本文關(guān)鍵詞：超聲造影對乳腺實(shí)體腫瘤的診斷效能評價(jià)

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【摘要】：研究背景:影像學(xué)檢查對乳腺實(shí)體瘤的診斷及其良惡性的鑒別診斷作用至關(guān)重要,近年來,隨著科技的發(fā)展,數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展促使影像技術(shù)及診斷水平發(fā)生著日新月異的變化,大量資料表明,X線攝影與超聲是乳腺癌普查中的首選檢查方法,而乳腺超聲檢查方便、快捷、經(jīng)濟(jì)適用、且可以實(shí)時(shí)動態(tài)獲取病灶的信息,其在乳腺實(shí)體瘤的診斷價(jià)值越來越得到臨床的認(rèn)可,并得以普及,尤其是針對我國女性乳腺以致密型腺體為主、乳腺癌發(fā)病年齡較早的特點(diǎn),超聲診斷的靈敏度優(yōu)于X線鉬靶[1]。目前,常規(guī)高頻及多普勒超聲已被作為乳腺腫瘤的臨床常規(guī)檢查方法,但是有些乳腺良惡性的常規(guī)二維聲像圖特點(diǎn)存在重疊,而多普勒超聲對乳腺實(shí)體瘤內(nèi)的低流速、低流量的微血管顯示較困難[2],從而使常規(guī)超聲對乳腺良惡性腫塊鑒別診斷能力很難有大的突破。超聲造影(Contrast enhanced ultrasound,CEUS)是繼常規(guī)超聲后的一次診斷技術(shù)上的飛躍,它的優(yōu)勢在于作為一種純血池顯像技術(shù),能夠?qū)崟r(shí)動態(tài)的顯示臟器或腫瘤微循環(huán)情況,通過顯示微血管在腫瘤內(nèi)的空間分布或血流灌注的時(shí)間順序上的差異對其良惡性進(jìn)行鑒別。研究表明[3],腫瘤血管新生對腫瘤生長和轉(zhuǎn)移至關(guān)重要,超聲造影不同于多普勒超聲,它通過增強(qiáng)顯像顯示腫瘤內(nèi)新生血管,可清晰顯示微小血管及低流速血流。該技術(shù)目前已經(jīng)較成熟地應(yīng)用于肝臟腫瘤的診斷與鑒別診斷,其診斷價(jià)值得到臨床的認(rèn)可,可以與增強(qiáng)CT及MRI相媲美[4-6]。但是目前超聲造影在乳腺腫瘤診斷中的應(yīng)用在臨床未得到普及,乳腺腫瘤的造影圖像分析方法仍未達(dá)到統(tǒng)一,研究較多的是造影增強(qiáng)模式與時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-in-tensity curves,TIC),其中造影增強(qiáng)模式所觀察的參數(shù)指標(biāo)是通過醫(yī)師目測觀察到的,包括增強(qiáng)程度、增強(qiáng)是否均勻、病灶邊緣是否有放射狀增強(qiáng)、增強(qiáng)達(dá)峰后病灶徑線是否擴(kuò)大等,但是根據(jù)造影增強(qiáng)模式來分析圖像對操作者存在一定主觀依賴性;TIC是通過專用的分析軟件獲得的,可以測定造影劑在不同部位的信號強(qiáng)度變化,該曲線以強(qiáng)度為縱坐標(biāo),時(shí)間為橫坐標(biāo),描記出一定時(shí)間內(nèi)的TIC曲線,再通過擬合公式可得到擬合的TIC曲線,讀取參數(shù),從而實(shí)現(xiàn)定量分析,但是由于存在不同分析軟件選擇上的差異、操作方法上的不同以及患者的全身循環(huán)情況不同等,影響了TIC曲線形態(tài)及參數(shù)的可重復(fù)性及客觀性[7]。所以目前對乳腺超聲造影的診斷標(biāo)準(zhǔn)還沒有統(tǒng)一,為此設(shè)定本研究,對造影增強(qiáng)模式與TIC分析進(jìn)行對比,緊密結(jié)合臨床,探討合適的造影圖像的分析方法,以有助于日常工作中對乳腺良惡性腫瘤的判定。美國放射學(xué)會于2014年對第五版[8]“乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)”(BI-RADS)進(jìn)行了修訂,規(guī)范了乳腺病變的超聲術(shù)語,如腫塊的形態(tài)、邊緣、鈣化、縱橫比、結(jié)構(gòu)扭曲及伴發(fā)征象的描述,制定了乳腺良惡性病灶的分級標(biāo)準(zhǔn)(0類~6類),這些內(nèi)容方便了超聲與其他影像各亞專業(yè)之間,以及與臨床醫(yī)師的溝通,有利于記錄普查結(jié)果和隨診監(jiān)測。但是由于部分良惡性病灶在常規(guī)聲像圖上有相似之處,尤其是BIRADS-US 3類和4A類,良惡性病變存在部分重疊,超聲造影具有顯示腫瘤微血管走行和分布的優(yōu)勢,本研究希望在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上,分析比較乳腺病灶的造影模式特點(diǎn),有助于提高超聲BI-RADS分類對乳腺實(shí)體瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)分層評估的準(zhǔn)確性。