從而提升醫(yī)院的整體競爭力的作用。但是，在當(dāng)代，在中國各個(gè)領(lǐng)域都有著飛速發(fā)展的時(shí)期，醫(yī)改問題卻始終困擾著我們，“看病難，看病貴”這一重大民生問題始終沒有得到解決，在各種媒體電視中我們也不難看到近年來各種醫(yī)患矛盾、醫(yī)務(wù)人員拿回扣等事件頻頻出現(xiàn)。“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象依然十分顯著，許多醫(yī)院和醫(yī)生加大藥品在醫(yī)療費(fèi)用中的比重，導(dǎo)致其主要收入來源還是來自藥品的收益，這些不僅僅違背了醫(yī)院“求死扶傷、品質(zhì)為本、一切以病人為中心”的宗旨，也不利于醫(yī)院的健康發(fā)展，通過藥品賺取收益而忽略醫(yī)療服務(wù)本身的價(jià)值更是阻斷了醫(yī)療科技的進(jìn)步，和醫(yī)生自身技術(shù)的發(fā)展。同時(shí)，雖然政府對醫(yī)療事業(yè)越來越重視，我國醫(yī)療工作也不斷地在進(jìn)步，卻依然涌現(xiàn)出各種醫(yī)療事故，其中不乏藥物問題造成巨大的醫(yī)療疏忽，危害著普通人民群眾的生病安全。這些狀況的出現(xiàn)，很大程度上是因?yàn)獒t(yī)院本身藥物監(jiān)管制度不合理造成的，許多醫(yī)院雖然有著內(nèi)部控制制度，但不完善。加之歷史性的原因，我國公立醫(yī)院經(jīng)歷了長時(shí)間的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，許多醫(yī)院體制不健全、不靈活，內(nèi)部控制沒有得到有力執(zhí)行，人為操作院內(nèi)事務(wù)的可能性大，職工對內(nèi)部控制的重視程度也很低，管理層沒有現(xiàn)代經(jīng)管意識，這些都使得內(nèi)部控制無法發(fā)揮其有效性。
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1.2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀
內(nèi)部控制是以內(nèi)部牽制為基礎(chǔ)，憑借著管理控制思想發(fā)展起來的。美國會計(jì)的相關(guān)協(xié)會于 1929 年修訂并發(fā)行了《會計(jì)報(bào)表的驗(yàn)證》，該報(bào)表是最早對內(nèi)部控制的相關(guān)理念、方法和原則進(jìn)行說明的文獻(xiàn)。而對內(nèi)部控制第一次進(jìn)行詳細(xì)解釋的是 1936 年頒布的《獨(dú)立公共會計(jì)師對會計(jì)報(bào)表的審查》。20 世紀(jì)以來，隨著日益激烈的市場競爭，企業(yè)管理的壓力也不斷增加，1958 年和 1994 年美國審計(jì)程序委員會對內(nèi)部控制這一理論進(jìn)行了新的闡釋，并且對該理論做出了更加深入的補(bǔ)充說明。而我們現(xiàn)在普遍認(rèn)同和學(xué)習(xí)的內(nèi)部控制理論則是由美國國會的相關(guān)部門制定，在 1992 年發(fā)行，于1994 年做進(jìn)一步修訂的《內(nèi)部控制——整體框架》。除美國以外，其他國家及一些組織也對內(nèi)部控制概念的內(nèi)涵和外延進(jìn)行了豐富和發(fā)展，其中在 1976 年發(fā)行的《審計(jì)推薦草案》和 1986 年提出的《總聲明》都是關(guān)于內(nèi)部控制理論的典型代表。一般來說，從注冊會計(jì)師審計(jì)角度對內(nèi)部控制進(jìn)行研究是國際上傳統(tǒng)的研究方法，這樣做主要是為了降低審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，從而提升審計(jì)服務(wù)質(zhì)量。我國在內(nèi)部控制理論方面起步比較晚，20 世紀(jì) 90 年代初期才開始引入。90 年代初，國內(nèi)經(jīng)濟(jì)制度不斷改革，經(jīng)濟(jì)發(fā)展對管理的需求使人們意識內(nèi)部控制理論的分析與實(shí)踐是多么重要。通過在中國知網(wǎng)的搜索發(fā)現(xiàn)，從 1990 年到 2000 年這 10 年間，有關(guān)篇名中含“內(nèi)部控制”的有 952 篇，但是從 2000 年到 2013 年，篇名中含“內(nèi)部控制”字樣的文章已經(jīng)上升到 30149 篇，近些年來我國對內(nèi)部控制研究的熱度在文章數(shù)量增速上顯而易見。