前 言

胃腸道惡性腫瘤的患者日益增多，常伴有蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良以及能量的丟失，手術(shù)患者的免疫系統(tǒng)極易受損，免疫功能下降。營(yíng)養(yǎng)不良使手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率上升，影響患者的預(yù)后。上世紀(jì) 30 年代，就已發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與手術(shù)預(yù)后存在著相關(guān)性。惡性腫瘤患者之所以存在營(yíng)養(yǎng)不良，以下幾種常見(jiàn)的原因。首先，惡性腫瘤患者瘤體的生長(zhǎng)消耗大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，消化道惡性腫瘤患者因占據(jù)消化道，繼而影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。其次，惡性腫瘤患者術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)，干擾機(jī)體免疫系統(tǒng)，并伴有代謝增加，消耗大量能量。機(jī)體長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，使體內(nèi)分泌炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子增加，導(dǎo)致消化道環(huán)境的紊亂，嚴(yán)重干擾了腫瘤患者的身心健康[1]。

本研究收集了深圳市龍崗區(qū)中心醫(yī)院 2013 年 12 月至 2015 年 12 月的 32 例胃癌和 31 例大腸癌住院患者的臨床資料，采用 NRS2002、機(jī)體組分分析及實(shí)驗(yàn)室檢查三種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，對(duì)上述患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)狀況分析和評(píng)價(jià)，為胃癌和大腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)治療方案提供臨床依據(jù)。

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1 資料與方法

1.1 資料收集
納入標(biāo)準(zhǔn)：1、病理診斷為胃癌或大腸癌，符合限期手術(shù)適應(yīng)癥；2、年齡 18-90歲；3、神志清楚；4、限期手術(shù)；5、未行放療、化療及其他療法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1、嚴(yán)重心功能不全、腎功能不全、肝功能不全、肺功能不全以及自身免疫性疾病等手術(shù)禁忌癥的患者；2、臨床資料不完整的患者；3、合并其他惡性腫瘤者；4、消化道完全梗阻者；5、需急診手術(shù)者。

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1.2 研究方法
1.2.1 一般資料統(tǒng)計(jì)
（1）對(duì)收集的胃癌和大腸癌患者進(jìn)行一般資料的統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括患者的性別、年齡、身高、體重。

（2）對(duì)收集的胃癌和大腸癌患者根據(jù) TNM 進(jìn)行病理分期。國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（UICC/AJCC）對(duì)胃癌和大腸癌的 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)：其中胃癌和大腸癌的臨床病理分期見(jiàn)附錄 1 和附錄 2。

（3）對(duì)收集的胃癌和大腸癌患者根據(jù)術(shù)中腫瘤分布部位和術(shù)后病理資料進(jìn)行腫瘤部位和直徑大小的分類(lèi)。
（4）對(duì)收集的胃癌和大腸癌患者根據(jù)臨床資料分為無(wú)梗阻和不完全梗阻。
1.2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法
患者入院 24 小時(shí)內(nèi)接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、機(jī)體組分測(cè)定和實(shí)驗(yàn)室檢查等三種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，具體方法如下：
（1） 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：
①填寫(xiě)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表：入院 24 小時(shí)內(nèi)，由專(zhuān)業(yè)調(diào)查人員進(jìn)行一般情況調(diào)查，填寫(xiě)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表。
②質(zhì)量控制：患者裸腳測(cè)定身高（精確到 0.5cm），空腹、排空大小便測(cè)量體重（精確到 0.5 kg）。根據(jù)身高和體重計(jì)算 BMI（kg/m2）。
③NRS2002 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：
疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0-3 分）的標(biāo)準(zhǔn)如下：營(yíng)養(yǎng)需求正常（0 分，正常），髖關(guān)節(jié)骨折、慢性病、肝硬化、慢性阻塞性肺病（1 分，輕度），一周內(nèi)行腹部大手術(shù)（2分，中度），合并腦外傷等（3 分，重度）。胃癌和大腸癌患者此項(xiàng)評(píng)分最低為 1 分。

營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分（0-3 分），根據(jù) BMI、ALB、近期飲食和體重變化進(jìn)行分?jǐn)?shù)評(píng)比，按分值最高者作為本項(xiàng)分值。具體如下：營(yíng)養(yǎng)狀況正常（0 分，正常），3 個(gè)月體重下降＞5%，或本周進(jìn)食量低于 50%—75%的正常需要量（1 分，輕度），2 個(gè)月體重下降＞5%，或 BMI 為 18.5—20.5，影響全身狀況或進(jìn)食量為正常量 25—50%（2 分，中度），1 個(gè)月體重下降＞5%（3 個(gè)月＞15%），BMI 為＜18.5，（或 ALB＜35g/L），（3 分，重度）；影響全身狀況或進(jìn)食量為正常量 0—25%（3 分，重度）。

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前言………………………………………………………….6
材料與方法………………………………………………….9
結(jié)果………………………………………………………….12
討論………………………………………………………….17