當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn),很多癌基因間相互作用均會引起乳腺癌疾病的發(fā)生及發(fā)展,因此,深入的探討這些癌基因在病變中的表達(dá)可以使我們更好的判斷乳腺癌的預(yù)后。其中C-erb B-2還被稱作Nell或者是HER-2基因(Human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)被公認(rèn)為是與乳腺癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的原癌基因[9],Nm23基因可以從p53腫瘤抑癌基因當(dāng)中的某一區(qū)域內(nèi)分離出來,研究已證實(shí):乳腺癌病人表達(dá)nm23基因的水平和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移程度為負(fù)相關(guān)關(guān)系[10]。超聲造影可顯示病灶的微血管變化,分析癌基因的水平與乳腺腫瘤的造影特征間的聯(lián)系,有利于人們更好的認(rèn)知乳腺癌疾病的超聲造影顯像,可望為乳腺癌術(shù)預(yù)后評估提供影像學(xué)依據(jù)。腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是判斷乳腺癌患者預(yù)后和決定其輔助治療的最重要因素[11]。傳統(tǒng)方式是用腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)(axillary lymph node dissection,ALND)來評價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。隨著影像技術(shù)的提高及乳腺篩查的普及面增大,更多的早期乳腺癌(分期在T0~T2N0M0)被檢出,文獻(xiàn)報(bào)道[12]約僅有30%~40%早期乳腺癌患者存在患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這提示有60%以上的無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者接受了ALND。前哨淋巴結(jié)(Sentinel lymph node,SLN)是腫瘤淋巴管引流的第一戰(zhàn),應(yīng)用SLN活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)判斷有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,目前已作為一種較低創(chuàng)傷性的方式被廣泛采納[13、14],而活檢術(shù)前SLN定位至關(guān)重要,所以特異的、高度敏感的且經(jīng)濟(jì)實(shí)用的SLNB示蹤劑的研發(fā)是研究的熱點(diǎn),目前,臨床上常規(guī)的SLN定位的示蹤劑有放射性核素和染料、或兩者聯(lián)合使用、熒光染料,以上定位方法比較準(zhǔn)確,但是卻存在各自的缺點(diǎn)[15]�；谏鲜鲑Y料,確立本課題研究思路如下:研究目的:1、比較超聲造影增強(qiáng)模式與TIC定量分析對乳腺良惡性腫瘤的預(yù)測能力,探討目前更適合臨床應(yīng)用的造影圖像評判方法,有助于推動乳腺超聲造影的臨床應(yīng)用,為提高乳腺良惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷提供更豐富的診斷信息。2、通過分析比較常規(guī)超聲對乳腺腫瘤BI-RADS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)合了超聲造影圖像特征后的BI-RADS分類對判斷乳腺腫物良惡性的診斷價(jià)值,探討增加了超聲造影增強(qiáng)模式指標(biāo),是否更有助于提高超聲BI-RADS分類對乳腺實(shí)體瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)分層評估的準(zhǔn)確性。3、探討乳腺癌超聲造影增強(qiáng)模式及TIC曲線參數(shù)與C-erb B-2癌基因和nm23抑癌基因間的聯(lián)系,希望為今后開展乳腺癌的臨床診療、預(yù)后評估等領(lǐng)域提供相關(guān)影像學(xué)資料。4、通過應(yīng)用經(jīng)皮下注射超聲造影劑來定位早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)及判斷其良惡性,總結(jié)前哨淋巴結(jié)增強(qiáng)特點(diǎn),探討經(jīng)皮超聲造影檢測前哨淋巴結(jié)的可行性,為臨床治療提供依據(jù)。