縱觀國內(nèi)比較有影響力的期刊，例如《會計(jì)研究》、《審計(jì)研究》中對內(nèi)部控制理論研究有關(guān)的文獻(xiàn)中，相對比較有代表性的觀點(diǎn)概述如下：朱榮恩、賀欣（2003）通過對 COSO委員會發(fā)布的《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理框架》進(jìn)行相關(guān)的研究和分析，對《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理框架》這進(jìn)行了概述，認(rèn)為此文獻(xiàn)主要詮釋了企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的構(gòu)成要素、企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的定義、風(fēng)險(xiǎn)管理要素、企業(yè)目標(biāo)、企業(yè)內(nèi)部各個(gè)層面和部門之間的關(guān)系以及各管理層在企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理中的擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧吐氊?zé)等[1]。
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2 相關(guān)理論概述

2.1 內(nèi)部控制的基本理論
根據(jù) COSO 的《內(nèi)部控制整合框架》，內(nèi)部控制的定義為一個(gè)過程，一個(gè)企業(yè)的董事會、管理層和其他人員實(shí)現(xiàn)的過程。其目的是為了以下目標(biāo)而提供一種合理的保證：第一要財(cái)務(wù)報(bào)告真實(shí)可靠；第二要確保經(jīng)營效果、效率；第三要法律法規(guī)符合使用。《整合框架》把內(nèi)部控制劃分為五個(gè)要素，它們分別是是：控制環(huán)境；風(fēng)險(xiǎn)評估；控制活動；信息與溝通；監(jiān)控。而這五個(gè)要素是相互關(guān)聯(lián)的關(guān)系。每一個(gè)要素里都包括三個(gè)目標(biāo)：第一是經(jīng)營目標(biāo)；第二是財(cái)務(wù)報(bào)告目標(biāo)；第三是合規(guī)性目標(biāo)。機(jī)構(gòu)的各業(yè)務(wù)單位和各個(gè)層面的業(yè)務(wù)活動中都貫穿著這三個(gè)目標(biāo)和五個(gè)要素。在內(nèi)部控制制度的設(shè)計(jì)中，這五大要素可以由公司根據(jù)它的規(guī)模與結(jié)構(gòu)采用不同的方式來實(shí)施�！皟�(nèi)部控制”作為一種管理方法有著不短的歷史，在其發(fā)展中主要經(jīng)歷了幾個(gè)階段，依次是：內(nèi)部牽制階段、內(nèi)部控制制度階段、內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)階段、內(nèi)部控制整合框架階段和內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管理框架階段。資本主義在西方國家迅猛發(fā)展，為了生存企業(yè)互相競爭，伴隨著這一過程部分企業(yè)也探索到了一些方法，這些方法關(guān)乎到了企業(yè)自身發(fā)展的管理、協(xié)調(diào)、約束和監(jiān)督這些方面，這也就要求以人們的主觀的設(shè)想，來建立“內(nèi)部牽制制度”，以便能夠預(yù)防和發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。這一時(shí)期主要包括四種牽制，分別是實(shí)物牽制、物理牽制、分權(quán)牽制與薄記牽制。
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2.2 內(nèi)部控制在公立醫(yī)院中的應(yīng)用
