【摘要】： 、國內(nèi)STEMI中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀及療效評價目的:基于國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院主持的一項多中心、真實世界研究(國家十二五科技支撐計劃、中國AMI注冊登記研究,China Acute Myocardial Infarction Registry,CAMI),我院作為全國分中心之一,共享總中心數(shù)據(jù)庫,統(tǒng)計分析2013-2015年國內(nèi)STEMI患者中醫(yī)藥使用情況,重點觀察發(fā)病12h以內(nèi)入院并行急診PCI患者,評價中醫(yī)藥干預(yù)是否減少終點事件,改善預(yù)后,為中醫(yī)藥治療STEMI的獲益提供大樣本、多中心循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。方法:收集從2013-1-1至2015-12-31,全國31個省、直轄市和自治區(qū)的100余家,包括省、市、縣等各級醫(yī)院連續(xù)入選的發(fā)病7天內(nèi)、納入CAMI研究的AMI患者,并篩選其中診斷為STEMI者。首先,根據(jù)CAMI網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)CRF表登記的兩組患者人口學(xué)、發(fā)病特點、就診信息、急診再灌注方式、藥物治療、既往病史、出院時情況等一般資料,對2013-2015年國內(nèi)STEMI患者進行流行病學(xué)調(diào)查,了解中醫(yī)藥使用概況;隨后,對發(fā)病12h內(nèi)至西醫(yī)院就診并行急診PCI的STEMI患者,住院期間在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用靜脈中藥或口服中藥者,歸為中西醫(yī)結(jié)合治療組(以下簡稱"觀察組"),住院期間未使用任何中藥制劑的歸為西醫(yī)治療組(以下簡稱"對照組"),重點比較兩組對各類終點事件發(fā)生及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的影響,包括:1.主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生:主要終點為與 STEMI 相關(guān)的死亡;次要終點為再發(fā)心肌梗死、嚴重心律失常、新發(fā)或加重心衰、心源性休克、機械并發(fā)癥、心臟驟停、腦血管事件、其他出血事件等;2.住院天數(shù)和住院費用。采用Logistic回歸方法進行影響院內(nèi)MACE的單因素和多因素分析。結(jié)果:1.本研究從全國省、市、縣級共106家醫(yī)療單位2013-2015年收治的20004例STEMI患者中篩選出符合條件的18297例作為調(diào)查對象。研究揭示主要問題:國內(nèi)西醫(yī)院STEMI患者住院期間使用中醫(yī)藥的占比55.64%,但省級醫(yī)院使用率最低(34.9%),縣市級均達到了 64.2%,醫(yī)療條件及水平相對更好的省級醫(yī)院,對中醫(yī)藥的認可與使用反而不及縣市級醫(yī)院;使用的中醫(yī)藥治療以中藥注射劑為主(有52%患者使用),而口服中藥的患者僅為15.6%。2.在上述18297例STEMI患者中篩選出5562例發(fā)病12h內(nèi)至各級西醫(yī)院就診并行急診PCI的患者,觀察組2531例,對照組3031例,Logistic回歸排除混雜因素影響后證實,中醫(yī)藥干預(yù)對STEMI患者院內(nèi)死亡[0R=0.640(0.452,0.906),P=0.0119*]和院內(nèi)心源性休克發(fā)生[OR=0.741(0.550,0.998),P=0.0484*]等方面是獨立保護因素;中醫(yī)藥干預(yù)對院內(nèi)再發(fā)心肌梗死[OR=0.809(0.339,1.932)]、心肌梗死后機械并發(fā)癥[OR=0.364(0.098,1.357)]、心臟驟停[0R=0.893(0.550,1.451)],并發(fā)腦血管事件/腦卒中[0R=0.840(0.394,1.790)]、其他出血事件[0R=0.953(0.584,1.555)]均顯示出有保護作用,但未見統(tǒng)計學(xué)差異;但是,觀察組加用中醫(yī)藥干預(yù)在新發(fā)或加重心力衰竭[0R=1.179(0.965,1.441),P=0.1074]和嚴重心律失常[OR=1.444(1.171,1.781),P=0.0006*]兩方面顯示為不利因素,其原因值得深入探討。3.衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度分析,對于同樣行急診PCI的兩組患者,觀察組住院時間更長,但觀察組住院費用卻顯著低于對照組。結(jié)論:1.研究所揭示的目前國內(nèi)西醫(yī)院STEMI患者中醫(yī)藥使用現(xiàn)狀仍不樂觀,以省級醫(yī)院使用率低(34.9%),口服中藥使用率低(15.6%)為主要特點。2.對于在發(fā)病12h內(nèi)行急診PCI的STEMI患者,加用中醫(yī)藥干預(yù)能降低院內(nèi)死亡率和院內(nèi)心源性休克發(fā)生率。