研究方法:1.臨床資料:病例來源于第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院和川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自2011年9月到2014年5月的門診及住院的151例乳腺實(shí)性腫塊患者,年齡為19~68歲,平均(44.7+8.2)歲,所有患者均接受超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)獲的病理結(jié)果,其中142例住院接受手術(shù)治療再次獲得病理結(jié)果。術(shù)前行常規(guī)超聲及超聲造影檢查,超聲造影檢查前取得患者同意,并簽署造影知情同意書。151例中有142例經(jīng)手術(shù)治療,術(shù)后病理結(jié)果顯示惡性病灶103個(gè)(浸潤性導(dǎo)管癌83個(gè),浸潤性小葉癌2個(gè),混合型浸潤癌3個(gè),導(dǎo)管內(nèi)原位癌11個(gè),小管癌1個(gè),粘液癌2個(gè),篩狀癌1個(gè)),均為單發(fā);39例術(shù)后為良性病變,另有9例經(jīng)穿刺活檢明確為良性病變未手術(shù)治療,所以共計(jì)48例良性病灶(纖維腺瘤14個(gè),腺病16個(gè),腺病瘤8個(gè),良性葉狀腫瘤1個(gè),導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè),炎性病變4個(gè),積乳囊腫1個(gè),漿細(xì)胞性乳腺炎1個(gè)),良性病例中有16例有兩個(gè)或多發(fā)病灶或雙乳多發(fā)病灶,選取最大一個(gè)作為研究對象,共計(jì)151個(gè)病灶。2.儀器與造影劑使用Philips公司的i U22和百勝公司的Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀,造影劑為意大利博萊科公司生產(chǎn)的聲諾維(Sono Vue)。3.方法對入選病例先進(jìn)行高頻超聲檢查,對常規(guī)超聲聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行分析并做BI-RADS分類;對入選病例均進(jìn)行左肘靜脈注入聲諾維造影檢查,對所有穿刺活檢確定為乳腺癌的病灶同側(cè)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行了經(jīng)皮淋巴結(jié)造影檢查并記錄造影過程。造影后分析并記錄乳腺原發(fā)病灶造影增強(qiáng)特點(diǎn),需要記錄以下的內(nèi)容:造影增強(qiáng)的均勻性、增強(qiáng)的方向及程度,達(dá)峰時(shí)的徑線大小,是否有中央增強(qiáng)缺損以及增強(qiáng)后病灶邊緣特點(diǎn)(是否有放射狀增強(qiáng))。結(jié)合病灶增強(qiáng)模式特點(diǎn)對乳腺腫塊再行BI-RADS分類并記錄。對其中122個(gè)病灶超聲造影后對圖像進(jìn)行TIC曲線分析,分析曲線并記錄灌注指標(biāo),主要有兩方面的參數(shù)共12項(xiàng)指標(biāo),分別是相對參數(shù)(即病灶區(qū)的參數(shù)與周邊對比正常腺體區(qū)的參數(shù)之差,共6個(gè)指標(biāo)):相對起始的增強(qiáng)時(shí)間、相對峰值的強(qiáng)度、相對達(dá)峰時(shí)間、相對曲線下的面積、相對上升斜率及相對下降斜率;病灶區(qū)參數(shù)(6個(gè)指標(biāo)):開始增強(qiáng)時(shí)間、峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、曲線下面積、上升及下降斜率。分別對乳腺良惡性病灶的造影增強(qiáng)模式指標(biāo)及TIC曲線定量參數(shù)進(jìn)行比較,提取良惡性病灶間有差異的指標(biāo)或參數(shù),以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),行多因素Logic分析。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),將151個(gè)病灶的常規(guī)超聲BI-RADS分類與結(jié)合了超聲造影增強(qiáng)模式特點(diǎn)的BI-RADS分類兩種判定方法進(jìn)行比較。