本文選題：冠脈優(yōu)勢型　切入點：SYNTAX積分　出處：《北京協(xié)和醫(yī)學院》2017年博士論文

【摘要】：研究背景冠狀動脈優(yōu)勢型(coronary dominance,CD)不同是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者最常見的解剖學變異。有研究認為左優(yōu)勢型(left dominant,LD)的患者預后較差。而同樣基于解剖學因素的SYNTAX積分是一個根據(jù)冠心病患者血管狹窄部位和嚴重程度建立的積分系統(tǒng),用以客觀的評估冠心病患者冠脈病變嚴重程度和危險程度,不僅為冠心病血運重建策略(介入治療還是外科搭橋手術(shù))的選擇提供重要依據(jù),而且也能極好的預測短期預后和長期預后。目前,尚無研究評估左優(yōu)勢型的預測價值是否獨立于SYNTAX積分而存在。研究目的本研究的目的:擬通過評估冠狀動脈左優(yōu)勢型,以期明確是否影響急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者介入術(shù)后的長期預后,以及這種影響是否獨立于SYNTAX積分。方法本研究為前瞻性單中心觀察性研究,連續(xù)納入自2013年1月至12月于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院確診為急性冠狀動脈綜合征,并行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者 6255 例。根據(jù)冠脈優(yōu)勢型不同以及SYNTAX積分的計算方法不同,患者被分為左優(yōu)勢型組(390名患者)和右優(yōu)勢+均衡型組(5865名患者)。所有入選患者均正規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林+氯批格雷,dual antiplatelet therapy,DAPT)12個月,并進行為期二年的臨床隨訪。主要療效終點是主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE),包括全因性死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction,MI)、非計劃性靶病變血運重建(target lesion revascularization,TLR)、支架內(nèi)血栓(stent thrombosis,ST)和出血。出血事件判斷依據(jù)為出血學術(shù)研究聯(lián)合會(bleeding academic research consortium,BARC)發(fā)布的心血管臨床試驗標準化出血定義。其他的事件根據(jù)學術(shù)研究共識(Academic Research Consortium,ARC)標準定義。連續(xù)變量根據(jù)是否符合正態(tài)分布,使用平均數(shù)(標準差)或者中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,使用t檢驗或者U檢驗進行比較。分組變量通過百分比統(tǒng)計,并且根據(jù)情況使用卡方檢驗或者Fisher精確檢驗。多因素Cox回歸分析使用前向分步方法。只有單因素Cox回歸分析后P0.1的因素才納入多因素Cox回歸分析,同時計算風險比(hazard ratios,HRs)和 95%的可信區(qū)間(confidence intervals,CIs)。死亡率相關(guān)的累積生存曲線使用Kaplan-Meier方法計算。雙側(cè)P值0.05被認為有統(tǒng)計學差異。統(tǒng)計分析使用SAS軟件。結(jié)果本研究共入選急性冠脈綜合征并行PCI治療患者6255例,根據(jù)冠脈優(yōu)勢型不同以及SYNTAX積分的計算方法不同,患者被分為左優(yōu)勢型組(390例患者)和右優(yōu)勢+均衡型組(5865例患者)。左優(yōu)勢型患者的基線SYNTAX積分較高,既往PCI及合并高脂血癥較少。兩組之間其他基線臨床特征基本相同,ACS類型和血管病變程度基本相似。支架置入數(shù)量和PCI術(shù)的成功率也無顯著性差異。但是左優(yōu)勢型患者主動脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aortic balloon pump,IABP)置入率較高,同時血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用率較低。腎小球濾過率和殘余SYNTAX積分兩組之間沒有明顯差異。2年隨訪發(fā)現(xiàn)左優(yōu)勢型組死亡率明顯增加,有統(tǒng)計學差異。在多因素Cox回歸分析后發(fā)現(xiàn),死亡的獨立風險因素包括左冠脈優(yōu)勢,IABP置入,年齡,基線SYNTAX積分和左室射血分數(shù)。結(jié)論左優(yōu)勢型是急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后遠期死亡率的獨立風險預測因子。即使平衡了多個重要的變量,左優(yōu)勢型的風險依然存在。而且獨立于SYNTAX積分。年齡、IABP置入、左室射血分數(shù)和臨床SYNTAX積分也是遠期死亡率的獨立預測因子。研究背景冠心病患者擬行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)時,臨床介入治療風險及遠期預后評估極為重要。