本文選題：阻抗法 + 嚴(yán)重多發(fā)傷�。� 參考：《安徽醫(yī)科大學(xué)》2017年博士論文

【摘要】：本研究的必要性:隨著社會及交通業(yè)、建筑業(yè)的迅速發(fā)展及公共災(zāi)難性事件的頻發(fā),嚴(yán)重多發(fā)傷病例有增無減,而嚴(yán)重多發(fā)傷是發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)的主要原因之一,ARDS又可導(dǎo)致多器官功能障礙(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS),是重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive care unit,ICU)創(chuàng)傷患者高死亡率的主要原因,創(chuàng)傷早期的液體復(fù)蘇及病情進(jìn)展發(fā)生的ARDS常伴胸腔液體含量(Thoracic fluid content,TFC)的增加,從而進(jìn)一步加重肺損傷,盡管針對肺水已開展了大量的研究,但是創(chuàng)傷導(dǎo)致的肺損傷過程中胸腔液體含量的阻抗法監(jiān)測及臨床價值目前國內(nèi)外尚無報道。背景:急性呼吸窘迫綜合征時胸腔液體含量增加,肺部影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺滲出性病變,肺順應(yīng)性降低,ARDS是ICU患者高死亡率的主要原因,ARDS系臨床嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的常見并發(fā)癥,同時也是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者死亡率增高的重要原因[1]。盡管藥物研究取得一定的進(jìn)展,但療效甚微,尚有很多未知亟需進(jìn)行深入探討,監(jiān)測并定量胸腔液體含量對ARDS嚴(yán)重性評價和療效判斷有一定的意義,最近報道[2]肺水含量的多少與ARDS的嚴(yán)重程度,患者需要的機(jī)械通氣的時間,入住ICU的時間及死亡率明確相關(guān),故降低整個胸腔液體含量能夠減少病人機(jī)城通氣的時間和住ICU的時間及可能的并發(fā)癥發(fā)生,胸腔液體含量增多既促進(jìn)ARDS的發(fā)生發(fā)展,又是ARDS的基本病理生理特征之一,同時胸腔液體含量的測定對了解循環(huán)系統(tǒng)包括前負(fù)荷水平,特別是整個肺循環(huán)的病理生理變化以及雙肺的氣體彌散功能十分重要,臨床監(jiān)測胸腔液體含量可以指導(dǎo)復(fù)蘇,動態(tài)觀察肺功能的進(jìn)展,評價全身毛細(xì)血管的通透性,以及了解機(jī)械通氣對胸腔液體含量的影響等,因此監(jiān)測胸腔液體含量并減少過多胸腔液體含量的生成對控制ARDS的發(fā)生和發(fā)展起到了非常重要的作用,目前檢測肺水的方法較多,尤其是近年來應(yīng)用于臨床的脈搏指示連續(xù)心排量(Pulse-indicated continuous cardiac output,Pi CCO)監(jiān)測技術(shù),因其可實時動態(tài)監(jiān)測多種血流動力學(xué)參數(shù),在臨床上逐漸應(yīng)用[3],但Pi CCO的缺點是價格比較昂貴,操作具有一定風(fēng)險,監(jiān)測時間相對不能太長,一般不超過7天,且有導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的并發(fā)癥,故無創(chuàng)的監(jiān)測方法一直是臨床醫(yī)生的追求,阻抗法由于其操作簡便、經(jīng)皮膚或粘膜等途徑能夠間接取得多種血流動力學(xué)及胸腔液體含量等參數(shù),為早期發(fā)現(xiàn)組織灌注不良及有效循環(huán)血容量不足,盡早指導(dǎo)休克患者的液體復(fù)蘇,同時為充分復(fù)蘇后液體的限制等治療提供了一個理想的方法[4],鑒于應(yīng)用阻抗法監(jiān)測嚴(yán)重多發(fā)傷致ARDS引起的胸腔液體含量的方法尚無報道,亟需開展及進(jìn)行深入研究以給此類患者臨床的治療帶來一定的指導(dǎo),以尋找有效的液量平衡已成為臨床醫(yī)生非常重視的核心治療的臨床導(dǎo)向。第一部分阻抗法監(jiān)測嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者胸腔液體含量目的:探討阻抗法監(jiān)測嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者胸腔液體含量的可行性,同時了解嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者胸腔液體含量的變化,以更好的動態(tài)指導(dǎo)其液體治療,減少其他有創(chuàng)的方法的應(yīng)用和搬運患者檢查所帶來的風(fēng)險。方法:選取2014年4月至2015年10月銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科入住的嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS的40例患者,患者隨機(jī)分為二組,僅留置鎖骨下或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管,用于中心靜脈壓連續(xù)監(jiān)測,設(shè)為中心靜脈壓(Central venous pressure,CVP)組,其中n=20例;另外一組入院后立即行無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,設(shè)為心阻抗血流圖(Impedance cardiography,ICG)組,其中n=20例。采取常規(guī)的維持生命體征的綜合治療、機(jī)械通氣、床邊胸部X線、CT、床邊無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測及血氣分析、血乳酸等實驗室檢查,比較TFC、氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)、序貫器官衰竭評分(Sequential organ failure assessment,SOFA)、乳酸(Lactic acid,Lac)在入院第一天及治療后第三天的變化。結(jié)果:1.