選取其中69個(gè)乳腺癌病灶,收集其術(shù)后病理切片做免疫組織化學(xué)染色,觀察并記錄癌基因C-erb B-2及抑癌基因nm23表達(dá)情況,將乳腺癌病灶超聲造影增強(qiáng)模式指標(biāo)及TIC曲線定量參數(shù)與C-erb B-2及Nm23的表達(dá)之間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對術(shù)后分期為早期乳腺癌的41個(gè)病灶的經(jīng)皮超聲造影顯示的前哨淋巴結(jié)情況進(jìn)行觀察記錄,并與病理結(jié)果比較,分析經(jīng)皮超聲造影定位前哨淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性及前哨淋巴結(jié)的增強(qiáng)特點(diǎn)。結(jié)果:1、在增強(qiáng)模式各指標(biāo)中,惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為高增強(qiáng)(92.1%,70/76)、增強(qiáng)不均勻或伴中央增強(qiáng)缺損(59.2%,45/76)、增強(qiáng)后徑線擴(kuò)大(72.4%,55/76)及邊緣模糊呈蟹足狀(65.8%,50/76),與良性結(jié)節(jié)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),Logistic回歸方程分析顯示增強(qiáng)程度、增強(qiáng)是否均勻、達(dá)峰后徑線是否擴(kuò)大的診斷意義顯著,對良惡性腫塊的預(yù)測準(zhǔn)確率為90.9%。在TIC曲線定量參數(shù)中,惡性病灶峰值強(qiáng)度較高、相對開始時(shí)間早、相對峰值強(qiáng)度高及相對曲線下面積較大,與良性病灶比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),Logistic回歸方程分析顯示只有相對峰值強(qiáng)度診斷意義顯著,但是對良惡性腫塊的預(yù)測準(zhǔn)確率為62.6%。由造影增強(qiáng)模式分析和TIC分析所產(chǎn)生的ROC分別為0.909和0.749,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2、在結(jié)合了超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)后,BI-RADS分類的變化主要發(fā)生在3類和4類,其中3類中有5個(gè)病灶在結(jié)合超聲造影后升為4A類,穿刺活檢后病理結(jié)果均為惡性;4類中有13個(gè)病灶在結(jié)合超聲造影后降為3類,穿刺活檢后病理結(jié)果證實(shí)了其中10例為良性結(jié)節(jié);而在2類及5類的病灶,結(jié)合超聲造影的圖像特點(diǎn),分類均沒有發(fā)生變化。常規(guī)超聲BI-RADS分類與結(jié)合造影特點(diǎn)后的BI-RADS分類對判斷乳腺病灶良惡性的結(jié)果不一致,Kappa=0.679,p=0.0690.05,以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),與常規(guī)BI-RADS分類比較,結(jié)合了超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)后的BI-RADS分類診斷的特異性(70.8%)、準(zhǔn)確性(86.1%)、陽性預(yù)測值(87.3%)及陰性預(yù)測值(82.9%)均有明顯提高,而常規(guī)BI-RADS分類診斷特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為52.1%、72.8%、80.5%、75.7%,但是靈敏度變化不明顯。3.乳腺癌超聲造影增強(qiáng)模式及TIC曲線參數(shù)與癌基因C-erb B-2及抑癌基因nm23之間的關(guān)系:(1)69位研究病灶中,癌基因C-erb B-2和nm23抑癌基因表達(dá)為陽性的分別為46例(66.7%)、19例(27.5%);nm23抑癌基因的陽性表達(dá)率在C-erb B-2癌基因陽性表達(dá)組和C-erb B-2癌基因陰性表達(dá)組中分別為13.0%(6/46)、56.5%(13/23),后者明顯高于前者,差異具有顯著性(P0.05=0.029);(2)相比于C-erb B-2癌基因的陰性表達(dá)組,其陽性表達(dá)組中,大多數(shù)病灶是高增強(qiáng)、中央灌注受損、增強(qiáng)不均勻、病灶邊緣呈放射狀增強(qiáng),具有更高的相對達(dá)峰強(qiáng)度和相對上升斜率,差異具有顯著性(P0.05);(3)相比于nm23抑癌基因的陽性表達(dá)組,其陰性表達(dá)組中,大多數(shù)病灶是高增強(qiáng)、病灶邊緣呈放射狀增強(qiáng),具有更高的相對上升斜率,差異具有顯著性(P0.05)。4.