公立醫(yī)院設(shè)立內(nèi)部控制主要是為了優(yōu)化醫(yī)院的整體運(yùn)行，完善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的目標(biāo)。所以，這一特殊性，使得我們不僅僅只從財(cái)務(wù)的角度、審計(jì)的角度或者和企業(yè)一樣以追求利潤最大化的角度來考慮，而是要考慮到醫(yī)院的公益性，不能忘記醫(yī)院“求死扶傷、品質(zhì)為本、一切以病人為中心”的宗旨。結(jié)合內(nèi)部控制的目的--經(jīng)營的達(dá)到目標(biāo)效果、財(cái)務(wù)報(bào)告真實(shí)可靠和企業(yè)能遵循相關(guān)的法律法規(guī)本文認(rèn)為公立醫(yī)院的內(nèi)部控制目標(biāo)應(yīng)包括如下幾方面：(1)優(yōu)化醫(yī)院運(yùn)行，完善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。本文認(rèn)為具有社會公益性的醫(yī)院，應(yīng)該將其提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)作為內(nèi)部控制的首要目標(biāo)。醫(yī)院通過制定其內(nèi)部控制體系，使自身更好地完成醫(yī)療任務(wù)，更好地完成其“治病救人”的宗旨、促使醫(yī)療科技的進(jìn)步是最為重要的。(2)保證醫(yī)院財(cái)務(wù)和相關(guān)信息真實(shí)有用。醫(yī)院不僅應(yīng)該建立內(nèi)部控制體系來達(dá)到醫(yī)療目的，另一方面也要完善其管理目標(biāo)，保證醫(yī)院資金安全，財(cái)務(wù)信息真實(shí)有效，做廉潔機(jī)構(gòu)，防止舞弊，控制風(fēng)險(xiǎn)。
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3 X 醫(yī)院藥品內(nèi)部控制現(xiàn)狀 ........ 16
3.1 X 醫(yī)院簡介.........16
3.2 X 醫(yī)院藥品內(nèi)部控制相關(guān)職能科室設(shè)置.........16
3.3 X 醫(yī)院藥品內(nèi)部控制現(xiàn)狀.....19
4 X 醫(yī)院藥品內(nèi)部控制存在的問題及原因分析......... 24
4.1 X 醫(yī)院藥品內(nèi)部控制存在的問題.......24
4.2 X 醫(yī)院藥品內(nèi)部控制存在問題的原因分析 .......30
4.2.1 職工醫(yī)院管理模式落后.......... 30
4.2.2 人力資源安排不合理.... 31
4.2.3 對內(nèi)部控制重視程度低.......... 32
4.2.4 缺乏內(nèi)部控制監(jiān)管...... 33
5 X 醫(yī)院藥品內(nèi)部控制改進(jìn)方案設(shè)計(jì)......... 34
5.1 X 醫(yī)院藥品內(nèi)部控制改進(jìn)方案設(shè)計(jì).....34
5.1.1 完善醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)...... 34
5.1.2 完善醫(yī)院內(nèi)控制度和權(quán)責(zé)劃分.... 37
5.1.3 加強(qiáng)人事管理.......... 43
5.1.4 建立風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制...... 43
5.1.5 加強(qiáng)信息化建設(shè)........ 43
5.1.6 構(gòu)建內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制...... 44
5.2 X 醫(yī)院藥品內(nèi)部控制改進(jìn)實(shí)施與反饋...........45

5 X 醫(yī)院藥品內(nèi)部控制改進(jìn)方案設(shè)計(jì)

5.1 X 醫(yī)院藥品內(nèi)部控制改進(jìn)方案設(shè)計(jì)