在此嚴(yán)重多發(fā)傷的患者中以交通事故傷為主,占68%,患者的年齡以20-60歲為主,胸部損傷最多。2.隨著病情的進(jìn)展,40例患者中床旁胸部X線檢查均存在不同程度的滲出性病變,胸部CT均發(fā)現(xiàn)存在不同程度的肺實變和肺不張伴積液。3.分析ICG組和CVP組在治療的第一天,第三天TFC、氧合指數(shù)、SOFA、乳酸的變化,用t檢驗比較兩組的相關(guān)數(shù)據(jù),治療后第三天ICG組較CVP組患者比較:TFC(t=5.033 p=0.007)、氧合指數(shù)(t=2.36 p=0.029)、SOFA(t=-4.397p=0.001)、乳酸(t=-3.899 p=0.001),ICG組均明顯改善P0.05。結(jié)論:阻抗法用于監(jiān)測嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者胸腔液體含量,無創(chuàng)動態(tài),可為此類患者在治療上提供量化的指導(dǎo)。第二部分阻抗法監(jiān)測嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者胸腔液體含量和肺部超聲監(jiān)測的相關(guān)性目的:通過比較嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者進(jìn)行阻抗法所監(jiān)測的胸腔液體含量與肺部超聲所監(jiān)測的肺水,研究兩種監(jiān)測技術(shù)的相關(guān)性及其在臨床的應(yīng)用價值。方法:選取2014年4月至2016年10月銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科入住的嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS的50例患者,每例患者在持續(xù)行阻抗法無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的同時行肺部超聲監(jiān)測,比較B線評分、胸腔液體含量在治療前后的變化,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩種檢測方法獲得的B線評分和胸腔液體含量用Pearson行相關(guān)性分析,P0.05為差異在統(tǒng)計學(xué)上有意義。結(jié)果:1.治療前后ARDS患者胸腔液體含量(t=-5.254 p=0.001)、B線評分(t=-9.441p=0.001)較初始顯著改善(P0.05)。2.胸腔液體含量和超聲B線的相關(guān)性:將所測得的胸腔液體含量與肺超聲的B線評分行雙變量Pearson相關(guān)分析表明,胸腔液體含量與B線評分在p=0.01水平呈正相關(guān)(r=0.896),故阻抗法的胸腔液體含量與肺部超聲測得B線評分有良好的相關(guān)性。結(jié)論:1.無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)的容量指標(biāo)胸腔液體含量和肺部超聲的B線評分均能有效指導(dǎo)液體管理。2.阻抗法監(jiān)測的胸腔液體含量與肺部超聲測得B線評分有良好的相關(guān)性。第三部分阻抗法監(jiān)測血流動力學(xué)的系統(tǒng)回顧和薈萃分析目的:系統(tǒng)評價阻抗法對血流動力學(xué)監(jiān)測的作用,為臨床提供循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)。方法:檢索Cochrane Library、美國國立圖書館Pub Med、Springer、Science Direct、Wiley-Blackwell、中國知網(wǎng)CNKI、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、維普等中外數(shù)據(jù)庫,收集1990年至2016年關(guān)于所有阻抗法對血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床隨機(jī)對照研究(RCT),使用Cochrane系統(tǒng)評價方法對納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評估,用Revman 5.1軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析,評價阻抗法對血流動力學(xué)監(jiān)測的作用,并繪制漏斗圖檢測發(fā)表偏倚。結(jié)果:共檢索到14篇英文文獻(xiàn)和34篇中文文獻(xiàn),對上述文獻(xiàn)進(jìn)行篩選并除去重復(fù)文獻(xiàn),最后納入5篇RCT,包括570例阻抗法監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)包括胸腔液體含量的患者。Meta分析結(jié)果表明:各研究間存在異質(zhì)性差異,(I250%,P0.05),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,Meta分析發(fā)現(xiàn),使用阻抗法監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)可以很好的進(jìn)行臨床評估(SMD=6.18,95%CI 1.05-11.32,P0.05)。結(jié)論:阻抗法監(jiān)測血流動力學(xué),可以起到很好的臨床評估。本研究的創(chuàng)造性成果:在嚴(yán)重多發(fā)傷引起的ARDS患者中,胸腔液體含量均有不同程度的增多,在其監(jiān)測方法的研究中,我們發(fā)現(xiàn)阻抗法可以很好的動態(tài)監(jiān)測胸腔液體含量水平,給臨床治療帶來量化的指導(dǎo),和床邊B超的B線評分有很好的相關(guān)性,具有無創(chuàng)、動態(tài)的優(yōu)點,本研究可能為嚴(yán)重多發(fā)傷引起的ARDS患者在今后的胸腔液體含量監(jiān)測策略上及治療的動態(tài)評估上提供了多樣可行性的選擇。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：安徽醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R641;R563.8

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本文編號：1768569