SYNTAX積分是一個基于冠脈解剖因素建立的積分系統(tǒng),用以評估冠心病患者冠脈病變嚴重程度和危險程度。起初主要針對多支病變的患者行PCI或者冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的策略選擇和風險評估,已被國內(nèi)外指南廣泛推薦用于臨床。自SYNTAX試驗比較了復雜冠心病的患者(三支病變或者無保護的左主干病變)進行PCI術(shù)和CABG治療的有效性和安全性之后,多項研究進一步明確了 SYNTAX積分的臨床價值,其不僅可以識別高風險患者,而且可以協(xié)助醫(yī)生進行治療策略的選擇。同時系列研究和數(shù)據(jù)分析表明,SYNTAX積分是預測患者PCI術(shù)后遠期不良事件的良好積分工具。然而,Syntax積分是一個單純的解剖學積分,很多對遠期預后有重要影響的臨床因素并未納入積分系統(tǒng),因此,專家學者們對SYNTAX積分預測價值的準確性和特異性提出質(zhì)疑。近幾年,一系列的基于解剖學因素和臨床因素相結(jié)合的SYNTAX積分修正模型得到深入研究。其中,臨床SYNTAX積分(clinical SYNTAX score,CSS)將重要的臨床因素如年齡,腎功能和左室射血分數(shù)(age,creatinine and left ventricular ejection fraction,ACEF)和SYNTAX積分相結(jié)合,可以明顯改進SYNTAX積分的風險評估效果。目前有關(guān)臨床SYNTAX積分預測PCI術(shù)后遠期主要不良心血管事件的相關(guān)研究極少。研究目的本研究的目的:擬評估臨床SYNTAX積分對急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后2年遠期預后的預測價值。方法本研究是一個前瞻性的,單中心的,觀察性研究分析。連續(xù)入選2013年1月到2013年12月中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院診斷為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS),并行PCI置入支架的患者6099例。根據(jù)臨床SYNTAX積分的數(shù)值,共分為低 CSS 組(CSS ≤ 6.5;2012 例患者),中 CSS 組(6.5CSS13.8;2056例患者)和高CSS組(CSS≥13.8;2031例患者)。所有入選患者均正規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷,dual antiplatelet therapy,DAPT)12個月,并進行為期二年的臨床隨訪。主要療效終點是主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE),包括心原性死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction,MI)、非計劃性靶病變血運重建(target lesion revascularization,TLR)、支架內(nèi)血栓(stent thrombosis,ST)和出血。出血事件判斷依據(jù)為出血學術(shù)研究聯(lián)合會(bleeding academic research consortium,BARC)發(fā)布的心血管臨床試驗標準化出血定義。其他的事件根據(jù)學術(shù)研究共識(Academic Research Consortium,ARC)標準定義。連續(xù)變量根據(jù)是否符合正態(tài)分布,使用平均數(shù)(標準差)或者中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,使用ANOVA檢驗進行比較組間。分組變量通過百分比統(tǒng)計,并且根據(jù)情況使用卡方檢驗或者Fisher精確檢驗。多因素Cox回歸分析使用前向分步方法,同時計算風險比(hazard ratios,HRs)和95%的可信區(qū)間(confidence intervals,CIs)。死亡率相關(guān)的累積生存曲線使用Kaplan-Meier方法計算。受試者工作曲線(Receiver operator curves,ROC)用來比較臨床SYNTAX積分,基線SYNTAX積分,殘余SYNTAX積分,臨床殘余SYNTAX積分對心原性死亡和MACE事件的預測價值。雙側(cè)P值0.05被認為有統(tǒng)計學差異。統(tǒng)計分析使用SAS軟件。結(jié)果本研究共入選ACS并行PCI治療患者6099例,根據(jù)臨床SYNTAX積分的數(shù)值,共分為低 CSS 組(CSS ≤ 6.5;2012 例患者),中 CSS 組(6.5CSS13.8;2056例患者)和高CSS組(CSS≥13.8;2031例患者)。(1)與低CSS組相比,高CSS組基線資料顯示女性較多,年齡更大,而且伴隨疾病更多;(2)冠脈造影和介入結(jié)果顯示,高CSS組冠脈病變和介入治療更為復雜,有更高的IABP置入率和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的應(yīng)用。(3)低CSS組除β受體阻滯劑使用率較低之外,其他藥物治療三組間無明顯差異。2年隨訪結(jié)果顯示,有6066例患者完成了隨訪(99.5%)。