醫(yī)院藥品內(nèi)控的設(shè)計(jì)應(yīng)該要確保藥品實(shí)施各個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)院都能遵守相應(yīng)法律法規(guī)，不違反醫(yī)院規(guī)章制度，并能確保藥品售價(jià)、藥品質(zhì)量安全有效，最后使醫(yī)院財(cái)產(chǎn)資金安全，從而提高醫(yī)院效益和管理能力，而且藥品還直接關(guān)系到患者的生命安全。這也決定了一家醫(yī)院能夠樹立一個(gè)什么樣的形象，會有怎樣口碑和信譽(yù)度。但是 X 醫(yī)院的藥品內(nèi)部控制并不能達(dá)到這一目標(biāo)，流于形式的內(nèi)部控制制度若不加以改進(jìn)，很難設(shè)想會給醫(yī)院造成什么樣的影響。所以針對 X 醫(yī)院存在的主要問題，本文提出相應(yīng)的改進(jìn)措施如下：X 醫(yī)院目前的藥事管理委員會的人員設(shè)置是：主任 1 名（X 醫(yī)院院長）、副主任 3名（2 名副院長、藥庫主任）、委員會成員 5 名（內(nèi)科主任、副主任、骨科主任、門急診主任、外科主任）。委員會的人員設(shè)置很少，主要采購計(jì)劃是由藥庫根據(jù)以往用藥情況制定，并由藥庫主任在藥事會議上提出的，這不僅不利于了解各個(gè)科室需要用藥的情況，更加不利于新進(jìn)或淘汰藥品，不利于醫(yī)院藥品采購計(jì)劃的順利進(jìn)行，現(xiàn)應(yīng)增加藥事管理會成員，擴(kuò)展到各個(gè)科室，在增加委員的基礎(chǔ)上再設(shè)立藥事委員會專家組，并嚴(yán)格審核專家組資質(zhì)，這樣在制定藥品采購計(jì)劃時(shí)才能具有更廣泛的代表性和專業(yè)性。

結(jié)論

內(nèi)部控制的提來已久，而且經(jīng)歷了長時(shí)間的演變過程，內(nèi)部控制的問題對營利性企業(yè)十分重要且企業(yè)內(nèi)部控制體系建設(shè)已經(jīng)相當(dāng)成熟，雖然作為醫(yī)院這類非營利組織并沒有出現(xiàn)企業(yè)高頻破產(chǎn)的現(xiàn)象，但是在市場化和國際化的今天醫(yī)院也會面臨財(cái)務(wù)困境、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等等問題，而藥品是醫(yī)院開展醫(yī)療活動最基本的物資基礎(chǔ)，對其安全有效的管理是促使醫(yī)院正常運(yùn)行的基本保障，所以，強(qiáng)醫(yī)院藥品管理的內(nèi)部控制建設(shè)，提高醫(yī)院管理層和員工的內(nèi)部控制意識，改變醫(yī)院的管理，增強(qiáng)醫(yī)院競爭力也十分重要。本文結(jié)合理論分析，對 X 醫(yī)院進(jìn)行案例研究，對 X 醫(yī)院藥品內(nèi)部控制制度的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，貫通其藥品采購、藥品入庫、藥品保管、藥品出庫四個(gè)環(huán)節(jié)，從內(nèi)部控制五要素的角度對 X 醫(yī)院藥品內(nèi)部控制進(jìn)行分析的，具體發(fā)現(xiàn) X 醫(yī)院存在以下問題：組織結(jié)構(gòu)不合理：人員設(shè)置不合理、權(quán)力過度集中；內(nèi)部控制制度不明確，權(quán)責(zé)劃分不清：藥品采購規(guī)范范圍不清、藥品驗(yàn)收細(xì)節(jié)不規(guī)范、藥品會計(jì)職責(zé)不清，明細(xì)賬務(wù)不詳細(xì)，醫(yī)療欠費(fèi)額高、藥品庫存誤差較高，缺乏有效監(jiān)盤制度，內(nèi)控流于形式、藥品存貨周轉(zhuǎn)慢，儲存數(shù)量不優(yōu)；人事管理模式陳舊；內(nèi)部控制手段落后，信息溝通不暢；缺少內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。隨后，對 X 醫(yī)院藥品內(nèi)部控制制度提出改進(jìn)建議。具體有：完善醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)：重新設(shè)置藥事管理委員會，并明確其職能、分散過度集中的權(quán)利、藥劑科實(shí)行分級管理，建立新的激勵機(jī)制；完善醫(yī)院內(nèi)控制度制度和權(quán)責(zé)劃分：招標(biāo)采購改進(jìn)設(shè)計(jì)、藥品驗(yàn)收改進(jìn)設(shè)計(jì)、明確藥品會計(jì)職責(zé)，，加強(qiáng)醫(yī)院藥品收入的內(nèi)部控制；完善藥品監(jiān)盤制度；加強(qiáng)人事管理；建立風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；加強(qiáng)信息化建設(shè)；設(shè)立內(nèi)審部門。
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參考文獻(xiàn)（略）