經(jīng)皮超聲造影顯示前哨淋巴結(jié)(SLN)的準(zhǔn)確性為78.6%(44/56),有轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)以不均勻增強(qiáng)為主,部分可見周邊增強(qiáng),中央增強(qiáng)缺損,經(jīng)皮超聲造影判斷SLN有無轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為84.1%、靈敏度78.9%、特異度88%、陽性預(yù)測值83.3%、陰性預(yù)測值為84.6%。結(jié)論:1、在超聲造影增強(qiáng)模式中:高增強(qiáng)、增強(qiáng)不均勻或伴充盈缺損、增強(qiáng)后徑線擴(kuò)大,邊緣增強(qiáng)呈放射狀有助于對乳腺惡性病灶診斷,其中高增強(qiáng)、增強(qiáng)不均勻或伴充盈缺損、增強(qiáng)后徑線擴(kuò)大診斷意義最大。在TIC曲線的各參數(shù)中,病灶區(qū)峰值強(qiáng)度高、相對開始時(shí)間短、相對峰值強(qiáng)度高及相對曲線下面積大有助于對乳腺惡性病灶的診斷,其中相對峰值強(qiáng)度高診斷意義最大。2、在乳腺實(shí)體瘤的超聲造影診斷中,增強(qiáng)模式中各指標(biāo)更直觀、更易獲取,比TIC曲線定量分析更有助于乳腺良惡性病灶的診斷,有助于在臨床推廣應(yīng)用。3、在常規(guī)超聲BI-RADS分類的基礎(chǔ)上,密切結(jié)合病史,準(zhǔn)確并熟練掌握乳腺超聲造影方法,并對良惡性病灶的造影增強(qiáng)模式各個(gè)指標(biāo)全面分析比較,結(jié)合病灶造影圖像信息能提高超聲BI-RADS分類對乳腺腫物惡性風(fēng)險(xiǎn)分層評估的準(zhǔn)確性。4、超聲造影的增強(qiáng)特征和TIC參數(shù)大小與C-erb B-2癌基因和nm23抑癌基因間的表達(dá)水平密切相關(guān),可為今后開展乳腺癌的臨床診療、預(yù)后評估等領(lǐng)域提供了有價(jià)值的影像學(xué)資料。5、經(jīng)皮超聲造影對早期乳腺癌的前哨淋巴結(jié)的檢測有一定臨床價(jià)值,顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng),或環(huán)狀增強(qiáng)伴中央增強(qiáng)缺損。
【關(guān)鍵詞】：常規(guī)超聲 BI-RADS分類 超聲造影 經(jīng)皮超聲造影 造影劑 時(shí)間-強(qiáng)度曲線 造影增強(qiáng)模式、乳腺實(shí)體瘤 生物學(xué)標(biāo)記 C-erbB-2 nm23 前哨淋巴結(jié)
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R445.1;R737.9
【目錄】：

• 縮略語表5-6
• 英文摘要6-14
• 中文摘要14-20
• 第一章 前言20-24
• 第二章 超聲造影增強(qiáng)模式與時(shí)間強(qiáng)度曲線鑒別診斷乳腺實(shí)體瘤良惡性的對比研究24-35
• 2.1 資料來源與研究方法24-26
• 2.2 結(jié)果26-33
• 2.3 討論33-34
• 2.4 結(jié)論34-35
• 第三章 實(shí)時(shí)超聲造影對乳腺BI-RADS分類的影響35-47
• 3.1 資料來源與研究方法35-37
• 3.2 結(jié)果37-44
• 3.3 討論44-47
• 第四章 乳腺癌超聲造影表現(xiàn)與癌組織中C-erbB-2 及nm23表達(dá)之間關(guān)系探討47-56
• 4.1 資料來源與研究方法47-48
• 4.2 結(jié)果48-53
• 4.3 討論53-56
• 第五章 經(jīng)皮超聲造影對早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)定位及定性診斷的臨床研究56-64
• 5.1 資料與方法56-57
• 5.2 結(jié)果57-61
• 5.3 討論61-64
• 全文小結(jié)64-66
• 參考文獻(xiàn)66-72
• 文獻(xiàn)綜述一 早期乳腺癌的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀及進(jìn)展72-88
• 參考文獻(xiàn)82-88
• 文獻(xiàn)綜述二 超聲造影在乳腺良惡性病變中的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展88-97
• 參考文獻(xiàn)94-97
• 攻讀學(xué)位期間的研究成果97-98
• 致謝98-99

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前10條

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本文編號：626100