高CSS組的死亡率和各類主要不良心血管事件發(fā)生率均明顯高于低CSS組,但出血在三組間無明顯差異。多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn),死亡的獨立預測因素包括CSS,IABP支持,糖尿病和PCI術(shù)成功。對2年隨訪進行ROC曲線分析,結(jié)果顯示與基線SYNTAX積分相比,CSS對遠期死亡的預測效果有明顯提高(AUC 0.738 vs 0.615,p0.001),但對MACE事件的預測效果卻無明顯差異(AUC 0.597 vs.0.592,P=0.285)。結(jié)論與基線SYNTAX積分相比,在ACS并行PCI術(shù)的患者,臨床SYNTAX積分是更為有效的風險評估工具,并可以更為準確的預測2年死亡風險。研究背景支架內(nèi)血栓是經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)術(shù)后的嚴重并發(fā)癥,往往導致猝死、ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)等,致死率高達 46%。雖然藥物洗脫支架(Drug-Eluting Sent,DES)明顯降低支架內(nèi)再狹窄的風險,但是支架內(nèi)血栓仍是PCI術(shù)后STEMI的主要原因。臨床上支架內(nèi)血栓導致STEMI的患者依然是目前的治療難點。有關(guān)第二代DES治療極晚期支架內(nèi)血栓導致的STEMI患者的安全性和有效性研究國內(nèi)鮮有報道。研究目的本研究擬比較極晚期支架內(nèi)血栓導致的STEMI患者和原發(fā)性病變導致的STEMI患者使用第二代DES進行直接PCI的有效性、安全性和遠期預后。方法本研究為單中心、回顧性、觀察性研究,連續(xù)入選2007年1月到2013年12月,中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院診斷為STEMI并行直接PCI置入第二代DES的患者608例,根據(jù)STEMI的病因不同,患者被分為原發(fā)病變組(558例患者)和極晚期支架內(nèi)血栓組(50例患者)。所有入選患者均正規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷,dual antiplatelet therapy,DAPT)12個月,并進行為期二年的臨床隨訪。主要療效終點是一級終點,包括心原性死亡和非致死性心肌梗死(myocardial infarction,MI)。二級終點為主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE),包括心原性死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction,MI)、非計劃性靶病變血運重建(target lesion revascularization,TLR)。事件根據(jù)學術(shù)研究共識(Academic Research Consortium,ARC)標準定義。連續(xù)變量根據(jù)是否符合正態(tài)分布,使用平均數(shù)(標準差)或者中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,使用T檢驗或者U檢驗進行比較。分組變量通過百分比統(tǒng)計,并且根據(jù)情況使用卡方檢驗或者Fi sher精確檢驗。多因素Cox回歸分析使用前向分步方法,同時計算風險比(hazard ratios,HRs)和950%的可信區(qū)間(confidence intervals,CIs)。死亡率相關(guān)的累積生存曲線使用Kaplan-Meier方法計算。雙側(cè)P值0.05被認為有統(tǒng)計學差異。統(tǒng)計分析使用SAS軟件。結(jié)果本研究連續(xù)入組1534例STEMI患者,根據(jù)入選標準和排除標準,共入選608例患者。根據(jù)STEMI的病因不同,分為極晚期支架內(nèi)血栓組(50例)和原發(fā)病變組(558例)。兩組之間基線臨床特征基本相同,極晚期支架內(nèi)血栓組有較高的PCI史和心梗病史。兩組間造影特征和介入特征無明顯差異,但原發(fā)病變組置入支架更長。IABP置入率和血栓抽吸裝置的使用率也無明顯差異。院內(nèi)隨訪結(jié)果顯示,除極晚期支架內(nèi)血栓組有較高的血運重建風險趨勢(P=0.056)外,兩組間其他一級終點和二級終點事件發(fā)生率均無明顯差異。2年隨訪結(jié)果顯示,兩組間一級終點和二級終點的事件發(fā)生率均無明顯差異,但極晚期支架內(nèi)血栓組的血運重建率較高。多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn),女性,IABP置入和術(shù)后TIMI血流3級是遠期預后的獨立預測因子。結(jié)論(1)在支架內(nèi)血栓導致的STEMI患者,使用第二代DES進行直接PCI是一個合理的選擇;(2)與原發(fā)病變導致的STEMI患者相比,兩組之間一級終點事件和二級終點事件2年隨訪無明顯差異;(3)女性,IABP置入和術(shù)后TIMI血流3級是遠期預后的獨立預測因子。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R541.4

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本文編號：1726834