結(jié)論………………………………………………………….22

3 討論

目前我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率前三名是肺癌、胃癌、大腸癌，消化道腫瘤占全部惡性腫瘤發(fā)病率的 43.3%。營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為是胃腸道腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高的重要原因[13]。胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)前已存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，削弱了機(jī)體免疫功能，加上手術(shù)的創(chuàng)傷，使患者抵抗能力進(jìn)一步下降，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不可或缺的方法，也是救治惡性腫瘤患者成功的關(guān)鍵因素之一。2009 年頒布的《成人抗癌治療期間的營(yíng)養(yǎng)支持治療指南》指出：應(yīng)對(duì)所有的癌癥病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，以發(fā)現(xiàn)那些需要進(jìn)一步全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定并可能需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者[14]。本研究表明，，在 32 例病理分期明確的胃癌患者中，進(jìn)展期胃癌占 84.3%，直徑大于 1cm 的比例為 96.9%，伴發(fā)不完全梗阻比例為 37.5%，在 31 例病理分期明確的大腸癌患者中，進(jìn)展期大腸癌占 83.8%，直徑大于 1cm 的比例為 93.5%，伴發(fā)不完全梗阻比例為 32.2%，提示胃癌和大腸癌的發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚，表明胃癌和大腸癌患者早發(fā)現(xiàn)早治療的任務(wù)十分艱巨。

3.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

本研究采用NRS2002對(duì)胃癌、大腸癌患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，胃癌組和大腸癌組總評(píng)分3分以上的比例分別為47％和32％，胃癌患者總評(píng)分占3分以上的比例高于大腸癌，提示胃癌患者較大腸癌患者更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，原因可能在于胃的病變更易導(dǎo)致進(jìn)食障礙、攝食量不足，體質(zhì)出現(xiàn)短期內(nèi)下降超過(guò)5%[15]。由于胃癌患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，一周內(nèi)可進(jìn)行手術(shù)的比例低于大腸癌[16]。疾病嚴(yán)重程度評(píng)分中，患者入院后一周以?xún)?nèi)行腹部手術(shù)者評(píng)分為2分，一周以上評(píng)分為1分。本研究中胃癌組患者疾病評(píng)分2分者比例低于大腸癌組，分別為65%和87%，說(shuō)明胃癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高于大腸癌患者。胃癌組和大腸癌組營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分為1分者比例分別為62%和38%，胃癌患者營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分1分者比例高于大腸癌。瑞士學(xué)者 Khalatbari 等[22]研究表明，住院患者NRS≥3分者約為NRS＜3分者院內(nèi)死亡率的3.7倍。非營(yíng)養(yǎng)不良患者與營(yíng)養(yǎng)不良患者相比，有較長(zhǎng)的術(shù)后生存時(shí)間。BMI低于正常范圍的患者，NRS評(píng)分均≥3 分；而B(niǎo)MI高于正常范圍的患者，兩種腫瘤患者NRS 評(píng)分≥3 分有2例，占總研究對(duì)象的3.1％，說(shuō)明超重腫瘤患者也存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，因此，對(duì)于體重過(guò)低患者以及超重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況應(yīng)給予同等重視。研究表明，胃癌導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致胃癌患者的生活質(zhì)量下降，死亡率升高[17]。早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，及早提供營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，能夠改善胃癌和大腸癌患者的預(yù)后[18]。本研究結(jié)果與Federico等[19]胃腸道惡性腫瘤研究結(jié)果基本相符，提示根據(jù)NRS2002對(duì)胃癌和大腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，能夠?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)治療提供依據(jù)[20-21]。

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4 結(jié)論

近期一項(xiàng)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性研究表明，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)被確定為術(shù)后感染并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[37]。研究表明，術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃癌患者，術(shù)后出現(xiàn)30天內(nèi)再次入院的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，術(shù)前有效評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并合理給予營(yíng)養(yǎng)支持，可有效降低再住院率。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估考慮患者的一般健康狀況。Fruchtenicht等研究表明[38]，體重減輕和血清白蛋白降低，評(píng)估危重腫瘤患者，實(shí)用性強(qiáng)，簡(jiǎn)單易行。研究表明，NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的方法，是篩查營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)，尤其適用于腫瘤患者[39]。大腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，尤其對(duì)于老年患者應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)支持，NRS2002是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查的有效工具，適用于結(jié)直腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可作為營(yíng)養(yǎng)治療方案的依據(jù)[40]。機(jī)體組分分析和實(shí)驗(yàn)室檢查沒(méi)有一個(gè)單一的指標(biāo)可以用來(lái)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展情況，并診斷病情。三者結(jié)合，能夠更全面的評(píng)定胃腸道惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)狀況。雖然目前缺乏明確的證據(jù)證明預(yù)防性的給予營(yíng)養(yǎng)支持可以延長(zhǎng)惡性腫瘤患者的生存時(shí)間，但是已有證據(jù)表明對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃腸道惡性腫瘤患者，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，可以減少并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而改善生活質(zhì)量[41]。因此，胃腸道惡性腫瘤患者評(píng)估術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持是及其必要的一步。研究提示：胃腸道腫瘤患者容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是胃癌患者。處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的患者，術(shù)后并發(fā)癥多且嚴(yán)重，術(shù)前應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估胃腸道腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是必要的和重要的[42]。

由于本研究樣本量稍少，而胃癌和大腸癌存在的并發(fā)癥如肺部感染、泌尿系感染、切口感染或裂開(kāi)、腹腔感染、敗血癥、術(shù)后出血、腸梗阻、吻合口瘺、吻合口狹窄、下肢靜脈血栓、心梗、肺栓塞以及腦卒中等種類(lèi)較多，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)工作量較大，本論文未對(duì)胃癌和大腸癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者并發(fā)癥的分析，下一步有必要擴(kuò)大樣本量，深入研究胃癌和大腸癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的關(guān)系，并將營(yíng)養(yǎng)支持與術(shù)后營(yíng)養(yǎng)篩查等指標(biāo)納入研究。

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參考文獻(xiàn)（略）

本文編號(hào)：359038