二、清熱活血法干預(yù)STEMI的前瞻性、多中心隊列及隨訪研究目的:以CAMI研究平臺為基礎(chǔ),通過前瞻性、多中心隊列研究,探討清熱活血法干預(yù)STEMI隨訪1年對終點MACE的影響。方法:自2013-1-1至2015-12-31,入選在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的、發(fā)病7天內(nèi)的STEMI患者,在遵循西醫(yī)指南規(guī)范化治療基礎(chǔ)上,按我院《胸痹真心痛臨床路徑》辨為熱毒血瘀證并給予清熱活血解毒為主的中醫(yī)藥干預(yù)治療,療程1周,歸為觀察組;以同期入住廣東、廣西、湖南、江西、福建等南方五省共6家省市級三級甲等西醫(yī)院(廣東省人民醫(yī)院、廣東省江門市中心醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、湖南省湘潭市中心醫(yī)院、江西省南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廈門市心臟中心)的STEMI患者,僅按西醫(yī)指南規(guī)范化治療,不使用中藥制劑干預(yù),療程1周,歸為對照組,通過CAMI網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)登記患者人口學(xué)、發(fā)病特點、就診信息、急診再灌注方式、冠脈病變情況、藥物治療、檢查、既往病史、出院時情況等一般信息,后按距離發(fā)病30天、6個月、1年時間點進行隨訪,根據(jù)隨訪信息進一步按暴露定義行隊列分組:1.觀察組中清熱活血法為主的中藥干預(yù)時間≥30天的為強暴露組;2.觀察組中清熱活血法為主的中藥干預(yù)時間＜30天的為弱暴露組;3.對照組無中醫(yī)藥干預(yù),歸為非暴露組。對比各組對MACE發(fā)生的影響,繪制生存曲線,進行單因素及多因素回歸分析,建立Cox回歸模型。結(jié)果:1.本研究我院納入觀察組的病例186例,另外6家西醫(yī)院納入176例歸為對照組。我院行急診PCI治療率高于對照組(81.2%vs 58.5%,P0.05),這可能與對照組中有較多由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者,就診時已錯過急診PCI時間窗有關(guān)。但我院DTB時間較長,中位數(shù)時長110min,DTB能在國際指南標準的90min內(nèi)完成的僅31.8%,這與對照組相比存在顯著差距。觀察組較對照組院內(nèi)死亡率減低(1.1%vs 1.7%),12個月后隨訪死亡率亦低于對照組(2.7%vs 5.7%)。2.Cox回歸分析顯示,應(yīng)用清熱活血法為主的中藥治療是STEMI患者遠期死亡的獨立保護因素[HR=0.271(0.074,0.997),P=0.0495],但觀察組隨訪12個月再發(fā)心肌梗死[HR=4.391(1.149,16.784),P=0.0306]、心衰[HR=1.664(1.066,2.597),P=0.0249]的風險均高于對照組。由生存曲線及Log-Rank檢驗可以看出,觀察組12個月發(fā)生死亡和再發(fā)心肌梗死的概率與對照組近似,其中死亡率有低于對照組的趨勢,但未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異,而心衰發(fā)生率高于對照組。3.進一步行隊列分組:強暴露組153例,弱暴露組33例,非暴露組176例,發(fā)現(xiàn)強暴露組患者12個月內(nèi)死亡率顯著低于的非暴露組(P＜0.05),且強暴露組較弱暴露組,在死亡、再發(fā)心肌梗死、心衰等終點MACE發(fā)生率上均顯著減少(P0.05)。然而強暴露組的心衰發(fā)生率較非暴露組偏高(P＜0.05),弱暴露組較非暴露組死亡率相比無優(yōu)勢,但弱暴露組再發(fā)心肌梗死、心衰發(fā)生率均較高(P＜0.05)。原因包括:(1)非暴露組出現(xiàn)MACE相對較重,死亡多,再發(fā)心肌梗死或心衰相對較少;(2)非暴露組所挑選醫(yī)院綜合救治水平可能更高,一些反映我院救治條件稍差的因素因難以登記或缺失項過多而未能納入回歸分析,另外,研究者對死亡的評判登記較為直接和客觀,但對其他變量定義的評判標準或執(zhí)行理解力可能輕重不一,如對于出現(xiàn)心衰的判別等,這均有可能對結(jié)局造成一定的偏倚。結(jié)論:我院對STEMI的總體救治條件較省內(nèi)外三級甲等西醫(yī)院仍有一定差距,盡管在基礎(chǔ)條件不利的情況下,我院給予強化清熱活血法治療的患者遠期死亡率顯著低于對照組的南方五省6家三級甲等西醫(yī)院,加用清熱活血法為主的中藥治療是STEMI患者遠期死亡的獨立保護因素,能夠糾正我們本身救治條件上的不足,使患者的預(yù)后得到最大獲益。
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【學(xué)位授予單位】：廣州中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R259

【參考文獻】

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本文編號：2272878